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公共租赁住房申请表正式版公共租赁住房申请表第一部分:基本情况(由申请人如实填写) 区分项目姓名关系性别年龄身份证号工作单位户口所在地月收入粘贴照片申请人同住人情况申请人住房情况 □有自有房屋（包括住宅或非住宅） □享受其他住房保障且未退出 □有待入住安置房、经济适用房或未取得产权的商品房 □申请保障之日前五年，曾因离婚、分家析产、赠与、出售自有房产 □租住 □借住 □家庭人均住房面积低于15平方米现住房地址申请人类型 □盐池县城镇户籍家庭 □因城市公益事业建设或棚户区改造，自然灾害造成房屋灭失再无房屋家庭 □国家、省部级劳模、英模，荣立三等功以上的个人或因公致残的转业、退伍军人、军警烈属，见义勇为先进个人等因特殊原因造成住房困难家庭所属居委会／乡镇联系申请理由申请人：年月日第二部分：提交证件及资料（原件审核，复印件保障办留档）序号证件名称证号备注件数审核人 1 申请人及同住人户口簿 1 2 申请人及同住人身份证 1 3 家庭住房情况证明材料（由房管所出具） 1 4 家庭车辆证明材料（车辆管理部门出具）或车辆购置发票 1 5 家庭收入情况证明（有单位出具工资收入证明、领养老金的社保部门出具领取养老金证明） 1 6 家庭收入情况证明（无单位的由民政部门出具低保、低收入或中等偏下收入证明） 1 7 个人及家庭成员注册企业信息证明（工商部门出具） 1 8 居民最低生活保障证 1 9 残疾证（1、肢体残疾 2、精神残疾 3、智力残疾 4、听力残疾 5、视力残疾6、言语残疾 7、其他） 1 10 婚姻证明（离异的需提交离婚证、离婚协议或民事调解书） 1 11 其它（如退伍军人证、军烈属证、劳模英模证、因公致残证明、立功证明、见义勇为证明、重大疾病、孤老、优抚证明、村委会、乡镇、司法、民政提供的需住房救助证明等） 1 12 其他需要提供的证明 1 第三部分：审核意见居委会调查意见调查意见：经调查，申请人及共同申请家庭成员中共有人在我辖区号房居（租）住，属房（自有／租住）。家庭成员生活及收入情况：经办人：年月日负责人：年月日（盖章）街道办初审意见审核意见：经审查，申请家庭提交的申请材料属实，家庭人均现有住房建筑面积为平方米，家庭人均月收入元，认定保障人口为人，符合公共租赁住房条件，并进行了公示，拟申报对申请人家庭进行公共租赁住房保障。经办人：年月日负责人：年月日（盖章）乡镇人民政府审核意见审核意见：经审查，申请家庭提交的申请材料属实，家庭人均现有住房建筑面积为平方米，家庭人均月收入元，认定保障人口为人，符合公共租赁住房条件，并进行了公示，拟申报对申请人家庭进行公共租赁住房保障。经办人：年月日负责人：年月日（盖章）民政部门审核意见经审核，核定申请人家庭为：家庭人均月收入元，属（中低收入／低保户）。审核人：年月日（盖章）住房保障办复审意见经审核公示，申请人： □符合申请条件，拟同意对申请人家庭进行实物配租。申请人：□不符合申请条件：复审人：年月日负责人：年月日（盖章）住房保障部门分管领导审核意见经审批并组织公示，该申请人符合盐池县公共租赁住房申请条件，同意保障。审批人：年月日（盖章） **市住房保障对象资格申请表申请人信息申请人姓名性别联系身份证号码个人年收入户籍地 □本地，落户时间：年月 □外地，进入本地时间：年月学历毕业时间年月户籍地址区街（路）号现住址区街（路）号婚姻状况职业工作单位家庭现居住情况 □自有产权住房，总面积㎡ □租住公房，总面积㎡ □借住或寄住 □租住农房 □租住私房 ★特殊情况同住家庭成员与申请人关系姓名性别身份证号码年收入户籍地 ★特殊情况 □本地落户/进入本地 □外地时间：年月 □本地落户/进入本地 □外地时间：年月 □本地落户/进入本地 □外地时间：年月 □本地落户/进入本地 □外地时间：年月 □本地落户/进入本地 □外地时间：年月注：★特殊情况一栏以数字注明以下情况：1、优抚对象，2、残疾人，3、低保，4、孤寡老人。申请保障意向保障方式第一选择：第二选择：第三选择：注：保障方式可在以下方式中选择：租住廉租房、租金补贴、租赁经济适用房、购买经济适用房、大学生公寓。房屋方位（可多选） □城东 □城南 □城西 □城北 □东南 □西南 □东北 □西北保障房屋面积（单选） □50㎡以下 □50-60㎡ □60-75㎡申请人承诺：上述内容为本人真实意愿表示，且对所提交材料的真实性、合法性负责，并承担相应法律责任，并同意将以上内容进行公示。申请人：时间：年月日社区意见年月日街道办事处意见年月日受理编号：曲卫公申字（）第号受理日期：年月日公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期曲阜市卫生局制填表说明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。申请单位经济性质单位地址法定代表人负责人固定资产(万元) 职工人数体检人数联系人固定及经营规模使用面积申请经营项目一、㈠、住宿场所：宾馆□旅店□招待所□；㈡、进餐(饮)场所：饭馆□咖啡馆□酒吧□茶座□；㈢、沐浴场所：公共浴室（浴场□桑拿中心□浴室□温泉浴□ 足浴□）；㈣、美容美发场所：理发店□美容店□；㈤、购物及文化娱乐场所：影剧院□录像厅(室)□游艺厅(室)□ 舞厅□音乐厅□商场(店)□书店□展览馆□ 博物馆□美术馆□图书馆□；㈥、健身场所：体育场(馆)□游泳场(馆)□；㈦、等候场所：候车(机、船)室□公共交通工具□。二、部分公共场所面积的界定 1）饭馆：不小于100m2； 2）商场（店）、书店：城市营业面积在300 m2以上，县、乡、镇营业面积在200 m2以上； 3）健身场所：不小于100 m2。保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）：年月日收到申请书日期：年月日卫生监督人员：　经办监督员意见：卫生监督人员: 年月日监督机构领导意见：签字：年月日卫生行政部门审批许可项目：（公章）年月日发证日期：　　年月日　许可证编号：　鲁曲卫公证字( )第号有效期限：年月日至年月日　备注：所附资料（请在所提供资料前的□内打√）： □1、公共场所卫生许可申请表； □2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）； □3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）； □4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）； □5、公共场所卫生检测或者评价报告； □6、公共场所卫生管理制度； □7、基础卫生设施情况； □8、从业人员健康查体、卫生知识培训情况一览表； □9、《从业人员健康查体、培训证》复印件； □10、房屋所有权证或租赁证明（复印件）； □11、使用集中空调的，提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。卫生设施用房组成主营营业场所兼营营业场所名称间数面积（m2）备注名称间数面积（m2）备注清洗消毒间盥洗室厕所备品库更衣室沐浴室布草间吸烟室机房注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所空调通风设施名称额定功率额定新风量额定每人新风量 Kv m3xh m4/h/人完全式中央空调系统（）不完全式中央空调系统（）局部式空调系统（）新风系统（）回风系统（）排风系统（）公共用具消毒设施蒸汽（）煮沸（）药物（）注明具体药物名称：优氯净用途池水消毒消毒柜 [远红外（）紫外线（）臭氧（）] 用途一次性用具种类：拖鞋（）茶杯（）剃刀（）袜套（）口红（）其它（）成都经开区公共租赁住房申请表申请人基本情况姓名性别身份证号码工作单位单位地址工作现状 □企业□个体工商户□灵活就业 □退休□机关事业单位婚姻状况联系户籍所在地通讯地址邮政编码申请人类型 □主城区户籍城镇居民□大中专院校及职校毕业生 □引进人才□全国、省部级劳模□全国英模□荣立二等功以上的复转军人□其他进城务工人员□其他外地来主城区工作人员社会保险缴纳情况养老□是（缴纳时间年月至今） □否医疗□是（缴纳时间年月至今） □否月收入工薪收入元家庭月收入工薪收入元申请人住房情况是否在主城区有私有产权房 □是（房屋坐落，建筑面积m2，户籍人数人，人均建筑面积m2）□否是否在主城区承租公房或廉租房 □是（房屋坐落，建筑面积m2，户籍人数人，人均建筑面积m2） □否申请之日前三年内在主城区是否转让住房 □是 □否拟申请房屋情况地点申请居住人数申请方式 □家庭 □单身人士 □合租□企业集体租赁户型 □单间配套 □一室一厅 □二室一厅建筑面积(m2) 申请成员称谓姓名身份证号码月收入主城区拥有住房情况套数建筑面积(m2) 户籍人数主申请人申请人承诺本人承诺：上述所申报的材料真实无误，并严格遵守《成都经开区公共租赁住房管理实施细则》的有关规定。如有不实申报家庭人口、收入、住房状况的情况，自愿退还已租住的公共租赁住房，并按市场价格补足以前的租金，五年内不再申请公共租赁住房。申请人签字：年月日公共租赁住房委托管理机构初审意见：经办人：负责人：：（公章）年月日成都市龙泉驿区城乡房产管理局复审意见：经办人：负责人：：（公章）年月日备注：该申请表填写一式三份，公共租赁住房委托管理机构、区房管局、职工之家物业各一份。

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