健康教育工作日常记录表.doc

健康教育工作日常记录表正式版

健康教育工作
日常记录表

（参考使用）

2021年12月

健康教育领导小组名单

领
导
小
组
成
员

姓 名
职 务
职 称
分 工
联系
组 长

副组长

成员

存档材料
附后

□成立文件 □人员调整文件

备注：每年更新，如有变动应及时调整补充。

院内各科室健康教育工作网络名单

序号
科室
负责人
联系
联络员
职务/
职称
联系

备注：人员如有变动，应及时调整补充。

辖区健康教育工作网络名单

（一）社区卫生服务站
序号
社区卫生服务站
站长
联系
健教
人员
联系
备注

备注：人员如有变动，应及时调整补充。

（二）社区及行政村

序号
社区
（行政村）
户数
人口数
分管领导
联系
健教人员
联系

备注：人员如有变动，应及时调整补充。

（三）辖区学校

序号
学校名称
在校学生人数
分管领导
联系
健教
人员
联系
是否健康促进学校

备注：人员如有变动，应及时调整补充。

（四）辖区单位

序号
单位名称
分管
领导
联系
健教人员
联系
单位性质
备注

备注：1、单位性质按如下选择依次对号填写：
机关事业1，企业2，大中型商场3，客运站场4，其他5。

2、人员如有变动，应及时调整补充。

健康教育经费投入登记表

序号
时间
项目内容
数量
金额
用 途
备注

备注：所有用于健康教育服务投入的经费均可登记，主要包括：
1、健康教育设备、器材；
2、健康教育资料印刷、资料征订、小礼品制作；
3、媒体协议费、培训费、劳务费；
4、其他健康教育活动经费。

健康教育培训（活动）场所登记表

序号
场所名称
面积
容纳人数
用 途
配备的设备

备注：健康教育培训（活动）场所包括健康教育室、孕产妇培训室、心理咨询室等多种场所。

健康教育设备及器材登记表

序号
设备器材名称
数量
使用场所
使用人
或保管人
设备状况（是否正常维护）

备注：用于健康教育服务的设备和器材均可登记，主要包括：
1、电化设备电脑：数码相机、多媒体投影仪、电视机、VCD或DVD；
2、模型模具：人体模型、急救模具、计生模具、其他模型；
3、基本健康检查设备：血压计、体重称、量高尺；
4、其它：宣传栏、电子屏、黑板报、宣传架、资料架等。
健康教育培训情况登记表

（一）院内医务人员健康教育技能培训
培训日期
培训地点
培训内容
主讲人
参与人数
培训率

备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。

（二）网络单位健康教育专业人员技能培训
培训日期
培训地点
培训对象
培训内容
主讲人
受益人数

备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。

健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：

活动主题：

组织者：
参加活动工作人员：

接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：

活动总结评价：

存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料

填表人（签字）： 负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日

健康教育活动汇总表

序号
活动
日期
地点
主 题
活动形式
出动工作
人员数
主要对象
人 群
对象人群参与人数
发放资料类型及数量

备注：（1）活动形式按选择依次对号填写：咨询1,义诊2,展板3, 录像4,互动游戏5,其它6。
（2）发放资料类型按选择依次对号填写：折页1,手册2,处方3,传单4,宣传品5,其它6。

健康教育讲座记录表
讲座时间：
讲座地点：
讲座主题：
组织者： 授课人：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
讲座内容：

讲座总结评价：

存档材料请附后
□通知 □讲课材料 □现场培训照片 □发放资料样张
□签到表 □其他材料

填表人（签字）： 负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日

健康教育讲座汇总表

序号
日期
地点
讲座主题
授课人
主要对象人群
听课人数
发放资料类型及数量

备注：发放资料类型按选择依次对号填写：1折页, 2手册, 3处方, 4传单, 5宣传品, 6其它。

健康教育印刷资料提供一览表

序号
资料类别
主要内容
制作单位

备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。

健康教育资料接收登记表

日期
资料名称
资料类别
数量
接收人
资料来源

备注：1、资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等；
2、资料来源包括单位自制、上级单位领取等。

健康教育资料分发使用登记表

日期
资料名称
资料类别
数量
单位
签名
联系

备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。
健康教育宣传视频播放登记表

序号
周次
播放时间
播放地点
播放内容
播放人
签字

健康教育宣传栏更换记录表

宣传栏地址
期数
更换
日期
更换内容
更换人
签字

健康教育宣传栏内容登记表

期数： 更换日期：
地点： 更换人： 拍摄人：
内容：

照片：

个体化健康教育干预宣教活动记录表

姓名

性别

年龄

联系

现住址

干预 宣教方式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□ 饮食（用药）指导□其他□
干预/宣教对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
干预/宣教现场工作人员

干预/宣教时间
分钟
干预/宣教地点（场所名称）
患者家中□ 门诊□体检室□ 健康咨询室□ 健康教育活动室□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□

现存主要健康问题

健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□
建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 疾病预防□
预防伤害□ 保持心理平稳□
其他□

危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□ 锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
干预/宣教单位

干预/宣教医生

个体化健康教育记录表
咨询内容：1、高血压防治知识 2、糖尿病防治知识 3、癌症防治知识 4、传染病防治知识 5、艾滋病防治知识 6、结核病防治知识 7、预防接种知识
8、地方病防治知识 9、精神病防治知识 10、老年保健 11、健康生活方式 12、控烟知识 13、膳食指导 14、其它：填写相应的内容。
采取方式：1、门诊健康教育 2、上门访视 3、其它
工作方法：1、解释疑惑 2、指导与建议 3、健康教育处方 4、其它
年/月/日
姓 名
性别
年龄
咨询内容
采取方式
工作方法
指导时间（不少于5分钟）
存在的主要健康问题
指导意见

单位： 医生：

嘉善县学校健康教育工作指导记录表

被指导学校（盖章）：
指导内容
工作要求
指导记录
组织网络
有健康教育工作网络，分管领导任领导小组组长，专人负责，各年级设兼职健康教育人员

将健康教育工作纳入教学计划，有健康教育工作年度计划、总结

开设健康
教育课
按教育部《中小学健康教育指导纲要》要求，开设健康教育课

每周不少于0.5课时，其中慢性病防治相关内容每学期不少于2课时

健康教育课做到教师、教材、教案、课时、测试“五齐全”

阵地建设
征订及自制健康教育资料

有固定的健康教育宣传栏（不少于6块版面），宣传栏每2个月更新1期（每学期至少3期）

班级出刊健康教育黑板报或宣传栏，全年不少于12期

电子屏及其他宣传阵地情况

宣传活动
结合卫生日及季节性防病要求，开展多种形式的宣传活动，每学年不少于8次

开展控烟宣传活动，全校禁烟，无烟灰缸，会议室、电梯、食堂等公共场所有禁烟标识

学生健康
知识测试
每学期开展一次学生学生健康知识知晓率调查

有调查方案、测试卷、统计表和评估材料等资料

健康知识知晓率≥90%

健康生活方式与行为形成率≥80%

备注：指导记录请根据学校开展健康教育工作情况如实填写，不要简单用“√”或“×”表示。
指导人（签名）： 被指导人（签名）：
指导单位： 指导日期：
健康教育活动记录表

活动时间：
活动地点：
活动形式：

活动主题：

组织者：

接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：

活动总结评价：

存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料

填表人（签字）： 负责人（签字）：
填表时间： 　　年 　 月 　日

年健康教育宣传资料领取/制作明细表
资料名称
数量
日期
经办人
来源
高血压健康教育处方
500
1.3
张三
县卫生局
糖尿病健康教育处方
500
1.3
张三
县卫生局
控烟健康教育处方
500
1.3
张三
县卫生局
中医养生
400
2.5
李四
自制
手足口病明白纸
500
3.4
王五
县疾控中心

发放健康教育印刷资料统计表(1)

健康教育资料名称:
领取单位
份数
领取人
日期
备注

合计
类份

此表适用于乡级统一发放给村级或其他单位
发放健康教育印刷资料统计表(2)
月
健康教育资料名称
发放
地点
份数
发放人
日期
备注

类份

此表适用于门诊摆放、咨询活动、讲座等

发放健康教育印刷资料统计表
（ 年报表）

种类
健康教育资料名称
发放份数

合计：类

份
注：发放的各类健康教育印制资料每类1份作为此表附件附后。

健康教育音像资料一览表
序号
光盘内容
时长
来源

县疾控

下载自制

合计
类

播放健康教育音像资料记录表
月
日期
播放时间
时长
(小时)
播放内容
播放地点
播放人
1.3
9:00-12:00
3
高血压防治
大厅
张三
1.4
9:30-10:30
1
孕产妇保健
健教室
李四
1.4
14:00-17:00
3
手足口病防治措施
大厅

合计

XX

注:机构正常应诊时间播放,一天不少于3小时
5、设置健康教育宣传栏及内容更新记录表
（ 年）

宣传栏个数：个 宣传栏面积：平方米
期数
主要内容
更新日期

注：每期宣传栏照片或小样作为此表附件附后。
开展公众健康咨询活动统计表
（年度）
次数
日期
地点
活动主题
参加人数
第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

第6次

第7次

第8次

第9次

合计

举办健康知识讲座统计表
（年度）

次数
日期
地点
讲座主题
参加人数
第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

第6次

第7次

第8次

第9次

第10次

第11次

第12次

合计

公众健康咨询活动记录表

活动时间：2021年5月31日

活动地点：葛石镇中心卫生院大门口

活动形式：健康教育知识宣传
活动核心信息内容：戒烟越早越好，任何时候戒烟对身体都有好处。
宣教人： 王广兵

组织者：葛石镇中心卫生院防疫科
接受健康教育人员类别：各社区居民
接受健康教育人数：1000余人
健康教育资料发放种类及数量：2种1000余份
活动内容：
1、发放宣传单、折页
2、讲解吸烟的危害
3、悬挂生命与烟草的对抗的横幅
4、群众咨询戒烟的方法
活动总结评价：
参加活动的居民了解了吸烟的危害，知道了吸烟对人体健康来说百害而无一利，还有可能致癌，许多人纷纷说要戒烟，这次活动起到了良好效果。
知晓率: 95%
满意率：95%

存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料

填表人（签字）：徐曼曼 负责人（签字）：李爱菊

填表时间：2012年6月1日

公众健康咨询活动记录表

活动时间：2011年9月1日

活动地点：葛石中心大街
活动形式：健康咨询
发放印刷资料
活动核心信息内容：健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且是身体、心理和社会的完好状态。

组织者：卫生院防疫科

接受健康教育人员类别：广大社区居民

接受健康教育人数：约1500余人次

健康教育资料发放种类及数量：3种1500余张

活动内容：
今日9：00由分管院长杜汝强带领防疫科等组成健康咨询小组，在葛石中心大街设置红色条幅，标语为“和谐我生活，健康中国人”为主题，设一张桌子两把椅子。由防疫科人员负责解答群众疑问，其它人员负责发放宣传资料，此次活动时间为半天。

活动总结评价：
通过此次健康生活方式的指导，全镇居民对提高健康意识，培养健康生活方式行为能力，预防和降低慢病的发生起到了初步的认识。
存档材料请附后:
口书面材料口图片材料 口印刷材料 口影像材料口签到表 口其他材料
填表人（签字）：徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间： 2011 年 9月 1日

公众健康咨询活动记录表

活动时间：2021年 10 月 8日

活动地点：葛石中心大街
活动形式：健康咨询
发放印刷资料
活动核心信息内容：知道自己的体重指数、腰围、血压，35岁以上人群要每年做1次健康体检。

组织者：卫生院防疫科

接受健康教育人员类别：广大社区居民

接受健康教育人数：约1000余人

健康教育资料发放种类及数量：2种1000余张

活动内容：
1、悬挂知晓你的血压和控制目标横幅
2、高血压图片展及高血压知识健康知识宣传
3、高血压专家咨询服务
4、高血压饮食治疗指导
5、高血压病防治知识
活动总结评价：
通过此次宣传活动，让广大群众积极采取行动预防和控制高血压，共享健康生活，另外还进一步提高了居民学习健康知识的主动性，加强了居民预防和控制高血压的意识和能力。使得居民加深了对高血压及健康生活方式理解、如何防治高血压防病治病的认识，受到了现场广大居民的一致好评，取得了良好社会效果，达到预期目的。
存档材料请附后:
口书面材料口图片材料 口印刷材料口影像材料口签到表口其他材料
填表人（签字）： 徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间： 2011 年 10 月 9日

公众健康咨询活动记录表

活动时间：2021年 10 月 10日

活动地点：葛石镇中心大街
活动形式：健康咨询
发放印刷资料

活动核心信息内容：健康不仅是是身体没有疾病和健康生活方式四大基石

组织者：卫生院防疫科

接受健康教育人员类别：广大社区居民

接受健康教育人数：约800余人

健康教育资料发放种类及数量：2种800余张
活动内容：
1、精神卫生知识宣传
2、精神卫生咨询服务
3、精神卫生健康指导
4、精神卫生防治知识
5、悬挂承担共同责任，促进精神健康横幅
活动总结评价：
通过此次宣传活动，在10月10日第二十次“世界精神卫生日”这一天，紧紧围绕“承担共同责任，促进精神健康”主题，广泛动员社会力量，积极协调有关部门，开展了宣传教育，普及精神卫生知识，提高了广大市民的自我精神保健意识，促进了精神疾病的早期发现及早期干预。
存档材料请附后:
口书面材料口图片材料 口印刷材料 口影像材料口签到表口其他材料
填表人（签字）： 徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间：2011 年 10 月10日

公众健康咨询活动记录表

活动时间：2021年 10 月 29日

活动地点：葛石镇中心大街
活动形式：健康咨询
发放印刷资料
活动核心信息内容：成人的正常体重指数在18.5-24之间，腰围男性〈90cm,女性〈85cm.知道自己的血压、血糖和血脂。

组织者：卫生院防疫科

接受健康教育人员类别：广大社区居民

接受健康教育人数：约40余人次

健康教育资料发放种类及数量：发放宣传单300余张
活动内容：
1、悬挂关注脑卒中，立即行动横幅
2、脑卒中知识图片展和脑卒中知识宣传
3、脑卒中专家咨询服务
4、脑卒中治疗指导
5、脑卒中防治知识
活动总结评价：
通过此次宣传活动，对前来测血压的居民，我们在测量完血压后主动向他们讲解高血压病的发病病因、防治知识等，并介绍低血压的危害。特别向群众宣传了防治高血压病在脑卒中方面的重要意义，提高了群众的防病意识。
存档材料请附后:
口书面材料口图片材料 口印刷材料 口影像材料口签到表 口其他材料
填表人（签字）： 徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间： 2011 年 10 月 29日

公众健康咨询活动记录表

活动时间：2021年 11 月 14日

活动地点：葛石镇中心大街
活动形式：健康咨询
发放印刷资料
活动核心信息内容：不暴饮暴食，生活有规律，吃饭要细嚼慢咽，多吃蔬菜，选择合适自己的运动方式。

组织者：卫生院防疫科

接受健康教育人员类别：广大社区居民

接受健康教育人数：约60余人次

健康教育资料发放种类及数量：发放宣传单200余份
活动内容：
1、悬挂应对糖尿病，立即行动横幅
2、糖尿病知识图片展和糖尿病知识宣传
3、糖尿病专家咨询服务
4、糖尿病治疗指导
5、糖尿病防治知识
活动总结评价：
通过此次宣传活动，普及了糖尿病防治知识，提高了居民的防病意识和自我保健能力，促进了居民健康生活方式的形成，深受群众的欢迎。
存档材料请附后:
口书面材料口图片材料 口印刷材料 口影像材料口签到表口其他材料
填表人（签字）： 徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间： 2011 年 11 月 14日

健康教育活动记录表
活动时间：2021—1—24
活动地点：白城村、车路湾村
活动形式：户外宣传（现场接待咨询）
活动主题：你我共同参与、消除结核危害
组织者：白城卫生院、白城村卫生室、车路湾村卫生室
接受健康教育人员类别：农村居民
接受健康教育人数：35人
健康教育资料发放种类及数量：（防治结核、坚持不懈）1种；100份
活动内容：
1、现场发放结核病宣传资料；
2、接受现场居民的医学健康咨询；
活动总结评价：
1、通过此次活动的宣传和耐心的讲解，使广大居民对结核病的防治知识有了充分的理解和认识，提高了广大居民对结核病防治知识的理解，真正起到了普及结核病防治知识的作用。此次活动共发放了防治结核、坚持不懈宣传单100份，接待前来咨询群众35人次，赢得了社会各界的一致好评，取得了圆满成功。
2、在活动现场我们对前来咨询的群众，就刚刚宣讲过的结核病防治知识进行了口头提问。结果：35人中有28人都回答正确，知晓率达85%以上，宣传效果十分明显。

其他材料
填表人（签字）：李培君 负责人（签字）：
2021年1月24日
健康教育活动记录表
活动时间：2021--3—18
活动地点：大沙河村、大窑滩村
活动形式：户外宣传（现场接待咨询）
活动主题：全民参与保护环境、乡村整洁促健康
组织者：白城卫生院、大沙河村卫生室、大窑滩村卫生室
接受健康教育人员类别：农村居民
接受健康教育人数：80人
健康教育资料发放种类及数量：春季爱国卫生运动防控传染病宣传单1种；80份；
活动内容：1、春季爱国卫生运动防控传染病宣传；
2、爱国卫生月活动除四害宣传；

活动总结评价：
1、通过此次活动的宣传和耐心的讲解，使广大居民对爱国卫生月整治环境的知识有了充分的理解和认识，提高了广大居民对爱国卫生月整治环境知识的理解，真正起到了普及爱国卫生月整治环境知识的作用。此次活动共发放了“安化乡春季爱国卫生运动防控传染病、除四害宣传单”80份，接待前来咨询群众120人次，赢得了社会各界的一致好评，取得了圆满成功。
2、在活动现场我们对前来咨询的群众，就刚刚宣讲过的爱国卫生月整治环境知识进行了口头提问。结果：120人中有105人都回答正确，知晓率达88%以上，宣传效果十分明显。
填表人（签字）：李培君 负责人（签字）：
2021年3月18日