建设工程消防设计审核申报表-苏州园区.doc

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编号：大公消（申）字[20XX]第XXX号建设工程消防设计审核申报表（样本）工程名称XX商业广场建设单位自贡市XX房地产开发（盖章）申报日期20XX年X月X日中华人民共和国公安部制说明一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。“联系人”、“联系 ”必须填写有效的联系方式。五、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。六、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。工程名称 XX商业广场预计开工时间 20XX年X月X日工程地址自贡市大安区五星街XX号预计竣工时间 20XX年X月X日单位类别单位名称法定代表人联系人联系建设单位自贡市XX房地产开发张三张三 138XXXXXXXX 设计单位四川XX建筑设计院李四李四 138XXXXXXXX 施工单位自贡XX建筑工程公司王五王五 138XXXXXXXX 监理单位自贡市XX监理公司王三王三 138XXXXXXXX 使用性质大型人员密集场所 1、建筑总面积大于500平方米的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会□游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧□具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅 2、建筑总面积大于1000平方米的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅 □其它室内儿童活动场所 □养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍 3、建筑总面积大于2500平方米的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂 4、建筑总面积大于10000平方米的 □宾馆 □饭店R商场 □市场 5、建筑总面积大于15000平方米的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 6、建筑总面积大于20000平方米的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅其他特殊工程 1、R设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程 2、□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼 □广播电视楼 □档案楼 3、除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑 □建筑高度超过50米的公共建筑 4、□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程 5、生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站类别 R新建 □改建（□改变用途□装修） □扩建设计依据标准名称和编号 1、《建筑设计防火规范》（GB50016-2006） 2、《建筑内部装修设计防火规范》（GB50222-95）（2001年版） 3、《建筑灭火器配置设计规范》（GB50140-2005）单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度建筑面积占地面积防火分区防烟分区火灾危险性数量最大面积数量最大面积 XX商业广场框架二级 3 11.4m 12000m2 4000m2 3 4000 m2 3 4000 m2 丙级储罐设置位置设置型式 □内浮顶罐 □水槽式罐 □浮顶罐 □球形罐 □拱顶罐 □卧式罐 □其它储物类别 □可燃液体 □易燃液体 □可燃气体 □助燃气体 □不燃气体 □其它储罐材质储存形式储存温度储存物质名称火灾危险性类别 □钢 □砼 □硅 □洞穴 □地上 □地下 □半地下 □低温 □常温堆场储量储存物质名称消防设施类别设置场所类别 R火灾自动报警系统 R消防供水系统 R消防水池 R高位消防水箱 R室内消火栓 R室外消火栓 R水泵接合器 R自动喷水灭火系统 □水喷雾灭火系统 □泡沫灭火系统 □消防电梯 R灭火器 □气体灭火系统 R疏散指示标志 R消防应急照明 □干粉灭火系统 □其他： R防烟排烟设施工程简要说明该工程经自贡市大安区发改局的大发改[2021]XXX号批复建设，项目总投入5000万，建筑面积12000m2，工程地址位于自贡市大安区广华街XX号，建成后主要用于商业广场用房。该工程建筑为地上三层，高度为11.4m，框架结构，耐火等级二级，有四个疏散楼梯，设有室内外消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统，消防通道畅通。建筑内部装修工程使用功能商业广场建筑结构框架建筑层数三层原有用途装修面积 XXXXm2 装修层数三层装修材料分类装修部位材料名称面积燃烧性能等级顶棚装修材料营业厅办公室轻钢龙骨吊纸面石膏板 XXXXm2 A级墙面装修材料营业厅办公室仿瓷、乳胶漆涂刷在混凝土墙面上 XXXXm2 B1级地面装修材料营业厅地砖 XXXXm2 A级办公室强化木地板 XXXm2 B1级房间隔断材料营业厅办公室砖墙 XXXXm2 A级固定家俱营业厅铁质、铝制、玻璃货架 XXXXm2 A级办公室木质办公桌椅 XXXm2 B2级装饰织物其他装饰材料式样一建设工程消防设计审核申报表工程名称 XX商场建设工程或XX商场装修工程建设单位XX市XX房地产开发（印章）填表日期20XX年X月X日中华人民共和国公安部制建设单位 XX市XX房地产开发法定代表人/主要负责人张三联系 138XXXXXXXX(为方便联系，请填写无锡本地的号码) 工程名称 XX商场建设工程或XX商场装修工程联系人李四联系 138XXXXXXXX 工程地址 XX市XX区XX路XX号计划开工日期 20XX年X月X日计划竣工日期 20XX年X月X日类别 R新建 □扩建 R改建（R装修 □建筑保温 □改变用途）单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系设计单位 XX市XX建筑设计院甲级王五张四 138XXXXXXXX 施工单位 XX市XX建筑工程公司一级李二钱三 138XXXXXXXX XX市XX消防工程公司一级郑六武七 138XXXXXXXX 监理单位 XX市XX监理公司甲级周一王一 138XXXXXXXX 使用性质大型的人员密集场所 1．建筑总面积大于500m2的□歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会□游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅 2．建筑总面积大于1000m2的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房□儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所 □养老院 □福利院□医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼□中小学校的图书馆□中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍 3．建筑总面积大于2500m2的□影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂 4．建筑总面积大于10000m2的 □宾馆 □饭店R商场 □市场 5．建筑总面积大于15000m2的□民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 6．建筑总面积大于20000m2的□体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅其他特殊工程 1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程 2．□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼 □广播电视楼 □档案楼 3．除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000m2的公共建筑 □建筑高度超过50m的公共建筑 4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑 5．□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程 6．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下 XX商场钢筋混凝土二级 10 1 37 1万 10万 1万储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐 □卧式罐球形罐（□液体 □气体）可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他储存形式 □地上 □半地下 □地下储存物质名称堆场储量储存物质名称 R建筑保温材料类别 RA□B1 □B2 保温层数 3 使用性质建筑外保温原有用途 / R装修工程装修部位 R顶棚R墙面R地面R隔断R固定家具 □装饰织物□其他装修面积（m2） 10万装修层数 10 使用性质商场原有用途闲置消防设施 R室内消火栓系统R室外消火栓系统R火灾自动报警系统R自动喷水灭火系统 □气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统 R疏散指示标志R消防应急照明R防烟排烟系统 R消防电梯 R灭火器□其他：同时提交的材料： □1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； □2．设计单位资质证明文件； □3．消防设计文件，数量：份（大写）； □4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量：份（大写）； □5．建设工程规划许可证明文件； □6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件； □7．法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：说明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。 5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。建设工程消防设计审核申报表工程名称：建设单位：（印章）填表日期：中华人民共和国公安部制建设单位法定代表人/主要负责人联系工程名称联系人联系工程地址计划开工日期计划竣工日期类别 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系设计单位施工单位监理单位使用性质大型的人员密集场所 1．建筑总面积大于500m2的□歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会□游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅 2．建筑总面积大于1000m2的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房□儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所 □养老院 □福利院□医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼□中小学校的图书馆□中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍 3．建筑总面积大于2500m2的□影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂 4．建筑总面积大于10000m2的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场 5．建筑总面积大于15000m2的□民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 6．建筑总面积大于20000m2的□体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅其他特殊工程 1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程 2．□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼 □广播电视楼 □档案楼 3．除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000m2的公共建筑 □建筑高度超过50m的公共建筑 4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑 5．□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程 6．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐 □卧式罐球形罐（□液体 □气体）可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他储存形式 □地上 □半地下 □地下储存物质名称堆场储量储存物质名称 □建筑保温材料类别 □A□B1 □B2 保温层数使用性质原有用途 □装修工程装修部位 □顶棚□墙面 □地面 □隔断□固定家具 □装饰织物□其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途消防设施 □室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统 □气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统 □疏散指示标志□消防应急照明□防烟排烟系统 □消防电梯 □灭火器□其他：同时提交的材料： □1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； □2．设计单位资质证明文件； □3．消防设计文件，数量：份（大写）； □4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量：份（大写）； □5．建设工程规划许可证明文件； □6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件； □7．法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：说明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。 5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

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