带血管骨移植在四肢骨肿瘤治疗中的应用.doc

带血管骨移植在四肢骨肿瘤治疗中的应用（全面版）资料

带血管骨移植在四肢骨肿瘤治疗中的应用

    【摘要】　目的　临床观察带血管骨移植修复四肢骨肿瘤瘤段切除后骨缺损的治疗价值。方法　对48例不同类型的骨肿瘤行局部彻底切刮除，或骨膜外瘤段切除后所致的骨缺损分别采用带血管蒂髂骨瓣转位移植6例，游离移植3例；带血管胫骨瓣游离移植1例；带血管蒂腓骨瓣同侧顺逆行转位移植9例，游离腓骨移植22例，双腓骨瓣组合移植4例，腓骨皮瓣游离移植3例进行修复治疗。结果　移植骨与主骨均获得愈合，时间为2.5～4.2个月，平均3.5个月。并经0.5～12年(平均4.7年)的随访，45例治愈，；3例复发，复发的3例病人中2例为骨肉瘤，1例为动脉瘤样骨囊肿恶性变，最终行了截肢术。结论　证明带血管骨移植用于修复病变广泛的良性骨肿瘤或低变恶性骨肿瘤瘤段切除后的骨缺损疗效可靠，恶性肿瘤者较差。
　　【关键词】　骨肿瘤　　骨缺损　　骨移植　　显微外科
Vascularized Bone Transplantation in Treatment of Bone Tumors in Extrimities
Cheng Chunsheng,Zhao Yaping,Zhang Yun,et al.
Luoyang Hospital of Orthopaedics and Traumatology,Henan Province(471002)
　　【Abstract】Objective To observe clinically on the therapeutic value of vascularized bone transplantation in the repair of osseous defects in extremities after removal of bone tumors.Methods　 After excision of local tumor or extraperiosteal tumor from 48 patients with various kinds of bone tumors,the osseous defects were treated with vascular pedicle iliac flap transposition grafting in 6 cases,and free iliac grafting in 3;with free vascularized tibial flap grafting in 1;with vascular pedicle fibular flap transposition grafting in 9,and free fibular grafting in 22,combined double-fibular flap grafting in 4,and free fibular skin flap grafting in 3. Results The grafted and host bones were union with a healing-time range of 2.5-4.2 months(3.5 months in average).In following-up for 0.5-12 years,there were 45 cases cured and 3 cases recurred.The 3 recurrent cases,including 2 cases of osteosarcoma and one of malignant change of aneurysm-like bone cyst,received amputations at last.Conclusion　It was demonstrated that vascularized bone grafting is reliable for repairing osseous defect after excision of benign or lower malignant osseous tumor but not good for the malignant.
　　【Key words】Bone tumor　　Osseous defect　　Bone transplantation　　Microsurgery
　　四肢长管状骨的骨端是骨肿瘤的好发部位，临床上对这些部位的骨肿瘤，尤其是病变广泛的良性骨肿瘤，或细胞生长活跃的低度恶性及恶性骨肿瘤，既要彻底切除肿瘤病灶，又要及时修复骨缺损，保全肢体功能，的确是很困难的。我院自1980年4月～1996年12月，对48例不同类型的骨肿瘤病人施行骨膜外瘤段切除与同期带血管骨移植修复重建治疗，收到满意效果，现报告并讨论如下。
临床资料
　　本组48例中男29例，女19例；年龄为5～48岁，平均23.8岁。骨肿瘤的诊断类型及发病部位见表1。其中5例骨巨细胞瘤，3例骨纤维结构不良和1例动脉瘤样骨囊肿为肿瘤刮除传统植骨术后复发者；另有2例为股骨远端骨巨细胞瘤行瘤段切除胫骨骨板翻转移植术后骨不愈合者。
表1　48例骨肿瘤的诊断及发病部位
　诊　　断
例数
　　部　　位(例数)
骨囊肿
5
股骨颈(5)
动脉瘤样骨囊肿
5
肱骨近端(3)股骨远端(1)胫骨近端(1)
骨纤维异样增殖症
10
肱骨(1)股骨(2)胫骨(7)
软骨粘液样纤维瘤
1
股骨颈(1)
内生软骨瘤
1
胫骨近端
骨血管瘤
1
尺骨(1)
骨巨细胞瘤
21
肱骨近端(2)桡骨远端(1)尺骨远端(2)胫骨近端(6)腓骨远端(1)股骨远端(9)
软骨肉瘤
3
股骨(2)胫骨(1)
骨肉瘤
1
胫骨(1)

治疗方法
　　1.带血管髂骨移植术：以旋髂深血管为蒂切取髂骨骨瓣，带蒂转位移植6例，游离移植3例；前者用于填充股骨颈粗隆部的骨囊肿和软骨粘液样纤维瘤刮除后的骨缺损；后者用于治疗股骨远端骨巨细胞和动脉瘤样骨囊肿瘤段切除传统植骨失败者。切取骨瓣最长者为8cm，最短者为5cm。术后3个月摄片显示移植骨与主骨达骨性愈合。
　　2.游离胫骨骨瓣移植：以胫后动、静脉为血管蒂切取胫骨骨瓣游离移植1例，用于修复股骨中上段外侧骨纤维异样增殖症局部切除(约其周径的2/3)后骨缺损。骨瓣长14cm，远近端各用1枚螺钉固定。由于骨接触面积大，术后2.5个月摄片即已显示移植骨与主骨牢固愈合。
　　3.带血管腓骨移植：以腓动、静脉为血管蒂切取腓骨中上段，游离移植22例，同侧带血管蒂顺、逆行转位移植9例，带血管双腓骨段组合移植4例，皆用于修复骨膜外瘤段切除后骨缺损。骨瓣最长28cm，最短7cm，平均12.5cm。其中3例为桡骨远端，肱骨头部及外踝的骨巨细胞瘤，在瘤段切除后用带腓骨小头的腓骨瓣移植分别重建腕关节，肩关节和踝关节。另外3例曾因多次手术和放射治疗造成局部软组织缺损的骨巨细胞瘤患者在瘤段切除后用腓骨皮瓣移植一期修复骨与软组织缺损。软骨肉瘤与骨肉瘤的4例病人均在术前1周阿霉素40mg加生理盐水200ml,每天1次，局部灌注化疗。
　　术后有2例软骨肉瘤者采用了正规化疗。48例病人均采用管型石膏外固定。移植骨与主骨均获愈合，时间为3～4.2个月，平均3.5个月。
治疗结果
　　本组病人术后随访时间0.5～12年，平均4.7年。结果45例治愈，功能恢复满意；3例复发，复发者分别是骨肉瘤，软骨肉瘤和动脉瘤样骨囊肿，前两者复发的时间为术后8个月和10个月，后者于术后1年内多次复发，皆因骨组织病变广泛，而且软组织受浸润严重，最终行了截肢术。
讨论
　　1.带血管骨移植用于骨肿瘤治疗的价值：手术疗法是治疗骨肿瘤的重要手段之一，不论是刮除术，局部切取术或瘤段切除术都将造成不同程度的骨缺损，影响骨的正常生物强度，或丧失骨应起的支架作用。因此需要同时采用骨重建手术，以恢复骨的正常功能。然而，传统骨重建的植骨术，植入的骨块没有血供，骨愈合以爬行替代方式完成，所需时间较长，且失败机会较多〔1〕。人工假体则有松动、感染、机械障碍等并发症〔2〕。异体半关节移植术不仅存在骨源缺乏，排异反应等问题，而且效果并非可靠〔3〕。所以与上述方法比较，带血管骨移植在骨肿瘤治疗中应用具有以下优越性：(1)移植的骨块血运丰富，与主骨如同新鲜骨折愈合，无需爬行替代过程，骨愈合快，疗程短，效果可靠。(2)治疗成功率不受骨缺损长度的影响，允许对骨肿瘤的病变部分彻底切除。(3)移植骨在适当应力的刺激下，能逐渐增粗，恢复原骨的生物强度，以满足负重的需要。(4)具有较强的抗感染能力。(5)带腓骨小头的骨移植可用于某些骨端的骨肿瘤切除后的关节重建，如肩关节，桡腕关节，外踝等。(6)可同时携带皮瓣修复伴有软组织缺损的骨肿瘤。
　　2.手术指征：尽管带血管的骨移植有较多优点，但其操作毕竟比传统骨移植的操作复杂。遵照能用简单方法达到同一治疗效果就不用复杂方法的原则，结合我们的临床体会，认为其适应症为：(1)低度恶性或有恶性趋向的骨肿瘤的早中期，尚未累及软组织者，如软骨肉瘤，纤维肉瘤和骨巨细胞瘤等。(2)病变广泛的良性骨肿瘤或肿瘤样变骨病需行瘤段切除，而且切除瘤段后骨缺损5cm以上者。(3)邻近有条件做带血管蒂骨瓣移位填充肿瘤病变刮除后骨缺损者。(4)瘤段切除后二次常规植骨失败者。
　　3.显微外科手术方法的选择：随着显微解剖研究的不断深入，可供选择带血管骨移植的供区和手术方法不断增多。如何根据具体情况选择最佳方案，值得研究与讨论。我们认为骨肿瘤切除后骨缺损5～7cm者，或经常规植骨失败者，可选用带血管髂骨移植术。该法具有体位方便，血管恒定，容易掌握，供区不受影响，以及提供的松质骨量多，血运丰富，有利于骨折愈合等优点。尤其对股骨颈、粗隆部的良性骨肿瘤或肿瘤样变骨病刮除后的骨缺损，采用带血管蒂髂骨瓣移位填充更利于骨组织修复。骨缺损7cm以上者，可选用带血管腓骨或胫骨骨板移植。腓骨具有皮质骨厚，坚固，负重力强，塑形快之优点，提倡首选。胫骨骨板则有解剖层次浅，易切取，血管口径粗的优点，但抗折力较腓骨差，故更适用于修复肿瘤局部整块切除后的骨缺损。对股骨骨缺损，选用双腓骨组合移植，可增加抗折能力。带血管蒂同侧腓骨转位移植，由于不需吻合血管，操作简便，安全可靠，在修复同侧胫骨缺损时常选用，尤其适合显微外科技术条件尚不成熟的基层医院选用。对桡骨远端，肱骨头部及外踝的骨肿瘤切除后，选用同侧带血管的腓骨小头半关节移植可恢复关节的活动功能。带血管的肩胛骨和肋骨移植，因取骨量有限，且肋骨有弧度，多用于掌骨，指骨和跖骨缺损的修复，对四肢长管状骨骨缺损的修复临床选用较少。
　　4.影响疗效的几个因素：(1)彻底切除肿瘤骨是治疗成功的基础。骨肿瘤治疗失败的主要原因是肿瘤复发，无论什么类型的骨肿瘤都有一定的复发率，而复发率的高低则与肿瘤的性质和病变切除的程度有关。有报导骨巨细胞瘤刮除植骨术后的复发率为40%～70%〔4〕。分析失败的主要原因是由于该法在肿瘤内进行，易遗留边缘部分的肿瘤组织，即使附加液氮冷冻或氯化锌灭活，也难达到彻底清除和杀灭肿瘤细胞的目的，所以术后容易复发。本组中的骨巨细胞瘤病人均采用了骨膜外瘤段切除，做到了病灶清除相对彻底，故均没有复发。3例复发的病人皆因术前肿瘤已浸润软组织，难以达到彻底清除病灶之故；另外也与术中未用化疗药物冲洗伤口，以及术后没有正规化疗有关。其余2例软骨肉瘤因治疗早，术中距离病变5cm处的正常骨部位行瘤段切除，加之术后正规化疗，故分别在术后10个月和2年随访时未见肿瘤复发。(2)精确无误的显微外科操作是治疗成功的关键。对术中供骨的切取，受区血管的解剖，血管吻合，都应“无创”操作。克服那种认为游离骨移植后，即使血管不通，也不影响移植骨愈合的错误观点。(3)牢固的内外固定是保证治疗成功的重要措施。尽管带血供的植骨较传统植骨愈合快，但植骨愈合仍需足够的内外固定，甚至在骨折达临床愈合后仍需一定时间的外固定保护。本组中1例股骨下端骨巨细胞瘤行瘤段切除带血管腓骨移植的病人，在骨愈合5个月后发生了再骨折。这说明膝关节融合后移植骨段的折应力很大，加之腓骨尚细，抗折力差，不能满足负重需要。因此我们建议外固定一直保护到腓骨胫骨化，达到坚强骨愈合后再去除为妥，以防骨折再发生。
作者单位：河南省洛阳正骨医院(471002)
参考文献
1.邹云雯，夏精武，乐兴祥，等.四肢骨肿瘤切除后大块骨缺损的显微外科治疗.中华骨科杂志，1994，14(2)：90
2.张永一，潘琦，唐佩福，等.肿瘤段切除.人工假体重建合并症的分析.中华骨科杂志，1994，14(5)：271
3.牛晓辉，徐万鹏，郝林，等.异体骨移植治疗骨肿瘤.中华骨科杂志，1997，17(2)：87
4.陆裕朴，王庆良，李稔生，等.骨巨细胞瘤的治疗.中华骨科杂志，1985，5(1)：4
(收稿：1997-06-21)

脑栓塞
一、 病因
栓子来源主要来自心脏（左心房左心耳）。活动的发病，常见病因为慢性心房颤动
二、临床表现
1.意识清楚或轻度意识模糊，有也是短暂意识障碍。（脑出血有意识障碍）
2.颈动脉系统发生于前循环，大脑中动脉最常见，（运动瘫感觉瘫：偏瘫、失语）
3.椎基底动脉系统（眩晕）的表现
4.不会出现脑膜刺激征
5.脑脊液里没有红细胞
三、治疗原则
改善脑循环，减轻脑水肿、减少梗死范围。
最主要的就是溶栓，心源性脑栓塞3小时内首选
脑出血
一、 常见病因
最常见病因为高血压病合并动脉粥样硬化。
这里要注意的脑血栓是先有动脉硬化，然后堵了，再出现的高血压。
二、 病理
绝大多数高血压性脑出血发生在基底节的壳核及内囊区，最主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹动脉
三、 临床表现
1. 基底节区出血 是脑血出最常见的类型，其中最常见部位壳核其次是丘脑。只要提到基底节区出血，就想到两个字“三偏”
2. 脑桥出血 一说脑桥出毛病了马上想到一个词“交叉瘫”还有一个表现是针尖样瞳孔
交叉瘫+针尖样瞳孔=脑桥出血
3. 小脑出血 共济失调
4. 脑室出血 由脑室内脉络从支脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室所致。表现为四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，也会出现针尖样瞳孔
四、 辅助检查
CT 急性期可见高密度血肿（脑血栓和栓塞是低密度）
五、 诊断与鉴别诊断
中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，加上CT显示高密度影，那就可以确诊啦
六、 急性期治疗方法
对症治疗：
1.尽可能就近治疗，不宜长途搬运
2.保持呼吸道通畅
3.高血压处理 一般不用降压药特别是强力降压药如：注射利血平，防止脑缺血
可以用速尿和硫酸镁
4.降颅压治疗 用甘露醇
七、 高血压颅内血肿手术适应证
内科治不了啦，病情不断发展，就要采取手术治疗，但必需生命体征稳定。适应征如下：
1. 小脑出血血肿＞10ml、直径＞3cm
2. 壳核出血血肿＞50ml，颅内压增高可能形成脑疝者
3. 丘脑出血血肿＞10ml，病情继续恶化者
4. 外侧型及小脑型出血血肿，病情加重。
总结一下：短暂性脑缺血发作 安静起病，症状在30分钟内缓解峭超过24小时
脑血栓 安静起病 症状进展相对缓慢，CT低密度影
脑栓塞 活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度影
脑出血 活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度影
蛛网膜下腔出血
一、 病因
最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，动脉瘤好发于脑底Willis动脉环。
二、 临床表现
1. 出血症状
（1）发病前有诱因，如：情绪激动、用力、排便、咳嗽等。
（2）发病突然、剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白。
（3）脑膜刺激征：颈部抵抗、克氏征、布氏征、拉赛格征都阳性
2.脑神经损害 一侧动眼神经麻痹
3.偏瘫
4.视力视野障碍 眼底检查可出现玻璃体膜下出血，只要出现这个，就是蛛网膜下腔出血
三、诊断和鉴别诊断
（1）头部CT 显示脑沟、脑池密度增高，题里只要出现脑沟、脑池，说的就是蛛网膜下腔出血。
（2）脑血管造影（DSA） 是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段（金标准）
四、治疗原则
1.一般治疗 急性期绝对卧床，可用止血剂，止痛剂及脱水剂
2.病因治疗 开颅动脉瘤夹闭
颅内感染
单纯疱疹病毒性脑炎
先有发热、头痛、全身不适、嗜睡，然后出现头痛、呕吐、意识障碍、人格改变和癫痫。
约1/3的病人为首发症状为癫痫
辅助检查：
1.脑脊液压力增高，蛋白轻度增高。白细胞增多（50～500）×106／L，其中以淋巴细胞为主。脑脊液中单纯疱疹病毒IgM抗体每2周以上测定一次。2次以上其抗体滴度增高4倍以上者有诊断意义。
2治疗首选阿昔洛韦
颅内肿瘤
一、颅内肿瘤的分类
这里记住颅内肿瘤最常见的是神经上皮性肿瘤就可以了
其中神经胶质细胞瘤占所有颅内肿瘤的40%--50%
二、 一般表现
1.颅内压增高症状 颅内肿瘤都会出现
2.定位症状
(1)额叶肿瘤: 精神症状，人格改变、记忆力减退
(2)颞叶肿瘤: 精神运动性癫痫发作
（3）枕叶肿瘤 视野改变
三．诊断 首选CT
四、治疗 手术切掉
颅内压增高症
一、病因
成人的正常颅内压为70～200mmH2O （4.5～15mmHg）；儿童为50～100mmH2O。
原因可分为三类：
1. 颅内正常的内容物增加 如脑体积增加、脑脊液增加、脑血容量增加
2. 颅内占位性病变 如脑内肿瘤
二、 临床表现
头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高三大主征
还可以出现意识障碍和生命体征的变化，血压增高、脉压增大、呼吸不规则、体温增高。
上面说的就是库欣三联征：即血压升高、心率减慢、呼吸不规则
三、诊断和一般处理
1. 诊断
（1）首选CT
（2）X线片可以看到骨缝分离
（3）腰穿
先了解禁忌症：
①　 穿刺部位有感染不穿
②　 容易出血的不穿
③　 后颅窝有肿瘤可导致脑疝，所以不穿
④　 休克者不穿
⑤　 视盘水肿不穿
除了以上其它的都可以腰穿
四、 降低颅内压治疗
1. 用甘露醇，一般持续7-10天
2. 速尿
3. 肾上腺皮质激素
4. 降温治疗 复温时应先逐步撤除冰袋，待体温恢复1-2天后再停降温药（一定要注意不是同时停啊）
5. 脑脊液分流术 脑室外引流、脑室-腹腔分流目前最为常用。这里注意引流瓶的高度应该在穿刺部位以上15CM处。
脑疝
就是脑组织从高压的地方往低压的地方挤。
一． 病因和分类
（一）病因
1. 外伤性颅内血肿
2. 脑脓肿
3.颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤
4. 颅内寄生虫
5.医源性因素
（二） 分类
1． 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）、
2． 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
3． 大脑镰下疝（拐带回疝）
小脑幕切迹疝
一、 解剖学基础 这里不会考，不写了
二、 临床表现
1. 颅内压增高 剧然头痛、呕吐。
2. 意识障碍 呈进行性加重
3. 瞳孔改变 病变同侧瞳孔改变，先缩小后散大，因为早期是动眼神经受刺激，所以瞳孔反射性的缩小，晚期受动眼神经而麻痹，所以散大。
4. 肢体运动障碍 出现上神经元瘫痪
枕骨大孔疝
临床表现：
枕骨大孔疝要比小脑幕切迹疝严重得多
1. 病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直
2. 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。
3. 病人早期可突发呼吸骤停而死亡
4.瞳孔可忽大忽小（这里注意和小脑幕切迹疝不一样）
脑疝的处理原则及方法
处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，同时手术
处理方法：尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤
1.脱水剂降颅内压：甘露醇 是首选的抢救措施
2..侧脑室体个引流（最有效的措施） 注意引流过快会引起小脑切迹上疝

两种移植材料治疗肿瘤刮除后骨缺损的临床研究

    摘要：目的　比较观察脱蛋白牛松质骨复合自体红骨髓和自体髂骨移植修复骨肿瘤或瘤样病变引起的腔洞性骨缺损的临床疗效。方法　按随机数字表分为实验组和对照组，实验组接受脱蛋白牛松质骨复合自体红骨髓移植治疗，对照组接受自体髂骨移植治疗。结果　实验组有63例，对照组有62例，接受了骨移植术治疗，经平均随访20个月，两组腔洞性骨缺损的愈合率及各种并发症均无显著性差异(P＞0.05)，但自体骨移植组手术时间明显长于牛松质骨组(P＜0.05)，且供骨部有30 %左右出现疼痛并有1例出现浅表感染。结论　应用脱蛋白牛松质骨复合自体红骨髓移植修复腔洞性骨缺损，其临床疗效、安全性和自体骨移植相同，且能减少手术时间和取髂骨时所产生的并发症。
　　关键词：移植，异种；　移植，自体；　骨移植；　骨肿瘤
　　中分类号：R73-62；R738.1　　文献标识码：A
　　文章编号：1000-7431(2000)03-0184-03
A CLINICAL COMPARISON STUDY OF TREATMENT FOR BONY CAVITY DEFECT PRODUCED BY TUMOR WITH TWO DIFFERENT KINDS OF GRAFT MATERIALS
DING Zhen-qi,LIAN Ke-jiang,KANG Liang-qi, et al.
Orthopedic Department, The 175 th Hospital of PLA, Zhangzhou 363000,China
　　Abstract：Objective　To observe and compare a composite material composed of deproteined bovine cancellous bone and an autogenous red marrow (DBCAM) and bone graft for repair of bony cavity defect produced by benign bone tumor. Methods　The study was designed as a randomized clinical trial. DBCAM was implanted in test group. The autogenous bone was implanted in control group. Results　Sixty-three patients were treated in test group and sixty-two patients treated in control group. All patients were followed for an average of 20 months. There are no significant differences between the test and control groups with respect to rates of healing of bone defects and complications. However, the test group spends less time than the control group in operating. Conclusion　For repair of the bony cavity defect produced by benign bone tumor, the efficacy and safety of DBCAM is the same as that of autogenous bone graft and the use of DBCAM method can shorten the operative time and decrease complications produced by obtaining the illiac crest bone.
　　Key words：Transplantation,heterologous;　Transplantation,autologous；　Bone transplantation；　Bone neoplasma
　　由骨肿瘤或瘤样病变引起的腔洞性骨缺损，通常需行骨移植术修复骨缺损。为了寻找能替代自体骨移植的移植材料，本研究采用临床试验来评估脱蛋白牛松质骨复合自体红骨髓移植来修复腔洞性骨缺损。
材料与方法
　　实验组63人，对照组62人接受治疗(见表1，2)。
表1　接受骨移植治疗病人的一般资料Ⅰ
一般资料
实验组
对照组
P值
年龄(岁，±s)
28.9±12
29.3±13
P＞0.05
性别　　男
34
34
P＞0.05
(例)女
29
28
P＞0.05
患病时间(月，±s)
6.2±2.1
6.1±2.3
P＞0.05
骨
缺
损
部
位
(例)
股骨
胫骨
肱骨
尺或桡骨
下颌骨
18
14
16
10
　5
18
14
16
10
　4
P＞0.05
P＞0.05
P＞0.05
P＞0.05
P＞0.05
骨缺损大小(cm3，±s)
136±30
133±37
P＞0.05

表2　接受骨移植治疗病人的一般资料Ⅱ

腔洞性骨缺损原因
实验组(例)
对照组(例)
P值
骨巨细胞瘤
15
15
P＞0.05
骨囊肿
18
18
P＞0.05
骨纤维异样增殖症
20
19
P＞0.05
内生软骨瘤
10
10
P＞0.05

　　一、移植材料的制备
　　(一)脱蛋白牛松质骨移植材料的制备　取8个月大的牛股骨下端及胫骨上段松质骨按前报道的方法［1］制备成类火柴棒样移植材料，封装后，环氧乙烷消毒备用。
　　(二)自体骨移植材料的制备　术中取病人的髂骨剪成类火柴棒样直接应用。
　　二、试验方法
　　自1993年7月～1998年7月，按随机数字表将病人分为实验组和对照组。实验组应用脱蛋白牛松质骨+自体红骨髓移植，对照组应用自体髂骨移植。
　　(一)病人纳入标准　由骨肿瘤或瘤样病变引起的腔洞性骨缺损。
　　(二)病人排除标准　1.骨髓炎；2.最近在使用皮质激素或免疫抑制剂的病人；3.孕妇；4.恶性骨肿瘤或转移性肿瘤。
　　(三)骨移植方法　彻底刮除肿瘤组织，用95 % 酒精烧灼创面后，再刮除烧灼面致出血，植入的骨移植材料骨量要足、紧密。
　　(四)骨愈合的监测手段　以术后第1周的X线片作为新骨生长的密度对比标准，术后第3个月、6个月、8个月分别摄X线片(以术后8个月为标准)，了解骨缺损修复情况。
　　(五)骨愈合的评定标准
　　优：骨缺损残腔消失，新骨组织与母骨融合为一体，密度和正常骨相同或高于正常骨。
　　良：骨残腔基本消失，新生骨密度接近于正常骨。
　　可：骨残腔内的植骨间隙模糊密度高于对比X线片，但低于正常骨，可见散在透亮区。
　　差：骨缺损残腔内的植骨有吸收现象，无明显新骨形成，骨密度同或低于对比X线片或肿瘤复发。
　　(六)观察指标　1.手术时间；2.骨缺损愈合情况；3.并发症：感染及排斥反应。
结　　果
　　一　手术时间　实验组为50±10分；对照组为70±12分，两组有显著性差异(P＜0.05)。
　　二　随访时间　实验组为20±6月，对照组为20.2±8月，其中在6个月时，对照组有1人失去随访。在1.5年时实验组和对照组各有2人失去随访。随访时间及失去随访人数两组均无显著性差异(P＞0.05)。
　　三　骨折愈合情况　两组病人的骨折愈合情况(见表3)。
表3　实验组和对照组的骨缺损愈合情况

疗效
实验组(人)
对照组(人)
P值
优
44
46
P＞0.05
良
12
10
P＞0.05
可
　3
　3
P＞0.05
差
　4
　3
P＞0.05

　　四　手术并发症　两组病人各有1例出现伤口浅表感染，经换药2周后，伤口治愈未取出移植物。实验组有1例伤口出现淡黄色液体，3周后伤口愈合，未取出移植物。所有病人没有出现全身不良反应，两组病人的并发症无显著性差异(P＞0.05)。
　　另外，对照组供骨部有1例出现浅表感染，19例(30%)出现供骨部酸痛，平均持续时间约6个月。
讨　　论
　　自体骨移植材料目前仍是其它移植材料的最佳对照标准，这主要是由于其含有活性的定向性骨祖细胞和具有成骨潜力的各种骨生长因子，及不产生排斥反应。但获取自体骨所产生的弊病，同样让人担心。据文献报道［2］其各种并发症高达25 %，特别是自体骨本身的质量也因年龄、骨骼自身的发育状况参差不齐，有时很难获得符合临床要求的自体骨移植材料，以致影响治疗效果。和自体骨移植材料相比，小牛松质骨取材容易、价廉，骨的质量不会受年龄、骨骼的发育状况及来源影响，由于经一系列化学处理后，其免疫原性成份基本上已被去除，故植入人体内一般不会引起排斥反应，和自体红骨髓结合后对修复腔洞性骨缺损也具有和自体骨移植材料一样的疗效(见1～3)。特别是小牛松质骨内的天然密集微孔大小较均匀，微孔的直径更接近理想的微孔直径90 μ～200 μ，而自体髂骨内的天然微孔因个体差异、差别很大。故从骨传导性能来讲，似乎脱蛋白牛松质骨会更好一些。
　　由于本组病人采用随机临床研究，尽量避免了统计学上的误差、偏倚保持了实验的均衡性和可比性，故实验结果具有客观性，因此，作者认为应用脱蛋白牛松质骨结合自体红骨髓可以替代自体髂骨作为修复腔洞性骨缺损的骨移植材料。

1　左肱骨头骨巨细胞瘤(病理诊断)的X片

2　左肱骨头骨巨细胞瘤行手术刮除植入脱蛋白牛松质复合骨术后1周的X片

3　右肱骨头骨巨细胞瘤植入脱蛋白牛松质复合骨术后8个月，骨缺损已修复的X片
作者简介：丁真奇，男，医学硕士，副主任医师，副教授。
作者单位：丁真奇（解放军第175医院骨科、南京军区骨科研究所 漳州市 363000）
　　　　　练克俭（解放军第175医院骨科、南京军区骨科研究所 漳州市 363000）
　　　　　康两奇（解放军第175医院骨科、南京军区骨科研究所 漳州市 363000）
　　　　　郭延杰（解放军第175医院骨科、南京军区骨科研究所 漳州市 363000）
　　　　　翟文亮（解放军第175医院骨科、南京军区骨科研究所 漳州市 363000）
　　　　　郭林新（解放军第175医院骨科、南京军区骨科研究所 漳州市 363000）
参考文献
［1］丁真奇，谭富生，吴祖尧，等.四种移植材料修复兔颅骨缺损的比较研究〔J〕.中华创伤杂志，1994，10(6)：261
［2］Sandhu HS, Boden SD. Biologic enhancement of spinal fusion〔J〕. Orthop Clin North Am, 1998,29:621
收稿日期：1999-09-06
修回日期：1999-11-12

雷公藤甲素对异种神经移植后神经再生的影响*

　　【摘要】　目的　探讨雷公藤甲素对异种神经移植后神经再生的影响。　方法　将日本大耳兔的神经移植于Wistar大鼠坐骨神经后，宿主服用雷公藤甲素。　结果　大鼠存活4、8、12、16、24周，可见再生神经纤维长入移植神经并向远段坐骨神经生长。移植神经和远段神经内的再生神经纤维中有髓纤维和无髓纤维兼有之，大部分再生神经纤维聚集成束。术后12周的腓肠肌AChE呈阳性，并可见再生神经纤维与运动终板相连。12周以后的爪部皮下出现再生神经束，真皮层出现游离神经末梢。未服用雷公藤甲素的对照组因免疫排斥反应而神经不能再生。结论　雷公藤甲素在异种神经移植中具有免疫抑制作用。
　　【关键词】　异种神经移植　神经再生　运动终板　感觉神经末梢　雷公藤甲素　大鼠　兔
EFFECT OF TRIPTERYGIUM WILFORDII HOOK ON NERVE REGENERATION AFTER HETEROGRAFTING
Ding Wenlong△ Liu Deming Wen Wei
(Department of Anatomy,Jiangxi Medical College.Nanchang 330006)

　　【Abstract】 Objective In the present experiment,the effect of tripterygium wifordii hook on nerve regeneration in heterograft was explored.Methods The rats were given tripterygium wilfodii hook preparation(C6H1(13)(14)O6) after nerve grafting from rabbits (Japanese big ear stain,as donor)to rats(Wistar,as recipient). Results At 4,8,12,16 and 24 weeks after grafting,it was found that regenerating nerve fibers grew into the graft nerve and extended to the distal nerve segment.In the graft nerve and distal nerve segment,both myelinated and unmyelinated fibers of regenerating nerve were seen.Most of them were arranged in fascicles.Twelve weeks after grafting,gastrocnemius muscle showed positive AChE reaction and the regenerating nerve fibers connected with motor endplates.The regenerating nerve fascicles in subcutaneous tissus of the claws and the free nerve endings in derma were seen.In the control group without Tripterygium wilfordii hook,no nerve regeneration occurred due to the immune reje