《建设工程结算书》表格格式.doc

附件一：

工程名称:

编 号:

建设工程结算书

建 设 单 位: (名称)

施 工 单 位: (盖章)

造价工程师: (签字盖执业专用章)
（造价员）

编 制 时 间:

目录

1、工程项目总价表
2、单项工程费用表
3、单位工程费用表
4、分部分项工程费增（减）表
5、措施项目费增（减）表
6、其他项目费增减表
7、零星工作项目费增减表
8、主要材料、设备增减表一（乙供材料、设备表）
9、主要材料、设备增减表二（甲供材料、设备表）
注：上述表格形式适用于反映结算价相对于合同价的变更、增加与调整部分。如果建设单位要求报送的结算价中不仅包括变更、增加与调整部分，而且需包含原合同价未调整部分，可参照上述表格编制结算书，未调整部分对应的送审增减量、送审增减价的值均为零，可用空白或零值表示。
工程项目总价表
工程名称：第 页 共 页
序号
单项工程名称
合同价（元）
送审增减价（元）
送审价（元）
备注

合 计

注：送审增减价＝送审价－合同价。
单项工程费用表
工程名称: 第 页 共 页
序号
单位工程名称
合同价（元）
送审增减价（元）
送审价（元）
备注

合 计

单位工程费用表
工程名称: 第 页 共 页
序号
项目名称
合同价（元）
送审增减价（元）
送审价（元）
备注
1
2
3
4

5
分部分项工程费
措施项目清单费
其他项目清单费
规费
劳动定额测定费
劳动保险费
安全监督费
税金

合 计

分部分项工程费增（减）表
工程名称: 第 页 共 页
序号
项目编码
项目名称
计量单位
工程数量
综合单价（元）
合价（元）
增减原因说明
合同量
送审增减量
合同价
送审增减价
合同价
送审增减价

本页小计

合 计

注：送审增减量＝送审量－合同量，送审增减价＝送审价－合同量。
措施项目费增（减）表
工程名称: 第 页 共 页
序号
项 目 名 称
合同价（元）
送审增减价（元）
增减原因说明

合 计

其他项目费增减表
工程名称: 第 页 共 页
序号
项 目 名 称
合同价（元）
送审增减价(元)
增减原因说明
1
招标人部分

小 计

2
投标人部分

小 计

合 计

零星工作项目费增减表
工程名称: 第 页 共 页
序号
名 称
计量单位
数量
综合单价（元）
合 价（元）
增减原因说明
合同量
送审增减量
合同价
送审增减价
合同价
送审增减价
1
人工

小计

2
材料

小计

3
机械

小 计

合 计

主要材料、设备增减表一
乙供材料、设备表

工程名称： 第 页 共 页
序号
材料编码
材料名称
规格、型号
等特殊要求
单位
数量
单价（元）
增减原因说明
合同量
送审增减量
合同价
送审增减价

主要材料、设备增减表二
甲供材料、设备表

工程名称： 第 页 共 页
序号
材料编码
材料名称
规格、型号
等特殊要求
单位
数量
单价（元）
增减原因说明
合同量
送审增减量
合同价
送审增减价

目录
表A.1 工程开工报审表2
表A.2 工程复工申请表3
表A.3 施工组织设计报审表4
表A.4 方案报审表6
表A.5 分包单位资格报审表7
表A.6 单位资质报审表8
表A.7 人员资质报审表9
表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表10
表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表11
表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表12
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表13
表A.12 工程材料/构配件/设备报审表14
表 A.13 主要设备开箱申请表15
表A.14 验收申请表16
表A.15 中间交付验收交接表17
表A.16 计划/调整计划报审表17
表A.17 费用索赔申请表19
表A.18 监理工程师通知回复单20
表A.19 工程款支付申请表21
表A.20 工期变更报审表22
表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单23
表A.22设备/材料缺陷处理报验表24
表A.23 工程竣工报验单25
表B.1 监理工作联系单26
表B.2 监理工程师通知单27
表B.3 工程暂停令28
表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单29
表B.5 旁站记录表30
表C.1 图纸交付计划报审表31
表C.2 设计文件报检表32
表C.3 设计变更通知单报检表33
表D.1工作联系单34
表D.2 工程变更申请单35

表A.1 工程开工报审表
DL/T5434-2021
工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-01
致中电投河南电力检修工程项目监理机构
我方承担的中电投湖北界岭风电场升压站工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于2021年7月25日开工，请审查。
¨ 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；
¨ 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；
¨ 施工图已会检；
¨ 质量验收及评定项目划分表已报审；
¨ 工程控制网测量/线中复测资料已审核；
¨ 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；
¨ 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要；
¨ 本工程的施工人力和机械已进场；
¨ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；
¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 分包单位资格审查文件已报审；
¨ 试验（检测）单位资质审查文件已报审；
¨ 上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日期
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
填报说明：
1．本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。
2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。
表A.2 工程复工申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：ZTD-HBJL-TJ03-02
致项目监理机构
第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。
附：整改自查报告。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.3 施工组织设计报审表
( 项目管理实施规划 )
DL/T5434-2021
工程名称：编号：ZTD-HBJL-TJ03-03
致 项目监理部：
我方已根据承包合同的有关规定完成了（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织总设计（项目管理实施规划）。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.4 方案报审表
DL/T5434-2021
工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-04

致中电投河南电力检修工程项目监理部：
现报上场平土石方开挖施工方案,请审查。
附件：场平土石方开挖施工方案

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份
表A.5 分包单位资格报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致：项目监理机构
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。
附件：1.分包单位资质材料。
2.分包单位业绩资。
分包工程名称(部位)
工程量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程比例

合计

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期 ：
建设管理单位批准意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.6 单位资质报审表
DL/T5210.1-2021
工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-A.6-001
致中电投河南电力检修工程项目监理机构：
现报上恒业建设集团单位资质，请予以审批。
附件：

承包单位（章）：
项目总工：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.7 人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）
DL/T5434-2021
工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-07
致：中电投河南电力检修工程项目监理机构
现报上土方开挖工程特种作业人员及证件,请审查。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。

表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致项目监理机构：
现报上工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表
DL/T5434-2021
工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZDT-HBJL-TJ03-09
致：中电投河南电力检修工程项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期

附件：相关检验证明文件。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致：项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪)及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件： 测量器具检验证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致：项目监理部；
现报上工程质量验收及评定项目划分表,请审查。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.12 工程材料/构配件/设备报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请审核。
附件： 1、 数量清单
２、 质量证明文件
３、 自检结果
４、 复试报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表 A.13 主要设备开箱申请表
DL/T5434-2021
编号：
工程名称

合同编号

致：项目监理机构

现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。

附：拟开箱设备清单

承包单位：（盖章）
负责人：
日 期：

项目监理机构意见：

项目监理机构：（盖章）
专业监理工程师：
日 期：

填表说明：
本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。
表A.14 验收申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。
附件： 自检报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.15 中间交付验收交接表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方负责施工的 工程现已具备交付
条件,请组织查验。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
接收单位查验意见：

接收单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。

表A.16 计划/调整计划报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
现报上工程计划/调整计划,请审查。
附件：工程计划/调整计划

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
1. 本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2. 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.17 费用索赔申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
根据承包合同条款条的规定，由于的原因,我方要求索赔金额（大写），请审批。
附件： 1、索赔的详细理由及经过说明。
2、索赔金额计算书。
3、证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.18 监理工程师通知回复单
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致：项目监理机构
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上,请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构复查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.19 工程款支付申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方于年月日～年月日共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。
附件：工程量清单及计算

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.20 工期变更报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方承担工程施工任务，根据合同规定应于 年
月日竣工,由于原因，现申请工期变更至年
月日竣工，请审批。
附件： 说明材料

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。
附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
设备/材料/构配件供货单位处理意见：

设备/材料/构配件供货单位：（章）
代 表：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.22设备/材料缺陷处理报验表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告,请查看。
附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。

设备/材料/构配件供货单位：（章） 承包单位（章）：
代 表： 项目经理：
日 期： 日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.23 工程竣工报验单
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方已按承包合同要求完成了工程,经三级自检合格，请予以检查和验收。
附件： 证明材料

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
审查意见：
经初步验收，该工程：
１、 符合/不符合我国现行法律、法规要求。
２、 符合/不符合我国现行工程建设标准。
３、 符合/不符合设计文件要求。
４、 符合/不符合承包合同要求。
５、 符合/不符合档案归案要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.24 砼浇筑报审表
工程名称： 编号：

致项目监理机构
我方已完成的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于年月日时开始砼浇筑工作。请审核批准。

项目经理（签字）：
承包单位：
日期： 年 月 日
监理审核意见：

项目监理机构
监理工程师
日期： 年 月 日
本表一式 份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份

表A.25 设计变更、洽商费用报审表
工程名称： 编号：

致：项目监理机构

依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用如
下表，请审核。
项 目
名 称
原 设 计
变更后
工程款增（+）减（-）
工程量
单
位
单价
合价
工程量
单
位
单价
合价

项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日

监理单位审核意见：

监理工程师（签字）： 监理单位：
总监理工程师（签字）： 日期：

建设单位意见：

建设单位：

日期：
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

表A.26 （ ）月完成工程量报审表
工程名称： 编号：

致：项目监理机构

兹申报年月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将

作为我单位申请月付款的依据。

附件：月完成工程量预算表

项目经理（签字）：
承包单位：
日期： 年 月 日
经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。
统计表序号
项 目
单位
申报数量
核定数量
简要说明

其它意见

监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

表A.27（ ）月支付汇总表
工程名称：编号：
序号
项目内容
合同价
（元）
至上月累计
完成（ 元）
本月完成
（元）
至本月累计
完成（ 元）
1
工程进度款

2
工程预付款

3
设计变更、
洽商

4
价格调整

5
费用索赔

6
奖金

7
建设单位违约罚金

8
工程总值
（1-7之和）

9
工程预付款的抵扣

10
承包单位违约罚金

11

12
应付款
（8-9-10-11）

13
截止到本期建设单位实行付款数

编制（签字）： 承包单位：

项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

表A.28 工 程 签 证 单
工程名称： 编号：

致：项目监理机构

由于原因，申请签证：

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

监理单位审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

建设单位意见：

建设单位代表：
日 期：

表A.29 原材料、构配件检验取样见证单
工程名称：编号：

致：项目监理机构
清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。

名称
规格
数量
生产进场
日期
产地、厂家
用途及工程
使用部位

工地试验员（签字）：

项目经理（签字） 承包单位： 日期： 年 月 日

监理见证意见：
监理单位：
项目监理见证人
日期：

：

今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。

试验收样人（签字）
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

表A.30 砼、砂浆试块取样成型见证单
工程名称：编号：

致：项目监理机构
我方将于年月日至年月日进行的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。

项目名称
砼、砂浆数量（m3）
设计强度
等级
试块数量（组）
取样成型日期

工地试验员（签字）：