药剂科医疗质量与安全评价考核表.doc

药剂科医疗质量与安全评价考核表
(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）
药剂科医疗质量与安全管理评价考核表
总分： 检查人员： 检查日期：
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量组
织与管理
15
科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。

药事管理
5
药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议记录，记录规范、完整；临床药师参与查房、监测用药及药物不良反应。
检查工作记录，无记录扣5分，记录不齐全扣1分/项。

医
疗
规
章
制
度
核对制度
5
严格遵守药品调剂过程的“四查十对”，并交待姓名、药品、用法、注意事项，处方出门差错率<1/10000，中药饮片处方称量误差<5%。
现场检查或抽查处方，无药师双签字扣1分/张处方，1项未交待扣1分，发错药未造成后果一次扣5分，造成后果按有关规定处罚，超标1次扣1分。

值班制度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录和交接班记录本。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分，无记录扣3分。

医疗安全制度
10
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理，杜绝医疗事故的发生。

查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。

医疗沟通工作
5
每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分，工作不到位扣1分/次。

急诊重点病种管理
5
按照急诊重点病种质量指标进行管理，并按时、按质完成填报，并能按期进行统计、分析和总结。
未规范开展急诊重点病种质量管理扣0.5分/例，未能按期进行统计、分析和总结扣1分/次。

处方管理
5
处方有登记、保管（存）完好，便于查询。
查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，处方丢失每份扣1分。

取药等候时间
5
西药、中成药＜10分钟，饮片＜30分钟。
现场查看，排队超过1分钟扣1分。

特殊药品管理
5
麻醉药品及一类精神药品管理实行“五专”管理，无转让、借换、流失和被盗事件发生。精神药品实行“三专”管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管理。

管理不规范扣2分，帐物不符扣10分，并追究原因。无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张。

抗菌药物管理
5
每年修订1次抗菌药物分级管理目录，指导临床合理使用抗菌药物。
查原始资料，无记录不得分。

药品购进
5
科学计划，保证临床供应；严把质量，认真验收，做好登记。
不能保证供应严重影响临床工作，扣5分。无验收登记扣5分，登记不全扣2分。

药品管理
10
每月进行一次药品质量检查，无发霉、变质药品，无过期失效药品，无假、伪劣药品及医疗用品，药品陈列整齐有序，分类摆放，标志醒目；库房通风排气，做好干湿温度记录，无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品；
无自查记录扣2分，发现1种不合格药品扣10分，1项不合要求扣1分。

设备管理
5
各科室设备运行完好，保养维修及时。
根据科室反映，查保养维修记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分。

培 训
5
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。

继续医学教育
5
参学率80％
每降低1个百分点扣0.5分

注：1、根据考核评分标准，每月对药剂科进行一次检查，其评分结果纳入质量考核，与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
门诊部医疗质量与安全管理评价考核表
总分：检查人员： 检查日期：
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量管理
15
有质量管理措施，每月有一次门诊部各室工作检查记录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
查质控记录:无组织扣3分，未开展工作扣3分,无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。

医疗文书
10
门诊病历书写规范、合格率≥90％、书写率100％，门诊处方合格率≥95％。留观病历有观察记录。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书,并要求患者在门诊工作日志上签字。
随机抽查门诊病历、门诊处方各10份,查门诊工作日志。病历合格率低于90%扣3分,发现一例未书写病历扣10分;处方合格率低于95％扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分.知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分.

合理用药
合理检查
10
遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药;遵守诊疗规范,按规定开展检查。

抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。

填检查申请单
5
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30份,1张不合格扣1分。

首诊负责制
10
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底(帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等)。
收集患者及临床各部门的投诉意见,发生一起扣5分。

急诊重点病种管理
5
按照急诊重点病种质量指标进行管理，并按时、按质完成填报，并能按期进行统计、分析和总结。
未规范开展急诊重点病种质量管理扣0。5分/例,未能按期进行统计、分析和总结扣1分/次。

医疗安全
10
每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议，及时上报医务科。
查差错登记本，未及时登记一次扣3分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故不得分。

岗位责任制
10
做好门诊日志的登记工作，不拖延、推诿病人，不允许有空岗。
查登记本,无记录扣5分、记录不完整扣3分,拖延检查或推诿病人扣5分，空岗一次扣5分。

服务投诉
10
接待热情、工作负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。
收集临床及患者的投诉 、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分.

继续医学教育
5
积极参加继续医学教育，参学率≥80％
每降低1个百分点扣0.5分

培训
10
每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核,合格率100％(含补考）;制定培训计划和考核登记本.
查看原始资料,业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分.

注：1、根据考核评分标准，每月对门诊部进行一次检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据,对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分,其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算:考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
药剂科质量与安全管理检查记录表
日期：
检查对象：药库

项目
要求
结论
备注
1、查药品的采购、验收记录
①是否完整、规范；
②是否及时装订成册。

2、查库房环境
①查墙壁、屋顶、地面是否清洁；
②查门窗结构是否严密，能否起到防盗、防鼠、防火、防潮等效果；
③查是否有通风、避光、温、湿度检测及调节等设备；
④查是否有设备有定期检查记录。

3、查药品摆放
①是否整齐；
②查与屋顶、墙面（不小于30cm）、地面（不小于10cm）的间距。
③是否按剂型、用途、储存要求等分类存放；
④查货架标签字迹是否清晰，放置是否准确；
⑤查有无假劣药品和“四无”药品；
⑥查高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品一品多规或多剂型存放有无统一的“警示标示”
⑦查调剂区是否有私人物品。

4、查药品储存
①是否按月进行质量检查；
②对不合格药品是否及时处理；
③是否有效期标志；
④是否有近效期药品登记表。
⑤查过期失效药品销毁记录
⑥每月盘点帐物相符

5、查药品养护
①查是否建立药品养护记录；
②对质量有问题的药品，是否挂有明显标志。

6、查药品出入库
查药品出入库单保存情况。

7、查麻醉、一类精神药品管理
①查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；
②查专用账册（账物相符）；
③查专册登记（查随货同行单、入库验收记录、出入库单）；
④查过期失效麻醉、一类精神药品销毁情况记录。
⑤查麻醉、精神药品专用账册、记录保存时间。

检查对象：门、急诊药房

项目
要求
检查结果
备注
1、查工作人员
查着装、胸卡及服务态度和质量

2、查卫生环境
①查墙壁、地面、屋顶是否清洁；
②查门窗结构是否严密，能否起到防盗、防鼠、防火、防潮等效果；
③查是否有避光、通风、检测及调节温、湿度的设备；
④查是否有设备定期检查的记录。

3、查药品
①查架上是否有过期失效药品。
②查有无药品养护记录

3.1、查药品摆放
①是否整齐；
②有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列；
③查货架标签字迹是否清晰，放置是否准确；
④查有无假劣药品和“四无”药品；
⑤查高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品一品多规或多剂型存放有无统一的“警示标示”
⑥查调剂区是否有私人物品。

3.2、查药品拆零
①是否集中放置；
②有无保留原包装及标签；
③拆零用具是否符合卫生要求；
④药袋上注明事项是否完整（包括有效期、名称、规格、用量、用法等）
⑤查临时拆零药品有无及时归位。

4、查麻醉、一类精神药品管理
①查发药窗口是否有明显标志；
②查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；
③查专用账册（帐、物相符）；
④查专用处方是否完整、合格，是否双人审核；
⑤查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安瓿、废贴回收登记）是否完整、规范；
⑥查专用账册、记录保存是否规范；

5、查处方
①门诊处方总数复核率；
②处方双签字

5.1、查处方保存时间
①普通：1年；
②精二：2年；
③麻醉、精一：3年。

检查对象：住院药房

项目
要求
检查结果
备注
1、查工作人员
查着装、胸卡及服务态度和质量

2、查卫生环境
①查墙壁、地面、屋顶是否清洁；
②查门窗结构是否严密，能否起到防盗、防鼠、防火、防潮等效果；
③查是否有避光、通风、检测及调节温、湿度的设备；
④查是否有设备定期检查的记录。

3、查药品
①查架上是否有过期失效药品。
②查有无药品养护记录

3.1查药品摆放
①是否整齐；
②有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列；
③查标签字迹是否清晰，放置是否准确。
④查有无假劣药品和“四无”药品；
⑤查高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品一品多规或多剂型存放有无统一的“警示标示”
⑥查调剂区是否有私人物品。

3.2查药品拆零
①是否集中放置；
②有无保留原包装及标签；
③拆零用具是否符合卫生要求；
④药袋上注明事项是否完整（包括有效期、名称、规格、用量、用法等）
⑤查临时拆零药品有无及时归位。

4、查麻醉、一类精神药品管理
①查发药窗口是否有明显标志；
②查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；
③查专用账册（帐、物相符）；
④查专用处方是否完整、合格，是否双人审核；
⑤查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安瓿、废贴回收登记）是否完整、规范；
⑥查专用账册、记录保存是否规范；

5、查处方
①住院医嘱复核率；
②处方双签字

5.1、处方储存时间
①精二：2年；
②麻醉、精一：3年。

检查对象：临床药学室

项目
要求
检查结果
备注
1、处方点评工作
①有无处方点评及分析报告；
②有无抗菌药物处方点评及分析报告。

2、抗菌药物使用率
①住院抗菌药物使用百分率；
②门诊、急诊抗菌药物使用百分率；
③各科抗菌药物使用强度

3、药讯及药物咨询
①每季度出版一份药讯；
②每周药物咨询。

4、药物不良反应工作
①收集药物不良反应，每年对上一年的药物不良反应总结和分析。

检查对象：各病区、各诊室、手术室

药品管理质量标准
检查结果
备注
有特殊管理药品（麻醉药品、一类精神药品及易制毒药品）的使用与管理规章制度

有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品的贮存要求

药品管理
药品专人管理

备用药品定基数管理

对备用药品数量、质量及有效期进行管理

病房药品严格交接班，有交接记录

麻醉
药品
专用处方

专柜存放

专册登记

双锁管理

专人管理药柜钥匙

高危药品
有高危药品目录

专柜（或专区）存放

二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）

有高危警示标识

冰箱药品
冰箱内高危药品有警示标识

易混淆药品有警示标识

药品有启用日期及过期日期

冰箱温度符合药品存放要求

每日有温度监测记录

抢救药品
有抢救药品目录及数量清单

抢救车内高危药品有警示标识

抢救车内易混淆药品有警示标识

每月检查药品数量、质量及有效期

抢救药品用后及时补充完整

本季度药剂科质量与安全管理存在的主要问题及整改措施

药剂科医疗质量医疗安全考核评分标准 100分 被考核科室 ：评分： 分
项目
医疗质量指标要求（总分70分）
检查方法
分值
考核标准
实际检查情况及评分
药品采购
供应
按照相关法规、规范性文件及本院药品采购工作流程采购药品；严格执行药品购入检查、验收制度；常用药品不发生断货现象，如有特殊异常情况无法正常保障供应，应提前报告；列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%；定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，至少每半年1次，无违规采购。 2．定期评估药品储备情况， 85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。
查现场
查记录
7
违反相关规定采购药品全扣；违反流程采购药品扣0.5分/次；临床用药供应不及时扣1分/次；无定期总结评估分析，扣1分。创造性开展工作，优化了管理流程，加1分/次，获得研究成果加2分。

一般药品
管理
1.定期对库存药品进行养护和质量检查。 2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。 3．根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。4．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。5．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。
查现场
10
一项不符规定扣0.5分。
创造性开展工作，优化了管理流程，加1分/次，获得研究成果加2分。

效期药品
管理
落实效期药品管理制度。效期药品先进先用、近期先用，定期清理，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
查现场
查记录
4
无定期清理扣1分；发现 1例过期药品未清理出扣1分；发出过期药品全扣。

麻醉药品、第一类精神药品管理
有安全设施，药库设置有“毒、麻、精 ”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室有专用保险柜，实行双锁、双人管理；有固定基数，账物相符；病区需凭专用处方数及空安剖数发药，收多少支空安剖发多少支药；发药登记项目齐全、及时准确；实行批号管理，发出的药品追溯到患者。空安剖数量与登记数量相符，空安剖按月销毁，有登记本，记录齐全。每月对病区麻、精一药品管理进行督查。
查现场
查记录
4
非双锁、非专人管理、账物不符全扣；无登记本、登记项目不齐扣1分/项；未凭空安剖发药扣1分/次；空安剖未定期销毁、无记录扣1分/次。

其他特殊药品管理
有高危药品目录；高危药品设置有统一警示标志。
终止妊娠药品管理符合相关规定
查现场
4
无目录扣2分；无警示标志扣1分。终止妊娠药品一项不符规定扣1分

账务管理
实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品定额和数量化管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。
查现场
8
发现一种药品账务不符扣0.5分。帐物相符100%加2分。

药品调剂
1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理制度》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 2．对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到 “四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。及时追回调剂错误的药品。9.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。急诊有 24小时的药学调剂服务。10.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。11．对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。12.处方调配中发现电脑系统的问题影响调配工作，应及时报告，负责人应及时协调处理。13.饮片分包装误差率±5%；调剂室年出门差错率≤ 0.01%。14.符合处方调配的其他操作规定。
查现场
查记录
20
调配用药错误处方或者无院领导审批的超
常用药处方扣2分；发现用药差错处方未及时告知处方医师扣2分；无差错登记本扣2分；发生差错事件未登记扣2问题，影响调配工作未及时反馈及协调处理扣0.5分/次；违反其他规定操作扣0.5分/次。饮片剂量分包装误差率超±1%,扣1分；调剂室年出门差错率超0.01%扣2分。

药品不良反应/事件
遵循“可疑即报”的原则，发现可疑药品不良反应/事件，及时报告并积极协助处理。
查记录
4
发现不良反应隐瞒不报扣0.5分/例；造成严重不良影响全扣。每报告一例加0.5分

质量管理
科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度。团队成员有明确分工；定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行自查评价；对科内员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。每月至少1次。
查记录
4
未成立质量与安全管理团队扣2分，无分工扣1分；未定期组织自查扣1分；未定期召开管理会议扣1分。未定期组织基本知识、基本技能培训扣1分。发表论文加2-6分。

满意度
医院员工对药房工作满意度≥95%；科室工作满意度≥80%
查记录
5
每增或降1%奖或扣0.5分；受到患者、医务人员的表扬加2分/次；上级嘉奖加2分。

医疗安全指标要求（总分30分）

考 核 方 法 及 评 分 标 准

医疗安全
1.建立不良事件报告登记制度。要求对不良事件进行登记、报告、分析、总结。
2.无投诉。
3.无纠纷或事故。
查记录
30
检查不良事件登记本，每发生一起医疗缺陷未及时报告、无登记并无科内讨论分析每例扣5分。
无责任扣1分，有责任扣5分。
医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故并负完全责任或主要责任，造成较大经济损失扣20分。