义诊活动备案登记表.doc

义诊活动备案登记表
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义诊活动备案表

义 诊 活 动 名 称：
义诊组织单位（盖章）：
申 请 备 案 日 期： 年 月 日

填表说明

1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。
2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。
3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。
4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。
5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。
6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。

表1 义诊活动开展情况表

组织单位

法人代表

单位地址

单位性质
企业
协办单位

法人代表

单位地址

单位性质

义诊活动联 系 人

工作

移动

开展时间
自20 年 月 日 时至 20年 月 日 时
开展地点
辖区各村委会
场所面积
㎡
义诊内容

参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数
机构名称
登记机关
登记号或设置批准号
派出医务人员数

以上共1个医疗、预防、保健机构，名医务人员参加义诊活动。

表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表

我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于20年月日时至20年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。

单位名称（盖章）：
日期： 年 月 日
姓名
性别
年龄
技术职称
执业类别
执业证编号

表3 责任承诺书

在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：
一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；
二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；
三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；
四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；
五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；
六、不违反义诊管理的规定；
七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。

承诺人（组织单位法人代表）：
日期： 年 月 日

表4 需提交的其他文件目录

一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；
二、组织单位法人代表证明材料；
三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；
四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；
五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。
六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套；
七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。
附件1
农村集体聚餐备案登记表（参考式样）
乡镇（街道）村（社区）编号
举办人
姓 名

手 机

聚餐类型
婚宴□ 生日□ 建房□
乔迁□ 丧事□ 其它□
聚 餐
地 点

聚餐时间
月　　日 午□ 晚□
月　　日 午□ 晚□
聚餐人数

月　　日 午□ 晚□
农村聚餐厨师和帮工情况
厨师来源：家庭成员□ 亲朋好友□ 外请厨师□
厨师

帮工

姓 名

联系

健康证明
有□ 无□
厨师

帮工

姓 名

联系

健康证明
有□ 无□
厨师

帮工

姓 名

联系

健康证明
有□ 无□
厨师

帮工

姓 名

联系

健康证明
有□ 无□
厨师

帮工

姓 名

联系

健康证明
有□ 无□
厨师

帮工

姓 名

联系

健康证明
有□ 无□
厨师

帮工

姓 名

联系

健康证明
有□ 无□
厨师

帮工

姓 名

联系

健康证明
有□ 无□
以下由受理部门填写
指导单位

指导人员

聚餐情况汇总
共办餐次（ ） 人数（ ） 指导次数（ ） 食物中毒人数（ ）
备注：1、该表由受理人员填写，每餐次的菜单作为附件。2、根据分类指导原则，需乡镇（街道）、县（区）食品药品监管局指导的，应及时将此表报至乡镇（街道）、县（区）食品药品监管局。
申报人： 受理人： 填表时间： 年 月 日

附件2
农村集体聚餐流动厨房备案登记表（参考式样）
乡镇（街道） 流动厨房名称编号
负责人
姓 名

性别

年龄

学历

家庭住址

身份证

员工人数

从业年限

设备设施清单
食品安全培训情况
健康体检情况

申报人： 受理人： 填表时间： 年 月 日
附件3

农村聚餐厨师备案登记表（参考式样）
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
联系
家庭地址
服务区域
健康证明
培训情况
备注
无
过期
有效
未培训
培训
次数

填表人： 填表时间: 年 月 日
附件4
农村集体聚餐食品安全告知书（参考式样）

为有效预防食物中毒和食源性疾患的发生，切实保障广大人民群众身体健康和生命安全，现就举办农村集体聚餐食品安全的具体要求告知如下：
1.食品加工场所应远离垃圾堆、禽畜圈养地及其它污染源，要有防蝇、防鼠、防尘设施，并保持良好的清洁卫生，不得有鸡、鸭、猪、狗、猫等家禽家畜进入。
2.农村聚餐厨师及服务人员应持有有效健康证明，并保持良好的个人卫生；严禁患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎（甲型、戊型）等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，从事接触直接入口食品的工作。
3.拟在集体聚餐期间供应的食谱，应提前报送指导人员进行食品安全风险审查；不提倡食用凉菜和外购的散装直接入口熟食制品。严禁使用腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺杂使假或者感官性状异常的食品，严禁使用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品，超过保质期、无标签的预包装食品及其它有毒有害的食品或非食用物质；严禁使用亚硝酸盐或其他违规添加剂，严禁超范围、超剂量使用食品添加剂；慎用四季豆、扁豆、白果、豆浆、鲜黄花菜等，如需用，必须烧熟煮透。要保证有足够的、符合卫生要求的饮用水。
4.采购食品原料要选择证照齐全的商户，索要票据并妥善保存。
5.食品原料、半成品和成品应分开存放；需冷藏条件下保存的食品应及时冷藏；加强有毒有害物品的管理，严防有毒有害物品污染或被误食误用。
6.动物性、植物性和水产品必须分类清洗分类切配；餐用具和盛放直接入口食品的容器，使用前应洗净消毒，做到分类使用、生熟分开，严防交叉污染。
7.需加热的食品应烧熟煮透，加工时食品中心温度不低于70℃；烹调后至食用前超过2小时的食品，应当在高于60℃或低于10℃的条件下存放，并注意防尘、防蝇；隔餐或隔夜的熟食制品必须再次充分加热后方可食用。
8.对每餐宴席使用的高风险食品如凉菜等必须留存100克以上样品，冷藏保存48小时以上。
9.就餐后如出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应，举办者、承办者应及时将病人送当地医疗机构就诊，并立即报告当地行政村（社区）食品安全信息员，同时保护好现场。

附件5
农村集体聚餐食品安全承诺书（参考式样）

为确保农村集体聚餐人员的饮食安全，本次聚餐举办者和承办厨师特作出如下承诺：
一、本人已完全知晓《举办农村集体聚餐食品安全告知书》的相关内容。
二、在承办集体聚餐的过程中，本人将认真遵守《举办农村集体聚餐食品安全告知书》的相关规定。
三、若违反上述规定，造成食品安全事故及其他食源性疾患，本人愿意配合监管部门的调查，并承担相应的法律责任。

聚餐举办人签名： 承办厨师签名：

年 月 日 年 月 日

附件6
农村集体聚餐食品安全现场指导表（参考式样）
检查项目
检查内容
是否符合要求

一.人员管理
1.农村聚餐厨师是否进行备案、体检、培训。

2.农村聚餐厨师和帮厨人员是否有留长指甲、涂指甲油、佩带饰物、手部不清洁、在食品处理区内吸烟和饮食、未更换清洁工作服、工作帽等可能污染食品的行为。

3. 农村聚餐厨师和服务人员是否患有《食品安全法实施条例》第二十三条所列有碍食品安全疾病的人员从事直接入口食品服务。

二.场所环境
4.食品加工场所是否离垃圾堆、禽畜圈养地及其它污染源25米以上。

5.食品加工场所环境是否清洁卫生，饮用水源是否符合要求。

6.食品加工场所是否有防蝇、防鼠、防尘设施，是否有鸡、鸭、猪、狗、猫等家禽家畜进入。

7.食品加工场所是否存放农药、化肥和鼠药等。

三.设施设备
8.是否有洗手消毒设施。

9.是否有动物类、植物类、水产品分类清洗盆、切配工用具和容器。

10.是否实行加工刀具、面案、容器生熟分开。

11.是否有餐具消毒设施（建议使用开水煮沸消毒）。

四.采购贮存
12. 食品原料采购是否索证索票，是否有腐烂变质、“三无”、过期食品，病死、毒死或死因不明的禽、畜、水产及其制品，以及河豚鱼、野生蘑菇等有毒动植物；是否有亚硝酸盐、违规食品添加剂。

13.食品原料、半成品、成品是否分开存放，有否生熟混放。

14.需冷藏条件下保存的食品是否及时冷藏。

五.加工制作

15.是否加工使用腐烂变质、霉变虫蛀、有毒有害、病死毒死禽畜肉及鱼类、超过保质期或其他感观性状异常的食品及原料。

16. 动物类、植物类、水产品有否分类清洗。甲鱼等高蛋白易变质食品，是否现杀现用。

17.半成品容器是否直接放地面，成品容器是否叠放或直接放地面。

18.需加热的食品是否烧熟煮透，隔餐或隔夜的熟制品是否再次充分加热，加工好的食品是否妥善保存。

19. 凉菜制作应严格控制温度和加工环境，现做现食。

六.餐用具清洗消毒
20.餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器，是否洗净、消毒，做到生熟分开。

21.炊具、用具用后是否洗净，保持清洁。

七.食品留样
22.每餐所有食品品种是否按要求进行留样。

整改建议：

举办者和厨师（签字）：地址：
指导人员（签字）： 年月日
学雷锋活动登记表
（卫生保洁队、卫生监督队）
班级 班
时间

地点

参加人员

活动经过:

活动效果：
学雷锋活动登记表
(学习互助小组）
班级 班
时间

地点

参加人员

活动经过：

活动效果:

备案材料2
项目环保备案登记表

备案编号：
企业名称
（盖章）

企业地址

行政区域代码

中心位置经度

中心位置纬度

营业执照号

机构代码证号

法定代表人

联系

联系人

联系

建设项目名称

建设地点

占地面积（m2）

行业类别

经营规模

项目总投资（万元）

环保投资（万元）

主要生产或经营状况、项目四至情况

1、主体建筑：
2、经营内容：，设有，共有员工人。
3、作业时间：
4、生产工艺：
5、经营环境：项目位于，东面是，南面是，西面是，北面是。（在本表后附上项目位置的卫星图、四至图）
主要产污设备数量
1、
2、
3、
4、
……
排污种类
□1、废水：
□2、废气：
□3、噪声：
□4、固废：
污染物排放
执行标准
废水：广东省《水污染物排放限值》（DB44/26-2001）第二时段标准
废气：《饮食业油烟排放标准》（GB18483-2001）即油烟浓度≤2mg/m3
噪声：《社会生活环境噪声排放标准》(GB22337-2021)类标准
新鲜水用水量
（万吨/年）

能源消耗量
（万吨标煤/年）

废水排放量
（万吨/年）

废气排放量
（万标立方米/年）

废水治理设施工艺

废气治理设施工艺

废水排放去向

受纳水体

废水排放口数量

废气排放口数量

危险废物/严控废物种类编号及处置情况

（注：根据《广东省严控废物名录》《国家危险废物名录》、填写）
附件
□1、工商营业执照（复印件，加盖公章）
□2、法人（经营者）身份证（复印件，加盖公章）
□3、所在镇、街道对本项目选址的意见
□4、餐厨垃圾、废油脂处理协议
□5、废机油、含油抹布处理协议
备案承诺
以上填写内容情况属实。

负责人签字（盖章）：
年月日
备案意见

（盖章）
年月日
附图一：项目位置图（卫星图）
附图二：项目四至图