全院各临床科室风险评估实施自查查表.doc

全院各临床科室风险评估实施自查查表正式版

临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查表
风险
采取措施
是否落实
督查人
1提高手卫生的依从性
1、科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消及干手设施等 ）
是□否□

2、科室内进行手卫生督查及整改,指定监控定期考核.
是□否□

3、宣传手卫生相关知识、制度、措施
是□否□

2、加强多重耐药菌医院感染控制
1、按照多重耐药菌预防控制措施进行培训，做到全科知晓。
是□否□

2、加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌产生
是□否□

3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性
是□否□

4、每月进行自评、对存在问题进行整改
是□否□

3、控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI
1、落实控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的预防控制措施
是□否□

2、科室学习、培训、考核相关知识
是□否□

3、每天评估呼吸机撤机指征/血管导管/留置导尿管拔管指征
是□否□

4、科室每季度对实施情况督查进行反馈，对存在问题进行整改。
是□否□

4、控制手术部位感染（手术科室）
1、落实手术部位相关感染的预防控制措施
是□否□

2、科室学习、培训、考核相关知识
是□否□

3、做好术前皮肤准备（沐浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等
是□否□

4、科室每季度进行该项目的实施情况督查反馈并有整改措施及落实
是□否□

5、控制高危新生儿相关感染
1、提高医务人员医院感染防范意识，有效监测和识别医院感染。
是□否□

2、严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离。
是□否□

3、重视手卫生、重视环境、物体表面、暖箱的清洁消毒工作。
是□否□

6、职业防护
1、执行标准预防，正确使用防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜等）
是□否□

2、知晓职业暴露后处理方法，发生后及时规范处理，并报告院感办
是□否□

7、规范处置医疗废物
1、分类明确，标识规范，暂存符合要求，包装与容器符合规范
是□否□

2、交接登记内容完善，登记资料齐全。
是□否□

3、科室应加强培训，持续质量改进
是□否□

8、开展Ⅰ类切口相关感染督查
1、科室认真学习I类切口抗生素使用及用药规范。
是□否□

2、手术科室规范执行术前0.5-2小时用药情况督查。
是□否□

3、查看术前、术中各环节规范执行情况，观察术后换药操作等环节。
是□否□

4、对手术部位感染情况应每月自查、对存在问题及时整改。
是□否□

9、提高病原学送检率
1、自评本科使用抗菌药物病原学送检情况，了解本科室前五位病原菌
是□否□

2、加强院感相关知识的培训及宣教
是□否□

3、在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进
是□否□

10、规范一次性物品使用
1、查科室一次性无菌用品的使用情况，是否有过期破损物品并登记。
是□否□

2、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理处置符合管理要求，小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用。
是□否□

11、降低医院感染暴发的风险
1、科室定期组织学习医院感染诊断标准，及时上报院感病例，组织学习医院感染暴发的应急预案及上报流程，做到人人知晓。出现3例或3例以上的医院感染暴发应立即上报感染办并采取积极有效控制措施 。
是□否□

2、科室开展多形式医院感染相关知识培训并有记录,反馈存在的问题，提出整改措施并落实
是□否□

12、降低环境卫生学监测的风险因素
1、消毒隔离落实到位，做好日常清洁消毒及终末消毒，记录完善。
是□否□

2、拖把、抹布分开使用有标识；床头柜抹布一巾一柜一消毒。
是□否□

3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时报告感染办采样，并采取相关措施。
是□否□

评估结果：

科室负责人签名 评估日期： 年 月 日
感染办意见：

感染办负责人签名
整改措施：

科室负责人签名
落实情况：

督导人签名评估日期： 年 月 日
临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查反馈表
达州市中西医结合医院各科室廉政风险点排查表
科室
廉政风险点
表现形式
形成原因
防范措施
风险
等级
责任人
人事科
1、干部管理

在干部管理、任用、调配中接受宴请、收受贿赂。

干部考察、提拔不透明
加强组织人事干部的思想政治教育。坚持考核标准，严格把关，防止出现宴请、送礼等不廉洁想象发生。

B

人事科全体工作人员
2、职称管理

推荐先进、职称晋升人员时，出现不公平的现象。
职称晋升推荐不按规定执行
根据平时考核情况，进行民主测评推荐，及时报院党委讨论研究决定。
B
人事科全体工作人员
财务科
1、财务管理
1、利用职务之便，违反财务审批程序，支出审核不严，发生不廉洁行为。
2、弄虚作假，擅自更改各类原始凭证，为他人和自己谋取不正当利益。
不按有关财务法律法规办事以及相关人员政治素质、
严格按照《会计法》和有关财务法规执行，加强内部监督控制和库存现金限额管理，
A
财务科有关工作人员

科室
廉政风险点
表现形式
形成原因
防范措施
风险
等级
责任人

3、不按规定执行收支两条线，收支管理不规范，出现挪用资金等违规违纪行为。
4、利用职务之便，不按规定进行效益核算，弄虚作假，出现多算或少算等不廉洁行为。
5、不按财政预算和资金管理规定，擅自改变资金用途，挪用专项经费，导致资金支出控制不合理，资金管理出现纰漏。
6、不履行会计职责，不认真审核各类票据，导致不合理开支。
7、会计档案和财务印章管理不善，造成资金流失和单位财产损失。
8、未按规定管理使用现金、支票，造成资金挪用，流失。
9、票据管理不规范，导致票据丢失和票款流失。
道德素质、业务素质低。

科室
廉政风险点
表现形式
形成原因
防范措施
风险
等级
责任人
药剂科
药品采购管理
1、利用职务之便，违反药品采购程序，发生不廉洁行为。
2、在药品采购中，违反《药品管理法》及其《实施办法》的规定，造成损失。
3、不按规定程序审批，擅自采购新品种，发生不廉洁行为。
不执行《药品管理法》、相关人员素质低。
严格遵守药品采购人员职业道德规范，提高政治素质和业务水平。严格执行《药品管理法》和《实施办法》，加强环节管理。

A
药剂科长和药品采购人员
药品管理
1、不按规定对剧毒、麻醉、精神药品进行管理，造成滥用、流失、被盗。
2、不执行自制药品检验制度，造成经济和其它损失。
3、不执行药库工作制度，出现“三无药品”入库。
4、药品管理紊乱，造成经济损失。
5、不执行药房工作制度，出现工作失误，影响病员用药安全，造成经济损失。
不按法律法规办事、责任心不强。
严格遵守和执行药品管理法规，掌握药品检验质量技术和标准。实耗实销，按月盘点，逐月统计，帐物相符。树立全心全意为病员服务的思想，
B
药剂科长、保管员、质检员、药房工作人员
科室
廉政风险点
表现形式
形成原因
防范措施
风险
等级
责任人
物业中心
行政采购管理
1、利用工作之便假工济私，谋取私利。
2、利用公物送人情、拉关系。

不按监管程序进行管理，相关人员素质低。
规范程序化管理，提高人员素质。
A
物业中心主任及相关工作人员。
设备采购管理
1、利用工作之便，收受贿赂。
2、不按制度、程序进行设备、器械、耗材等统一采购采购，从中获取好处。
3、不采取阳光招标采购，出现违纪行为。
制度执行不严，相关人员素质低，越权采购人员动机不纯
严格执行反商业贿赂的法律法规，加强人员素质教育。
A
物业中心主任及相关人员，设备、器械、耗材使用相关科室人员。
物资财产管理
1、利用职务之便，私卖、私送公共物资。
2、不按物资财产报废管理制度
监管不严、相关人员素质低。
加强物资财产环节管理，提高相关人员素质。
B
物业中心相关人员
科室
廉政风险点
表现形式
形成原因
防范措施
风险
等级
责任人

进行管理，造成财产损失。

物业管理
1、水、电、气管理不善，造成经济损失。
2、绿化花草林木，不按规定私买私卖。
监管不严、相关人员素质低。
加强物业环节管理，提高相关人员素质。
C
物业中心相关人员
基建办公室
招投标管理

不按有关文件规定组织招标，或擅自邀标，或议标过程弄虚作假。
对政策不了解，与投标单位存在不正常关系。
加强法律法规和政策文件的学习，广泛接受监督。
B
基建办全体工作人员。
项目质量管理

不按设计进行工程质量管理，造成工程质量出现问题。
责任心不强，或与施工单位有不正常关系
加强学习和教育，增强责任心。
A
基建办全体工作人员。
工程资料管理
不按规定建立基建档案，档案管理不善，资料不全或丢失。
责任心不强
加强学习和教育，增强责任心。
C
有关人员
科室
廉政风险点
表现形式
形成原因
防范措施
风险
等级
责任人
办公室
印章管理
为他人虚假材料加盖公章，谋取好处。
原则性不强。
按规定使用印章，必须见领导签字才能盖章。
B
公章管理人员
公务接待
为谋取私利，在公务接待中，少支多结，虚报冒领，收受回扣。
素质低，监督不力
加强学习、教育和监督，严格按要求执行公务接待。
B
办公室主任及工作人员
医教科
业务活动
在鉴定、外出会诊、体检、人员接收、调配、培训等业务活动中，利用职务之便，谋取好处。
原则性不强
加强学习教育，提高素质。
C
医教科全体工作人员
护理部
业务活动
在人员接收、考核、培训、调配等业务活动中，利用职务之便，谋取好处。
原则性不强
加强学习教育，提高素质。
C
护理部全体工作人员
外协办
业务活动
在对外协调活动中，利用职务之便，谋取不正当利益。
素质低，自我防范意识不强。
加强学习教育和监督，提高素质。
B
外协办全体工作人员
监审科
监督管理
在违规违纪行为查处中，因人情收受当事人好处。
原则性不强。
加强思想道德法制教育和内部监督力度。
C
监审科全体工作人员
科室
廉政风险点
表现形式
形成原因
防范措施
风险
等级
责任人
信息科
公务活动
在信息查询、信息系统管理等公务活动中，利用职务之变，收受好处。
原则性不强。
加强思想道德法制教育和内部监督力度。
C
信息科全体工作人员
院感科
业务活动
在疫苗、等购销活动中，利用职务之便，收受好处。
原则性不强。
加强思想道德法制教育和内部监督力度。
C
院感科全体工作人员
收费中心
收费管理
1、积压、私借、挪用收费款。
2、因人情私改记帐单，从中收取好处。
管理不严，原则性不强。
加强监督管理，提高人员素质。
B
收费中心全体人员
医保办
结算管理
因人情在医保、新农合医疗报销中多报多领，从中谋取好处
管理不严，原则性不强。
加强监督管理，提高人员素质。
C
医保办全体工作人员
干部保健科（体检中心）
业务活动
因人情关系，在体检结论时出虚假报告，从中获取好处。
管理不严，原则性不强。
加强监督管理，提高人员素质。
C
科室全体工作人员
各门诊、临床科室
业务活动
1、在医疗活动中，收取病人钱物。
2、收取药品、器械商回扣。
素质低，法律观念淡漠
加强法律法规学习和内部监管力度，提高人员素质。
B
全体医务人员
科室
廉政风险点
表现形式
形成原因
防范措施
风险
等级
责任人
各医技科室
业务活动
在设备、耗材、仪器等购销活动中，收取回扣
素质低，法律观念淡漠
加强法律法规学习和内部监管力度，提高人员素质。
B
全体医技人员

ICU感染风险因素评估表
评估日期：评估者：科室负责人：
环境：
布局流程： □规范 □欠规范
空气消毒： □2次/日 □1次/日通风：□2次/日□1次/日□无
空气消毒机过滤网清洗次数：□1次/3月□1次/半年□ 1次/1年
物表：500mg/L含氯消毒剂或75%酒精擦拭□1次/各班□2次/每日□ 1次/每日
人员管理：
探视者较多：□是□否手卫生落实：□好□一般□差
无菌技术操作：□规范□欠缺职业防护：□规范□欠规范
呼吸机相关肺炎感染：
气管插管适应症：□有 □无气管切开适应症：□有 □无
患者体位：□平卧位□床头抬高30度吸痰操作：□规范 □欠规范
经口插管：□是□否气囊压力：□20cm H2O □20cm H2O以上
呼吸机管路更换频率：□1-2次/周 □1次/周
湿化罐每日更换： □是□否 冷凝水及时倾倒： □是□否
血管导管相关感染：
适应症：□有 □无无菌技术操作规范：□是□否
穿刺部位：□锁骨下静脉 □股静脉□其他 导管：□抗菌定植导管 □普通导管
插管部位铺无菌单按手术要求： □是□否 皮肤消毒： □规范□欠规范
透明贴膜更换时间：□1天 □7天 □大于7天
导尿管相关泌尿系感染：
适应症：□有 □无 会阴消毒方法：□正确 □错误
集尿袋高度：□高于膀胱水平 □低于膀胱水平引流系统密闭性 ：□好 □差
会阴护理：□无 □1次/日 □2次/日
尿管及尿袋更换时间：□2次/1周 □1次/1周 □1次/2周
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实
多重耐药菌的防控措施：□落实□部分落实
医疗废弃物的处置：□规范□欠规范

整改措施：

手术室医院感染危险因素评估
评估日期：评估者：科室负责人：
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实

围手期抗菌药物使用 □规范 □欠规范

预防性用药术前0.5h―1h给药： □是 □否
工作人员着装：□规范 □欠规范 限制实习与参观人数：□是 □否

外科手消毒：□规范 □不规范洗手时间： □<2分钟 □≥2-6分钟
净化空调系统手术前30分钟开启，手术结束后仍运转15-30分钟再关闭:□是 □否
手术间温度20-25℃，湿度40-60%：□是 □否
手术中门窗及时关闭：□是 □否
回风口每天擦拭，每周彻底清洁：□是 □否
物表清洁消毒： □1次/每日 □ 2次/日 污染后及时处理：□是 □否
备皮方式： □清洁 □刮毛 □剪毛 皮肤消毒范围：□规范 □欠规范
术中保温、给氧：□是 □否
无菌技术操作：□规范 □欠规范 无菌物品管理：□规范 □欠规范
手套破损及时更换： □是 □否
消毒药械及无菌物品管理□规范 □欠规范
外来器械管理：□规范 □欠规范
医疗废物（胎盘、取下的钢板等）处置：□规范 □欠规范
职业防护：□规范□欠规范
评估结果：

整改措施：

血透室感染风险因素评估表
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实
区域划分： □规范 □欠规范 陪护管理：□规范 □欠缺
环境因素：
床单位及地面500mg/L（阳性间1500mg/L）含氯消毒剂擦拭：
□1次/各班 □2次/每日□ 1次/每日污染后及时处理： □是 □否
被服一人一用一更换：□是 □否呼吸道传染患者是否进行隔离： □是 □否
空气消毒：
通风：□2次/日 □1次/日 □无 空气消毒机：□2次/日 □3次/日 □无
空气净化消毒机过滤网清洗次数: □1次/3月 □1次/半年□ 1次/1年
无菌技术操作：□规范 □欠缺 手卫生制度落实：□好 □一般 □差
消毒隔离技术：□规范 □欠缺
透析机相关感染危险评估：
透析机外部消毒：□每次使用后 □1次/每日
透析机内部热化消毒：□每次使用后 □1次/每日
感染患者使用的设备和物品有标识： □是 □否
患者是否按照规范要求做乙肝、梅毒、HIV感染的相关检查： □是 □否
动静脉内瘘及导管相关感染危险评估：
穿刺部位铺无菌单：□是□否 中心静脉导管：□临时导管 □长期导管
穿刺部位：□锁骨下静脉 □股静脉 □ 动静脉内瘘
器械及敷料灭菌：□是 □否 敷料更换时间：□3天 □7天
水处理管路消毒：□规范□欠规范水处理机日常监测：□合格 □不合格

透析用水及透析液微生物及化学污染物监测：□合格 □不合格

消毒药械及一次性使用医疗用品管理□规范 □欠规范
医疗废弃物的管理：□规范□欠规范
职业防护：□规范□欠规范
评估结果：

整改措施：
评估日期： 评估人 ： 科室负责人：

口腔科门诊医院感染危险因素评估
评估日期：评估者：科室负责人：
规章制度：□完善□欠完善制度落实：□落实□部分落实

区域划分： □规范 □欠规范

工作人员相关资质：□具备□不具备诊疗设施、设备配备：□完善□欠完善

诊疗设施设备：□完善□欠完善
环境因素：
通风：□2次/日 □1次/日 □无空气消毒机：□2次/日 □1次/日 □无
诊疗台、诊疗椅及地面等使用500mg/L含氯消毒剂擦拭:□1次/每天□2次/每日
医疗器械等表面使用75%酒精或其他消毒剂擦拭:□1次/每天□2次/每日
污染后及时处理：□是 □否
手卫生工作落实：□好 □一般 □差 手套一人一用一更换：□是 □否
无菌技术操作：□规范 □欠规范消毒隔离技术: □规范 □欠规范
消毒药械及一次性使用医疗用品使用：□规范 □欠规范
重复使用的器械及物品是否由CSSD统一供给：□是 □否
环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：□是 □否 监测结果：□合格 □不合格
医疗废弃物的管理：□规范□欠规范
职业防护措施：□好 □一般 □差
评估结果：

整改措施：

导管室感染风险因素评估表
评估日期： 评估者： 科室负责人：
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实

工作人员着装流程：□规范 □欠规范 外科手消毒：□规范 □不规范
环境因素：
物表及地面等使用500mg/L含氯消毒剂擦拭:□1次/每天□2次/每日
医疗器械等使用75%酒精或其他消毒剂擦拭:□1次/每天□2次/每日
污染后及时处理： □是 □否
空气消毒：
通风：□2次/日 □1次/日 □无 空气消毒机：□2次/日 □1次/日 □无
空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/ 1月 □1次/3月
患者管理：
介入诊疗前是否做乙肝、梅毒、HIV感染的相关检查： □是 □否
阳性者是否按相应的隔离措施处置：□是 □否
无菌技术操作：□规范 □欠规范 无菌物品管理：□规范 □欠规范

消毒药械及一次性使用医疗用品管理：□规范 □欠规范

环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：□是 □否 监测结果：□合格 □不合格
医疗废弃物的管理：□规范□欠规范
职业防护措施：□好 □一般 □差
评估结果：

整改措施：

内镜室医院感染控制风险表
评估日期： 评估者： 科室负责人：
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实

工作人员着装流程：□规范 □欠规范 内镜清洗消毒与管理培训证书：□有□部分有 □无
空气消毒：
开窗通风：□2次/日 □1次/日 □无 空气消毒机：□2次/日 □1次/日 □无
空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/ 1月 □1次/3月
手卫生制度落实：□好 □一般 □差手套一人一用一更换：□是 □否

内镜的清洗流程:□规范 □欠规范每条镜清洗一次酶液更换一次：□是□否

内镜消毒时间符合要求：□是□否 消毒剂定时更换，每天使用前监测浓度：□是□否

内镜日常维护及存放：□规范 □欠规范

消毒药械及一次性使用医疗用品管理:□规范 □欠规范

环境卫生学及使用中消毒剂监测：□是 □否 监测结果：□合格 □不合格
医疗废弃物的管理：□规范□欠规范
职业防护措施：□好 □一般 □差
评估结果：

整改措施：

消毒供应中心医院感染控制风险表
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实
工作人员着装：□规范 □欠规范 手卫生执行力：□好 □一般 □差
环境因素：
空气消毒机：□2次/日 □3次/日 □无
空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/ 1月 □1次/3月
污区负压、洁区正压： □正常 □不正常
清洗消毒与灭菌：

清洗剂、酶液使用：□规范 □欠规范 清洗质量监测：□合格 □不合格

清洗后器械：□干燥 □未干燥包装材料：□合格 □不合格

外来医疗器械管理：□规范 □欠规范生物监测监测：□合格□不合格

无菌包（包括自备包）包装：□合格 □不合格存放：□合格 □不合格

各项登记及记录： □齐全□部分齐全
医疗废弃物的管理：□规范□欠规范

职业防护措施：□好 □一般 □差

环境卫生学等项监测：□齐全 □不齐全监测结果：□合格 □不合格
评估结果：

整改措施：

评估日期： 评估者： 科室负责人：

新生儿医院感染控制风险表
评估日期： 评估者： 科室负责人：
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实
工作人员着装：□规范 □欠规范 手卫生执行力：□好 □一般 □差
环境因素：
开窗通风：□2次/日 □1次/日 □无 空气消毒机：□2次/日 □3次/日 □无
空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/ 1月 □1次/3月
暖箱、蓝光箱：
温度、湿度是否符合要求：□是 □否湿化液的更换：□1次/日 □2次/日
清洁或消毒：□1次/日 □2次/日 终末消毒：□合格 □不合格

奶瓶、奶嘴一人一用一消毒：□是 □否冰箱清洁：□1次/日 □1次/周

沐浴巾、用具一人一用一更换：□是 □否感染患儿隔离措施：□规范□欠规范

医疗废弃物的管理：□规范□欠规范

环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：□是 □否 监测结果：□合格 □不合格
评估结果：

整改措施：

检验输血科医院感染控制风险表
评估日期： 评估者： 科室负责人：
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实
工作人员着装：□规范 □欠规范
环境因素：
空气消毒机：□2次/日 □3次/日 □无
空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/ 1月 □1次/3月

手卫生执行力：□好 □一般 □差一次性手套使用是否规范：□是□否

无菌技术操作：□规范 □欠规范

储血冰箱、操作台等物体表面清洁消毒：□1次/日 □2次/日□无

检验操作台、医疗仪器、地面等物体表面清洁消毒：□1次/日 □2次/日□无

使用中的消毒剂浓度是否达标：□是□否

细菌检验与报告：□合格 □不合格

医疗废弃物的管理：□规范□欠规范菌种、毒种保存液等是否灭菌后再处置：□是□否

职业防护措施：□好 □一般 □差环境卫生学等项监测：□齐全 □不齐全

监测结果：□合格 □不合格
评估结果：

整改措施：

产房医院感染控制风险表
评估日期： 评估者： 科室负责人：
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实
工作人员着装：□规范 □欠规范
每张产床使用面积≥16㎡： □是□否温度22-24℃、湿度55-65％：合格□ 不合格□
定时通风：□2次/日 □1次/日 □无 空气消毒机：□2次/日 □3次/日 □无
空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/ 1月 □1次/3月

产床、推车、地面等物表清洁消毒：□2次/日 □1次/日 污染随时消毒：□ 是□否
被子、一次性中单、脚套等一人一用一更换：□ 是□否
无菌技术操作：□规范 □欠规范 无菌物品管理：□规范 □欠规范
外科手消毒: □规范 □不规范
备皮方式： □清洁 □刮毛 □剪毛 皮肤消毒范围：□合格 □欠合格
医疗废物（胎盘、死婴）处置：□规范 □欠规范
职业防护：□规范□欠规范
环境卫生学等项监测：□齐全 □不齐全监测结果：□合格 □不合格
评估结果：

整改措施：

感染科医院感染控制风险表
评估日期： 评估者： 科室负责人：
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实
工作人员着装：□规范 □欠规范 手卫生执行力：□好 □一般 □差
空气消毒机：□2次/日 □3次/日 □无
空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/ 1月 □1次/3月
无菌技术操作：□规范 □欠规范
无菌物品（一次性无菌物品）存放、使用是否符合要求：□是 □否
使用中的消毒剂浓度、使用方法是否符合要求：□是 □否
隔离标识清楚、隔离措施落实到位：□是 □否
床单位、地面等清洁消毒：□1次/日 □2次/日
病区环境及物表清洁消毒：□完善□欠完善
拖把、抹布是否分室使用，用后消毒、清洗，标记清楚、悬挂晾干：□是 □否
医疗废弃物的管理：□规范□欠规范
职业防护措施：□好 □一般 □差
环境卫生学等项监测：□齐全 □不齐全监测结果：□合格 □不合格
评估结果：

整改措施：

普通科室医院感染控制风险表
评估日期： 评估者： 科室负责人：
规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实

工作人员着装流程：□规范 □欠规范 手卫生执行力：□好 □一般 □差
环境因素：
物表及地面等使用500mg/L含氯消毒剂擦拭:□1次/每天□2次/每日
医疗器械等使用75%酒精或其他消毒剂擦拭:□1次/每天□2次/每日
污染后及时处理： □是 □否
空气消毒：
通风：□2次/日 □1次/日 □无 空气消毒机：□2次/日 □1次/日 □无
空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/ 1月 □1次/3月
无菌技术操作：□规范 □欠规范无菌物品使用符合规范：□是 □否
消毒剂及灭菌剂的使用符合要求：□是 □否消毒隔离措施落实到位：□是 □否
医疗仪器等物体表面消毒：□2次/日 □1次/日 病床湿式清扫一床一巾：□是 □否
拖把、抹布标识清楚、分区使用、用后消毒并悬挂晾干：□是 □否
患者出院或转出床单位终末处理：□规范 □欠规范
消毒药械及一次性使用医疗用品管理：□规范 □欠规范
医疗废弃物的管理：□规范□欠规范
职业防护：□规范□欠规范
评估结果：

整改措施：

吞咽功能临床评估

姓名：年龄：性别：联系 ：
科室：床号：住院号：评估日期：
临床诊断：发病日期：
影像学诊断：

主观资料 S
患者主诉

管道：□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护
进食方式：□经口□管饲□其他
使用餐具：□筷子□勺子□其他
进食所需时间：□＞60min □ 30min ~60min □＜30min
进食时辅助：□自理□部分辅助□完全依赖
呛咳：□无□偶尔□频繁
呛咳发生时间：□进食前□进食中□进食后
反流：□鼻：□无□偶尔□明显
□口腔：□无□偶尔□明显
痰液：□无□有
最近三个月是否发热：□无□有
体重是否减轻：□否□是
既往相关病史
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题　
□胃食管反流性疾病　
□哽噎感
□短暂性缺血发作，脑血管意外
□其它神经疾病
□认知障碍
□手术史
□化疗/放疗
□误吸/吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况
□其它
目前影响吞咽功能的药物使用情况：
□无/有

客观资料O

评估体位
□端坐位□半卧位□其他
基础状态
意识障碍程度：
□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷
精神状态：
□正常□稍差□很差

颈部活动：
□ 正常
□ 异常
□左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋
呼吸功能
呼吸类型：
□胸式□胸腹式
呼吸次数：
次/分
最长呼气时间：
口配合口不配合
秒
口颜面功能
面部观察：
口角下垂L∕R＿眼睑下垂L＿∕R＿麻痹L＿∕R＿
痉挛L＿∕R＿□面具脸□鬼脸□抽搐
口腔内部观察：
口配合口不配合
□完整□缺如
□清洁□痰液黏附□食物残留□溃疡
□结痂□炎症□出血
□牙齿正常□牙齿缺如□牙齿松动□假牙
□假牙配戴情况及更换时间：
下颌运动：
口配合口不配合
张口幅度：cm
下垂 a b c d e
咀嚼 a b c d e
唇运动：
口配合口不配合
流涎a b c d e
唇拢 a b c d e
唇缩 a b c d e
鼓腮 a b c d e
舌运动：
口配合口不配合
伸舌 a b c d e
摆左 a b c d e
摆右 a b c d e
舔上唇 a b c d e
舔下唇 a b c d e
软腭运动：
口配合口不配合
提升 a b c d e
喉功能
最长发音时间：
口配合口不配合
秒
音质：
口配合口不配合
□正常□嘶哑□震颤□明显异常
自主咳嗽：
口配合口不配合
□马上□推迟
□强烈□减弱□缺失
自主清嗓：
口配合口不配合
□马上□推迟
□强烈□减弱□缺失
相关反射
咽反射
□正常□活跃□减弱□缺失
呕吐反射
□正常□活跃□减弱□缺失
咳嗽反射
□正常□减弱□缺失

客观资料O
吞咽功能检查
吞咽动作
□＜2cm □≥2cm □无动作
□反复唾液吞咽试验
□ 5-8次□＜5次□无
□饮水试验
□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级
□简易吞咽诱发试验
□正常□异常
□染色试验
□正常□异常
□颈部听诊
□正常□异常
直接摄食评估
进食评估场所
□治疗室□病房□其他
进食体位
□端坐位□半卧位□其他
食物选择
□冰块无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□浓流质无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□糊状食物无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□固体无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□ 其他无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
一口量
ml
食物放入口中位置

吞咽姿势
□低头□左转头□右转头□仰头
□左侧头□右侧头
吞咽启动时间
□正常□延迟
吞咽方式
□一次吞咽□多次吞咽□交互吞咽
食物漏出唇外
□有□无
发生呛咳
□有
咳嗽力量□强烈□减弱
咳嗽反应时间□马上□推迟
□无
吞咽后声音的改变
□有
□无
口腔残留量
□无□少□多
食物反流
□无□口腔□咽腔□鼻腔
咽部残留感
□无□有
咳出痰中是否带有所进食的食物
□无□少□多

评估A
□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难
请描述
□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难
请描述
□病人没有临床误吸的症状和体征
□病人存在明确的临床误吸体征
□其他：
功能性经口进食分级：□ 1级□ 2级□ 3级□ 4级□ 5级□ 6级□ 7级
预后（选一项）：□很好□好□一般□差
影响因素：
目标
短期目标：
远期目标：

计划P
□不能经口进食，改变营养方式
□能经口进食以下食物：
□冰块□水（稀流质）□浓流质□糊状食物□固体食物□混合物
□需进行进一步检查：
□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□吞咽造影检查(FESS)
□固态咽腔测压
□需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：
□增加口腔吞咽器官的运动功能
□增加病人吞咽过程中的气道保护功能
□增加咽的功能
□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧
□其它：
病人及其照顾者的教育：
□根据治疗提供了建议与教育
□其它：
备注

治疗师签名：