《海南省申请教师资格人员体检表》.doc

资源描述

《海南省申请教师资格人员体检表》 (可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）海南省申请教师资格人员体检表（2021年修订）姓名年龄性别民族一寸照片籍贯工作单位联系既往病史本人如实填写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他受检者确认签字：眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者：眼病内科血压检查者：发育情况心脏及血管检查者：呼吸系统神经系统腹部器官肝：脾：肾：其他外科身高厘米体重千克检查者：皮肤面部颈部检查者：脊柱四肢关节其他耳喉鼻科听力左耳米，右耳米嗅觉检查者：耳鼻咽喉检查者：口腔科唇腭是否口吃检查者：牙齿（齿缺失——————+——————）其他胸部透视检查者：肝功能检验转氨酶：检查者：体检结论主检医师签名：体检医院意见体检医院盖章：年月日注：1.“既往病史”一拦，申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格认定条件，即使已认定，经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因；3.化验单贴在本表背面。河南省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片单位联系既往病史（本人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右辨色力签名左左听力左耳米右耳米签名鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重公斤签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他心电图签名胸部透视签名内科发育情况签名血压 mmHg 心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其他化验检查（附化验单）肝功能乙肝表面抗原其他签名体检结论主检医师签字：体检医院意见体检医院公章年月日备注说明：1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照； 2、体检表中个人基本资料如实填写齐全； 2、体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 3、本表须B5规格纸张正反双面下载。幼儿园教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别照片民族籍贯婚否现住所联系既往病史（本人如实填写） 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他（请注明）受检者确认签字：五官科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他外科身高厘米体重千克医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他胸部透视（胸片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）医师签名妇科检查滴虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）化验检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见（体检医院盖章）年月日备注附件重庆市教师资格申请人员体检表区（县）/学校：申请资格种类姓名性别年龄民族贴相片处籍贯婚否身份证号码通讯地址联系既往病史（项目见说明）本人签名： (以上空白处由申请人如实填写) 五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见: 签名: 左左左辨色力其他眼病听力左耳　　　米　右耳　　米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高厘米体重　千克医师意见: 签名: 淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见: 签名: 营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他妇科检查医师意见：签名：申请幼儿教师资格加测淋球菌医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科滴虫念球菌胸部X线检查医师签名: 心电图医师签名: 化验检查（另附化验单）血常规、血生化、免疫检查化验员签字：尿常规化验员签字：体检结论主检医生签名: 年月日体检医院意见体检医院盖章年月日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

展开阅读全文