临床用血督导检查表.doc

临床用血督导检查表正式版

医疗卫生单位临床用血督导检查表
被督导单位： 督导时间：
序号
项目
分数
检查内容
检查方法及评分标准
检查结果
得分
1
组
织
机
构
与
职
责
（30分）
3
医疗机构应与采供血机构签订供血协议。
现场查阅 
未签订协议不得分。

4
二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组；明确医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人，医务、输血部门共同负责临床用血日常管理工作。
查红头文件、交谈 
1、未成立临床用血管理委员会（工作组）不得分。2、未明确法定代表人为第一责任人扣1分；医务、输血部门不共同负责临床用血管理工作扣2分； 

4
临床用血管理委员会（工作组）主任委员由院长或分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。工作组应指定专（兼）职人员负责日常管理工作。
查文件、交谈 
1.人员组成未覆盖全院主要用血科室或人员有变动后未及时调整不得分；
2、工作组未指定专（兼）职人员负责日常管理工作不得分。

3
临床用血管理委员会（工作组）中各成员职责明确。
查文件，抽查成员2名
未明确委员会（工作组）中各成员职责不得分。

4
每年召开临床用血管理工作会议不少于两次，讨论临床用血工作。有议题、会议记录、会议纪要等。
查看会议记录
未开过会议或会议内容与临床用血工作无关不得分。

12
制定本医疗机构临床用血培训计划，组织开展临床安全用血知识的全员教育和培训，每年至少一次；加强无偿献血知识的宣传工作。
新上岗医务人员必须经过岗前临床用血知识培训，考核合格后方能上岗。
是否定期开展输血相关演练（除每月至少开展1例输血的医院）
查资料和相关记录
1、 未开展全员培训不得分；
2、 未开展岗前临床用血知识培训的扣2分；培训无考核扣2分；
3、 现场查看，未开展无偿献血知识宣传扣1分；
4、 现场抽查交叉配血人员对相关操作的掌握情况，未掌握扣2分，掌握不全面酌情扣分。

2
临
床
用
血
过
程
管
理
（50分）
3
医疗机构应将安全、合理用血纳入医院目标任务考核项目进行管理。
1、查资料，未纳入医院目标任务考核项目进行管理不得分。
2、查考核记录，未进行考核扣2分，扣完为止。

4
应急用血或者临期血液只能通过血站进行血液调剂，医疗机构间不得自行调剂血液，不得私自向其他医疗机构提供血液。
按条码抽查10份血液使用情况
有私自调剂血液或向其他医疗机构提供血液的不得份。

8
应指定医务人员负责血液的领取、运输和发放。全血、成分血及其他血液制剂应从输血科（检验科）取出后30分钟内开始输注。1个单位的全血或成分血应在4小时内输注完毕。
抽查用血记录5份 
不符合用血时间规定的一次扣2分，扣完为止。

4
实施输血前核对管理。
抽查近一年用血病历10份
输血前无核对人签字1份扣2分，扣完为止。

5
实施输血前告知管理，签署临床输血治疗知情同意书。
抽查近一年用血病历10份 
未签署临床输血治疗知情同意书1例扣1分，扣完为止。

4
实施输血前检测管理(九项)。
抽查近一年输血病历10份 
输血前未按照检测规定指标或检测指标缺项1例扣0.5分，扣完为止。

12
开展临床输血评估与评价管理，医务人员应当根据患者病情和实验室检测指标，对输血适应证进行综合评估，制订输血治疗方案，并对输血疗效进行评价。
抽查近一年输血病历10份 
1. 输血前无输血指征评估记录或指征评估不合理或输血不符合输血指征1例扣 1 分；
2、无输血疗效评价记录或疗效评价不合理1例扣1分。

10
实施输血治疗病程记录管理。
抽查近一年输血病历10份，病程记录中无输血记录1份扣2分，记录不详细的1例扣0.5分。

3
采供血成本费核销相关工作
（20分）
8
对院内医务人员进行“采供血成本费核销”的相关政策进行培训，知晓率应为100%。
1、 查看培训记录，未进行培训该项不得分；
2、 随机抽查临床医护人员（5-10人）对采供血成本费核销政策的知晓情况，1例不知晓扣0.5分。

6
对采供血成本费核销政策进行宣传，并对采供血成本费核销流程进行公示。
现场查看，未对核销进行宣传和对核销流程进行公示的不得分。

6
有专人负责采供血成本费的核销工作；核销资料完善，金额正确无误。
1、 查看工作开展情况，无专人负责采供血成本费核销工作的不得分。
2、 随机抽查已核销的采供血成本费用相关资料是否完善、核销是否正确 ，1例资料不完善或金额有误扣0.5分，扣完为止。

被督导单位陪同检查人员： 督导检查人员：

爱婴医院工作督导检查记录表
被督导科室：产科
督查人：
督导时间：2021—09-17
督导内容：
1、 检查母婴安全管理制度落实情况
2、 检查质量管理制度落实情况
3、 医护人员掌握母乳喂养及技能情况
4、 医护人员开展母乳喂养及技能宣教情况
5、 降低剖宫产制度落实情况
6、 查阅母婴分离及加奶有无按要求执行
7、 医护人员掌握新生儿疾病早期症状的识别、科内业务学习培训记录
存在问题:
1. 随机抽查1名产妇，其母乳喂养姿势不正确
2. 现场查看,发现一名新生儿吸吮人工奶头
3. 病例中多处出现复制黏贴的现象

改进措施:
1. 建议产科安排业务熟练的护士,定期对本科室孕产妇进行母乳喂养培训；
2. 建议产科加强对新生儿吸吮奶头或用奶头做安慰物的督导；
3. 建议产科加强对病历书写基本规范的培训。

附件2
医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构)
医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间：年月日
注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1在岗人数
共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.2床位设置
编制床位数：张实院开放床位数：张
2.医院感染管理工作情况
2.1医院感染管理组织
医院感染管理部门
设置独立的医院感染管理部门 □
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 □
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 □
其他□
成立临床科室医院感染领导小组 □
医院感染管理部门人
按床位比配备人数符合要求 □

2.2工作制度与岗位职责
消毒隔离 □
医院感染监测 □
无菌操作 □
安全注射 □
手卫生 □
医院感染暴发报告 □
职业安全防护 □
一次性医疗用品使用 □
医疗废物 □
医院感染管理委员会职责 □
医院感染管理科及科主任职责 □
临床科室医院感染管理小组职责 □
专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 □

2.3医院感染督导检查
按照制度和流程实施监督检查、有检查记录 □
督导检查整改措施 □

2.4医院感染培训
开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 □
如是，一年次
培训相关材料齐全 □
2.4.3按照昌卫医〔2021〕1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□
2.4.4本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□

3.消毒灭菌和环境卫生学监测
3.1紫外线灯管监测
紫外线灯管照射强度每半年监测一次 □

3.2环境卫生学监测
每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测 □

4.医院感染重点部门
4.1手术室
分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生 □
手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定 □
耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌 □
物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 □
连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 □
清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放 □
麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存 □
感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术 □

4.2产房、人流室
区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m²□
物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 □
盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 □
无菌物品开启后注明开启日期和时间 □
严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”□
产床上的所有织物均应一人一换 □
对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 □
对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应严格进行终末消毒 □

4.3口腔科门诊
布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 □
技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 □
开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 □
洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 □
一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 □
使用防虹（回）吸 □
进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌 □
综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒。遇污染随时清洁消毒 □
放射线检查室需做射线防护 □

4.4消毒供应室
分区明确，布局流程合理，标识清楚 □
制定岗位职责，操作规程及规章制度 □
清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求 □
清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机 ） □
有清洗质量的监测及记录 □
器械润滑使用水溶性润滑剂 □
终末漂洗用水符合规定 □
纯化水电导率的监测 □
无菌物品存放条件符合要求 □
无菌物品在有效期内使用 □
无菌物品包的重量、体积符合规格 □
灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验） □
运送物品的车辆用具符合相关要求 □
工作人员经培训合格后上岗 □

4.5治疗室、换药室、注射室、处置室
有消毒隔离制度 □
布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 □
物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放 □
确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间 □
耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 □
治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 □
止血带应一人一用一消毒 □
各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 □
流量表和氧气湿化瓶等正确处理 □
室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用 □

4.6预防接种室
诊室布局流程合理，环境整洁，光线明亮、空气流通 □
有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染 □
预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 □
物品严格定位定数量放置，标识明确，确保无菌物品无过期现象，无菌物品开启后注明开启时间 □
严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管”□
免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范 □
做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录 □

4.7中医诊室
诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品 □
保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 □
一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌 □
进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 □
针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”□
火罐做到“一人一用一消毒”□
拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”□
一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用□

5、医院感染重点环节
5.1安全注射
诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作 □
皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”□
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用□
启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时 □
灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时 □
非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器 □
一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 □

5.2超声检查
超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜等□
每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存 □

5.3手卫生
建立手卫生管理制度 □
开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料 □
手卫生设施的数量符合操作需要 □
设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头 □
配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥,盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒 □
配备干手物品 □
配备手消毒剂 □
配备洗手图 □
现场观察手卫生执行情况 □
现场抽查医务人员洗手 □
随机询问手卫生相关知识 □

5.4医疗废物
建立医疗废物管理领导小组,有专人管理□
建立医疗废物相关规章制度和人员职责 □
医疗废物应分类收集，专人转运 □
使用专用容器和包装袋、利器盒 □
科室有交接登记本，项目齐全，双方签字 □
转运人员配备有个人防护用品 □
选址合理，有明显的医疗废物警示标识,有回收处置记录 □
有安全措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗），48h内转运或处理 □
暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录 □
医疗废物最终处置方式是自行焚烧 □
医疗废物最终处置方式是集中处置 □

5.5消毒剂消毒药械
有消毒剂、消毒器械进货验收、索证制度 □
应备有消毒剂、消毒器械生产厂家带公章的相关证件 □

督导检查表
科 室
临床科室(麻醉科）
日 期

督导人员

科主任签字

督导检查内容
检查中发现的问题

医
疗
质
量
控
制

医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为

科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范

对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。

疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

手术安全核查制度

术前谈话及麻醉知情同意书签署

麻醉记录单书写规范

手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。

有麻醉术前术中术后记录完整、及时
1、 麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、 有术中麻醉记录
3、记录按时完成

1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2、有麻醉科与输血科沟通的流程。
3、有手术用血前评估和用血疗效评估。
4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。

择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况

保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。

是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》

患者身份识别方式与查对制度执行情况

医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。

“患者安全目标”的落实情况

医疗缺陷报告

手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况

手术后并发症的风险评估和预防措施到位

急诊手术绿色通道的执行情况

急会诊执行情况

危急值报告制度的执行情况

邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。

重点病人、特殊病人不良反应报告情况

医疗不良事件上报情况

合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。

《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况。

做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。

药械不良事件上报情况

业务学习
科室三基三严学习

院内、科内学习

实习、进修、转科人员培训

法律法规、制度的学习，掌握情况