河南省建设工程安全监督备案申请表.doc

河南省建设工程安全监督备案申请表最新正式版

安备字（20）第 号

河南省建设工程安全监督

备案申请表

工程名称：

工程地址：

建设单位（盖章）：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：

河南省住房和城乡建设厅监制
二○年月日
填 表 说 明

一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：
1．工程项目《建设工程规划许可证》；
2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；
4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
6．施工现场生产安全事故应急救援预案；
7．其他有关资料。　
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。

一、基本情况
工程名称

工程地址

结构形式

层数
（建筑高度）

建筑面积（规模）

造价

地下层数
（基坑深度）

计划开竣工时间
自：
至：
工程建设各方责任主体基本信息
建设单位
（全称）

房地产开发企业资质等级、证书编号

联系

勘察单位
（全称）

资质等级、证书编号

联系

设计单位
（全称）

资质等级、证书编号

联系

监理单位
（全称）

资质等级、证书编号

联系

施工单位
（全称）

资质等级、证书编号

安全生产许可证号

联系

专业或劳务分包
施工单位
（土方、基础等）

资质等级、证书编号

资质等级、证书编号

资质等级、证书编号

工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息
工程建设责任主体
主要管理人员
姓名
职务
技术职称
安全生产考核合格证书编号
执业资格证书编号
联系
（ ）
建设单位
法定代表人

项目负责人

项目安全负责人

勘察单位
法定代表人

项目现场代表

设计单位
法定代表人

项目设计负责人

项目现场代表

施工总
承包单位
法定代表人

企业技术负责人

企业安全负责人

项目经理

项目技术负责人

项目安全负责人

监理单位
法定代表人

企业技术负责人

企业安全负责人

项目总监

项目安全
监理人员

专业分包单位
法定代表人

项目负责人

项目安全负责人

劳务分包单位
法定代表人

项目负责人

项目安全负责人

注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。
2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。
二、危险性较大的分部分项工程清单
危险性较大的分部分项工程清单
安全管理措施编制情况
预计实
施时间
如涉及请在
括号内打√
一、基坑支护、降水工程

开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。

（）
二、土方开挖工程

开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。

（）
三、模板工程及支撑体系

（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。

（）
（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10KN/m2及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

（）
（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。

（）
四、起重吊装及安装拆卸工程

（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。

（）
（二）采用起重机械进行安装的工程。

（）
（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。

（）
五、脚手架工程

（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。

（）
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。

（）
（三）悬挑式脚手架工程。

（）
（四）吊篮脚手架工程。

（）
（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。

（）
（六）新型及异型脚手架工程。

（）
六、拆除、爆破工程

（一）建筑物、构筑物拆除工程。

（）
（二）采用爆破拆除的工程。

（）
七、其他

（一）建筑幕墙安装工程。

（）
（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。

（）
（三）人工挖扩孔桩工程。

（）
（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。

（）
（五）预应力工程。

（）
（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

（）
（七）其他工程

（）

（）

（）

（）
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
安全管理措
施编制情况
预计实
施时间
如涉及请在
括号内打√
一、深基坑工程

（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（）
（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（）
二、模板工程及支撑体系

（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。

（）
（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15KN/m2及以上；集中线荷载20KN/m及以上。

（）
（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。

（）
三、起重吊装及安装拆卸工程

（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程。

（）
（二）起重量300KN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

（）
四、脚手架工程

（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

（）
（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

（）
（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

（）
五、拆除、爆破工程

（一）采用爆破拆除的工程。

（）
（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

（）
（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑安全的拆除工程。

（）
（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

（）
六、其他

（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

（）
（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。

（）
（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

（）
（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。

（）
（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

（）
（六）其他工程

（）

（）

（）

（）

在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位（监理单位）按照有关规定要求编制（审核）专项施工方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。

建设单位项目责任人（签字）
建设单位（盖章）

三、安全文明施工措施费用支付计划
合同约定费用总额

支付时间计划及比例：

全部支付完成时间：

四、安全文明施工标准化创建目标
类 别
达标目标
责任人
安全文明工地创建
省级 □ 市级□

安全标准化考评
优良 □ 合格□

建设单位
意见

（我单位承诺所报送的工程安全监督备案申请材料真实有效。）

负责人签字 ：
（单位盖章）

年月日
监理单位
意见

负责人签字 ：
（单位盖章）

年月日
施工单位
意见

负责人签字 ：
（单位盖章）

年月日
当地住建部门
安全监管机构
审查意见

负责人签字 ：
（单位盖章）

年月日

附件2
编号：市（县）建安字（201）第号

河南省建设工程安全施工措施

审查备案表

工程名称：平顶山市国家安全局综合技术楼

工程地址：新城区未来路与瑞光路交叉口东北角

建设单位（盖章）：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：

河南省建设厅监制
二○一年月日

一、基本情况
工程名称
平顶山市国家安全局综合技术楼
工程地址
新城区未来路与瑞光路交叉口东北角
结构
框架
层数
7
建筑面积（规模）
7436.28m²
造价
1366万元
开工时间

竣工时间

建设单位
平顶山市国家安全局
项目负责人
崔永强

勘察单位
市城市规划设计院勘察分院
资质等级
乙级
单位负责人
邵熙蔚

设计单位
市城市规划设计院
资质等级
甲级
单位负责人
张志存

监理单位
河南诚社工程管理
资质等级
甲级
总监理工程师
周清来

施工单位
河南鸿盛建筑工程
资质等级
一级
项目经理
秦晓锋

安全生产许可证证号
（豫）JZ安许证字[2021]060636-08

备 注

二、安全施工措施有关情况
项 目
落实情况
施工组织设计（方案）
已落实
危险性较大的分部分项工程专项施工方案
已落实
施工现场的总平面布置图和安全标志布置图
已落实
施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志
已落实
预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒
已落实
文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕
已落实
临时设施规划方案和已搭建的情况
已落实
施工现场安全防护设施搭设（设置）计划
已落实
施工进度计划
已落实
安全措施费用计划及落实证明

办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明

施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书
已落实
项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）
已落实
施工现场安全生产事故应急救援预案
已落实
审查人： 总监： 公章：
备注：以上内容由现场监理人员如实审查核对、填写，总监审批签字并加盖公章。
三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单
序号
姓 名
性别
年龄
岗位
资格证号
考核证号
电 话
1
辛振青
男

总经理

2
秦晓锋
男
33
项目
经理
0374580
豫建安B（2021）3500225

3
辛文卫
男
45
技术
负责人
B09070900072

4
李英伟
男
46
质量员

5
卫鹏程
男
30
施工员

6
鲁芳欣
女
28
安全员

豫建安C（2021）1910194

7
张亚可
女
23
资料员

四、施工单位特种作业人员名单
序号
姓 名
性别
年龄
工 种
资格
证号
发证
日期
1
李银超
男
31
塔式起重机
驾驶
1219JX-TQZD001963

2
廖风喜
男

熔化焊接
与热切割

3
秦红伟
男
47
电工

4
王祥
男
28
司索工
豫建起(实习)
D-SS10040

5
魏梁玉
男

架子工

6
王合方
男

架子工

五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单
序号
姓 名
性别
年龄
职务
电 话
1
崔永强
男
52
副局长

2
靳学东
男
53
主任科员

3
张黎钢
男
53
大队长

4
周景宏
男
52
基建办科员

5
李占胜
男
63
甲方代表

六、工程监理单位人员名单
序号
姓名
性别
年龄
职务
资格
证号

1
周清来
男
41
总监理工程师
00252505

2
郑永岗
男
35
专业监理
工程师
41130618B02223

3
张文晓
男
42
水电监理安装工程师
00423199

4
陈高星
男
25
监理员
41130912B02183

5
李彩婷
女
38
见证员
41130329B00110

七、起重机械设备及施工机具一览表
序号
设备
名称
规格
型号
台数
生产
厂家
生产许
可证号
产品合格证号
检测
报告
安全
状况
1
塔式起重机
QTZ50
1
新乡克瑞重型机械科技股份
TS2410680-2021

已检测
良好
2
钢筋弯曲机
GW40
1
上海兴通建筑机械厂

有
良好
3
数控液压调直断机
GT4-12
1
杭州桐庐三鑫机械

有
良好
4
圆盘锯

有
良好
5
铲车
5.0
1
广西柳工机械股份

有
良好
6
推土车

1

有
良好
7
挖土机
PC400
1
小松（常州）机械

有
良好
8
挖土机
PC200
1
小松（常州）机械

有
良好
9
振动压路机
LSS220
1
一拖（洛阳）建筑机械

有
良好
10
水准仪
DTS
1

有
良好
11
经纬仪
JS-1
1

有
良好

建设单位
意见（盖章）

项目负责人签字：
年月日

监理单位
意见（盖章）

总监理工程师签字：
年月日

施工企业
意见（盖章）

企业法人签字：
年月日
建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章）

站长签字：
年月日

监督备案号
工程项目安全监督备案情况基本信息表

工程名称
美的时代城二期一标段19-24#住宅楼及地下车库

建设单位
徐州美的房地产
负责人及

工程类别
建筑
结构形式
框架
开工日期
2021.6.1
建筑面积
78688.01m²
工程造价
12494.22万元
竣工日期
2021.1.21
施工单位
浙江海滨建设股份
资质等级
特级
项目经理及
章嘉强

现场负责人及

安全知识考核合格证
浙建安B（2005）0405359
安全员
及
潘潮煜

安全员
及
陈志山

安全知识考核合格证
浙建安C（2021）0400169
监理单位
徐州正大建设项目管理
总监理工程师及
陈栋

申报资料审查意见：
接件人： 年 月 日
签字：年月日
监督科现场审查意见：
经办人： 年 月 日
站领导审批意见：
年 月 日
工地详细地址：徐州经济开发区高新路以东-次横路以南

注：此页不装订。

建设工程安全监督

申
报
表

工程名称：美的时代城二期一标段19-24#住宅楼（不含桩基）及地下车库工程
建设单位：徐州美的房地产开发（盖章）
申报日期：

徐州市建筑施工安全监督站编制

申报说明
1、、建设单位应如实逐项填写本表，并对申报资料的真实性负责。需要提供相关证明的，如为复印件，应加盖提供单位公章。
2、申报资料中相关单位的填写，应为全称或规范性缩写；涉及到的单位、人员，应与相关证明一致。
申报资料中涉及验收类的，相关人员应签署验收意见、签名，加盖验收单位公章。
3、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
4、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2021〕91号文件要求填写。
5、办理安全生产条件复查时（到安监站办理），所提交的申报资料须装订成册；审核后，不退还申报资料；建设单位、监理单位、施工单位应各留存一份备查。

建设工程安全监督申报资料目录

序号
申报资料
页码
1
工程概况及建设各方责任主体基本情况（表1-1）

2
建设工程开工安全生产条件审查表（表1-2）

3
施工现场平面布置图（表1-3）

4
施工现场周边环境和地下设施情况交底表（表1-4）

5
危险性较大的分部分项工程清单（表1-5、表1-6）

6
LBS定位考勤申报情况

7
其它规定需要的文件（合同备案、中标通知书、施工企业安全生产许可证复印件、项目经理、项目技术负责人、现场安全员安全考核证复印件、工伤保险登记证明复印件；以上全为复印件盖公章。）

联 系 人：方家林 建设单位（盖章）：
联系 ： 年 月 日

1-1 工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称

工程地点

施工安全标准化目标

合同开工日期

合同竣工日期

工程类型

结构/层次
/
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
单位名称

单位地址

法定代表人

组织机构代码证

项目负责人

联系

现场负责人

联系

勘察单位
单位名称

资质等级

项目负责人

联系

设计单位
单位名称

资质等级

项目负责人

联系

监
理
单
位
单位名称

单位地址

资质等级

资质证书号

法定代表人

组织机构代码证

项目
总监
姓 名

身份证号码

资格证书号

联系

总监
代表
姓 名

身份证号码

资格证书号

联系

监理
工程师
姓 名

身份证号码

资格证书号

联系

姓 名

身份证号码

资格证书号

联系

姓 名

身份证号码

资格证书号

联系

施
工
总
承
包
单
位
单位名称

单位地址

组织机构代码证

安全生产
许可证编号

资质等级

资质证书号

法定代表人

安全考核证号

企业负责人

安全考核证号

企业技术负责人

安全考核证号

企业分管安全负责人

安全考核证号

项目
经理
姓名

安全考核证号

资格等级

证书号

联系

项目技术负责人
姓名

安全考核证号

职称

联系

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

专 业 承 包
单
位
分包专项工程名称

分包单位名称

单位地址

资质等级

安全生产许可证编号

法定代表人

联系

项目
经理
姓 名

联系

资格等级

安全考核证号

安 全 员

安全考核证号

劳 务
分
包
单
位
劳务承包内容

劳务单位名称

单位地址

资质等级

劳务资质承包项

法定代表人

联系

现场负责人

联系

拟进场的大型机械设备情况：
序号
设备名称
规格型号
数量
1

2

3

建意
设
单
位见

我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

（公章）
年 月 日
意 见
施工单位

我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

（盖章）
年 月 日
意 见
监理单位

我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

（盖章）
年 月 日
1-2 建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称： 建设单位：
施工单位： 项目经理：
监理单位： 项目总监：
序号
复查内容
复查内容要求
复查结果
1
项目安管 人员
现场项目经理是否与中标项目经理一致；在岗的专职安全管理人员是否与施工企业委派的人员相符
□是、□否
2
深基坑工程专项施工
方案
是否按规定编制安全专项施工方案
□是、□否
是否履行审核、论证、批准、审查手续
□是、□否
3
围档
是否采用彩钢板或砌体设置硬质围挡，且高度应为：主干道≥2.5米，其余≥1.8米
□是、□否
生活、办公区是否与施工区设置围挡隔离
□是、□否
是否按规定组织验收、并有验收证明
□是、□否
4
施工区
道路硬化
设有大门的出入口处及场地内道路是否按规定硬化
□是、□否
5
大门及
施工图牌
施工现场出入口处设置的大门是否符合要求
□是、□否
大门出入口处是否张挂：工程概况牌、管理人员及监督 牌、安全生产制度牌、文明施工制度牌、消防保卫制度牌、应急救援预案公示牌、重大危险源公示牌、安全无事故宣传牌、施工总平面布置图等八牌一图
□是、□否
张挂图牌中是否公布安全事故举报
□是、□否
6
办公、生活
设施
施工现场搭建的临时设施是否设置办公室、宿舍、食堂、厕所、淋浴间、开水房、文体活动室、密闭式垃圾站（或容器）及盥洗等设施
□是、□否
搭建的临时设施选址、结构、消防的安全性是否有验收记录
□是、□否
办公、宿舍区道路是否硬化和设置排水设施
□是、□否
职工宿舍内是否设置生活用品专柜
□是、□否
食堂是否达到以下要求：设置独立储藏间、制作间和熟食间；制作间应有上、下水和明排水沟；砖砌灶台及墙壁贴磁砖；
□是、□否
是否设置水冲式厕所；蹲位之间是否设置隔板；便槽、隔板是否贴瓷砖；厕所出入口处是否设置洗手盆
□是、□否
审查结论：

总监理工程师签字：

监理单位（章）
年 月 日
项目负责人：

建设单位（公章）
年 月 日
注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-3 施工现场平面布置图
建设单位项目负责人

总监理工程师

施工单位技术负责人

项目经理

项目经理签字：

施工单位（章）

年 月 日

总监理工程师签字：

监理单位（章）

年 月 日

项目负责人签字：

建设单位（章）

年 月 日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称

建设单位负责人

总监理工程师

施工单位技术负责人

项目经理

序号
交底项目
交底情况
1
施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料

2
相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料

3
气象和水文观测资料

4
周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的情况

5
有下列情形之一的，建设单位办理申请批准手续的情况：（一）需要临时占用规划批准范围以外场地的；（二）可能损坏道路、管线、电力、邮电通讯等公共设施的；（三）需要临时停水、停电、中断道路交通的；（四）需要进行爆破作业的；（五）法律、法规规定需要办理报批手续的其他情形。

6
其他需要注意事项

项目负责人（签字）：

建设单位（章）
年 月 日
总监理工程师（签字）：

监理单位（章）
年 月 日
中标项目经理签字：

施工单位（章）
年 月 日
说明：图纸及其他说明资料等可另附页
1-5 危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

结构层次

施工单位

项目经理

监理单位

总监理工程师

分部分项工程
内 容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程。
□ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)
支护、降水工程。

二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程。

三、模板工程
及支撑体系
□ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 。
□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。

四、起重吊装安装拆卸工程
□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。
□ 采用起重机械进行安装的工程。
□ 起重机械设备自身 安装、拆卸。

五、脚手架工程
□ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
□ 附着式整体和分片提升脚手架工程。
□ 悬挑式脚手架工程。
□ 吊篮脚手架工程。
□ 自制卸料平台、移动操作平台工程。
□ 新型及异型脚手架工程。

六、拆除、爆破工程
□ 建筑物、构筑物拆除工程。
□ 采用爆破拆除工程。

七、其 他
□ 建筑幕墙安装工程。
□ 钢结构、网架、索模结构安装工程。
□人工挖扩孔桩工程。
□ 地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□ 预应力工程。
□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

安全管理措施（可另附页）：

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）
年 月 日
总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）
年 月 日
项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）
年 月 日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

结构层次

施工单位

项目经理

监理单位

总监理工程师

分部分项工程
内容
预计实施时间
一、 深基坑 工 程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。
□ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。

二、模板工程 及支撑体系
□ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 。
□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上。
□ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。

三、起重吊装安装拆卸工程
□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程。
□ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

四、脚手架
工 程
□ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。
□ 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
□ 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

五、拆除、爆破工 程
□ 采用爆破拆除工程。
□ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。
□ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
□ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

六、其 他
□ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
□ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程。
□ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
□ 地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

安全管理措施（可另附页）：

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）

年 月 日
总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）

年 月 日
项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）

年 月 日
填写说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

郑建安监号：（ ）

郑州市建设工程安全监督

备案申请表

工程名称：

工程地址：

建设单位（盖章）：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：

郑州市城乡建设委员会监制
二○年月日
填 表 说 明

一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：
1．工程项目《建设工程规划许可证》；
2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；
4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
6．施工现场生产安全事故应急救援预案；
7．其他有关资料。　
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
四、本表一式4份，安全监督机构1份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。

一、基本情况
工程名称

工程地址

结构形式

层数
（建筑高度）

建筑面积（规模）

造价

地下层数
（基坑深度）

计划开竣工时间

工程建设各方责任主体基本信息
建设单位
（全称）

房地产开发企业资质等级、证书编号

联系

勘察单位
（全称）

资质等级、证书编号

联系

设计单位
（全称）

资质等级、证书编号

联系

监理单位
（全称）

资质等级、证书编号

联系

施工单位
（全称）

资质等级、证书编号

安全生产许可证号

联系

专业或劳务分包
施工单位
（土方、基础等）

资质等级、证书编号

资质等级、证书编号