《燃气经营许可证申请表》.doc

附件1

河南省燃气企业经营许可证
申请表

企业名称
法定代表人
申报日期

河南省住房和城乡建设厅监制

企业法定代表人声明及企业情况

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）
年 月 日
企业名称

企业主要股东

投资比例%

投资比例%

投资比例%

投资比例%

企业通讯地址

邮政编码

企业注册资金
万元
企业性质

联系人

联系

法定代表人

职称

从业年限

企业经理

职称

从业年限

技术负责人

职称

从业年限

经营负责人

职称

从业年限

财务负责人

职称

从业年限

一、燃气企业基本情况
企业名称

企业类型
1．管道燃气
2．瓶装燃气储配灌装
3．汽车加气站
4．其它
所供燃气
种类

气源来源

日平均供气量（万立方米）

管道燃气企用户市场基本情况
高压管网（KM）

中压管网（KM）

低压管网（KM）

居民用户

餐饮用户

工业用户

主要场站
设施
名称
详细地址
概况（规模）

职工总人数

燃气专业技术人员数量

二、企业燃气专业技术人员名单
序号
姓名
性别
年龄
学历
身份证号码
专业
职称
何时毕业于何校

三、经培训持证上岗职工名册
序号
姓名
性别
年龄
学历
工种
等级
身份证号码
证书号码
备注

四、企业经理简况
姓名

性别

出生年月

照

片
职务

职称

文化程度

何时何校何专业毕业

企业管理资历
年

工

作

简

历
由何年何月至何年何月
在何单位从事何工种、任何职

本人签章：年月日
五、企业技术负责人简况
姓名

性别

出生年月

照

片
职务

职称

文化程度

何时何校何专业毕业

技术管理资历
年

工

作

简

历
由何年何月至何年何月
在何单位从事何工种、任何职

本人签章：年月日
六、企业经营负责人简况
姓名

性别

出生年月

照

片
职务

职称

文化程度

何时何校何专业毕业

企业管理资历
年

工

作

简

历
由何年何月至何年何月
在何单位从事何工种、任何职

本人签章：年月日
七、抢修设备和作业人员名单
姓 名
学 历
职 务
岗位证书编号

抢修设备名称
型号
数量

八、审查审核意见

企业申请意见

（章）

年 月 日

县（市）燃气主管部门意见

（章）

年 月 日

省辖市燃气主管部门意见

（章）

年 月 日

省住房和城乡建设厅审核意见（省辖市管道燃气企业）

（章）

年 月 日

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书

No y-04

申请单位: (公章)
申请日期：

中华人民共和国卫生部制

卫生许可证申请书填写说明

1、 本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
2、 本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、 申请书一式三份。
5、 所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、 每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。

申请单位

经济性质

单 位
负 责 人

法 人 及
法人代表

单位地址

电 话

职工人数

应 体 检
人 数

固定资产
（万元）

使用面积

竣工验收
认可书证

原 卫 生
许可证号

申请许可项目：
申报材料及保密要求：
编 号 材 料 名 称 页 数

卫生设施
主管部门意见

（公章）
___年___月___日
收到申请书日期

___年___月___日
卫生监督人员______
经办监督员意见

卫生监督人员_____
___年___月___日
卫生监督机构审批许可项目

（公章）
年 月 日
发 证 日 期 及 编 号
____年____月____日
编 号____________
有效期限：年 月 日 至
年 月 日
备注：

卫生许可证申请书填写说明
1. 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2. 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3. “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4. 呈报申请书时，必须提交下列材料： （1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。（4）卫生机构要求申报的其它材料。
5. 申请书一式二份。

《兽药经营许可证》申请表

申请单位（盖章）：

申 请 日 期： 年 月日

受 理 日 期: 年 月日

中华人民共和国农业部制

填 表 说 明

1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。
5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。
7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8. 本表签章复印件无效。

申请编号：
1.企业名称

2.注册地址

3.经营地址

4.仓库地址及
负责人

5.法定代表人

学历/职称
从事兽药经营时间

6.法定代表人
住址

7.企业类型

8.经济性质

9.固定资产
（万元）

10.流动资金
（万元）

11.专营或兼营

12.批发或零售

13.年营业额（万元）

14.年利润额
（万元）

15.经营范围
兽药及兽药添加剂（不包括兽用生物制品、精神类药物）
16.面积（m2）
营业用房 m2 冷库m2
仓储用房 m2 其它 m2
17.
职工情况
总数
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历

18．乡镇畜牧兽医站初审意见

盖章
年 月 日
18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见

盖章
年 月 日
19.许可证编号
（200 ）兽药经营证字 号
20.有效期
自 年 月 日 至 年 月 日
21.备 注

忠县《兽药经营许可证》申办程序
一、申请必备的基本条件：
（一）有经营兽药相适应的兽药技术人员，包括持有兽医专业中专毕业文凭人员、取得兽医技术员技术职称人员和参加兽药法规和兽药知识考试合格人员方可申请。
（二）有经营兽药相适应的固定营业场所、设备、存放仓库等设施。
（三）有经营兽药相适应的质量管理人员。
（四）符合兽药经营质量管理规范的其他经营条件。
二、符合上述条件的申办人在县畜牧兽医局领取《兽药经营许可证申请表》。
三、申办人如实填写《兽药经营许可证申请表》内个人情况。
四、申办人持《兽药经营许可证申请表》并附相关证明材料（复印件）和《重庆市兽药GSP现场检查评定报告》交县行政审批大厅（畜牧办件窗口），经书面审查合格的受理，缺材料的退回，不具备条件的不予受理。
五、县畜牧兽医局自收到申请之日起30个工作日内完成现场审查（包括审查有关证明材料的原件）。审查合格的，核发《兽药经营许可证》；不合格的，书面通知申办人，并告之原因。
六、申请人凭《兽药经营许可证》办理营业执照。
七、《兽药经营许可证》有效期为５年。有效期届满，需要继续经营兽药的，应当在许可证有效期届满前６个月到县行政审批大厅申请换发《兽药经营许可证》。