2016ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2016 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure,2016 ESC,急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南,心衰诊断与治疗指南,2012年欧洲心衰指南 2013美国心衰诊断与管理指南,2016,年,ESC,心衰指南发表,201,6,年5月21日24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南,背景,（,总结,2016ESC,新指南的更新及特点,）,指南工作组主席、波兰,Piotr Ponikowski教授,1.,提出新术语,射血分数中间值的心衰（,HFmrEF,），即,HF,患者的左室射血分数（,LVEF,）范围在,40%-49%,；,2.,对射血分数降低心衰（,HFrEF,）、,HFmrEF,和射血分数保留心衰（,HFpEF,）的诊断标准做出明确建议；,3.,基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；,4.,建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡；,指南工作组主席、波兰,Piotr Ponikowski教授,5.,首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（,ARNIs,），,S,acubitril/Valsartan,（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696）复方制剂适应证的推荐；,6.,心脏再同步化治疗（,CRT,）适应证的修正；,7.,确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的“及时治疗”（,time to therapy,）理念。,8.,根据是否存在充血,/,低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。,背景,（,总结,2016ESC,新指南的更新及特点,）,内 容（慢性心衰）,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,概述,自,2012,年版欧洲心衰指南发布后，,4,年以来，有多项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技术和新思路。,因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果，对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。,推荐级别和证据水平,内 容,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,心衰的定义,心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。,心衰的定义,（指南更新）,LAE=,左心房扩大；,LVH=,左心室肥厚；,钠尿肽水平升高：,BNP,35 pg/ml,和,/,或,NT-proBNP,125 pg/ml,对比,2012 ESC,心衰指南，提出新术语：,射血分数中间值的心衰（,HFmrEF,）,心衰的病理生理改变,心衰的临床表现（症状和体征,）,症状,体征,典型,特异性较强,气促,颈静脉压升高,端坐呼吸,肝颈静脉回流征,阵发性夜间呼吸困难,第三心音（奔马律）,运动耐量降低,心尖搏动点侧移,疲劳、乏力，运动后恢复时间长,心脏杂音,踝部水肿,不典型,特异性不强,夜间咳嗽,外周水肿（踝关节、阴囊）,喘息,肺部湿罗音,体重增加（2kg/W）或体重减轻（恶病质）,肺底叩诊浊音（胸腔积液）,食欲减退,心动过速,肿胀感,脉搏不规则,抑郁,呼吸加快,心悸,肝大,晕厥,腹水,意识模糊,组织消耗（恶病质）,Bendopnea,（俯身呼吸困难）,俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状。,研究纳入,65,例心衰患者中有,29,例（,28%,）有俯身呼吸困难症状，出现的中位时间为,8,秒。其俯身时,右房压（RAP）,和 PCWP 进一步增加，提示钠水储留。,机制：俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰古老的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。,好的,idea,，就能以小样本研究，发表好文章并写进指南。,内 容,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,解读,2012ESC心衰指南,强调按照生物标志物,超声心动图进行诊断,2016ESC心衰指南,强调了临床症状和体征,心电图、,BNP/,NT-proBNP,超声心动图在心衰诊断中的作用,NT-proBNP125pg/ml,、,BNP35pg/ml,（慢性心衰）,NTproBNP,300pg/ml、BNP,100pg/ml,（急性心衰）,沿用了,2012ESC,心衰指南的标准，但这一标准也并不是公认的。,需根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的,BNP,和,NT-proBNP,的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。,对于慢性心衰患者,BNP,和,NT-proBNP,的检测更多地用于排除心衰。,内 容,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,推荐内容,推荐级别,证据水平,疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查,疑诊心衰的患者，推荐进行TTE检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断。,I,C,推荐进行TTE检查评估LVEF，以识别适合基于证据的药物和器械治疗（ICD，CRT）的心衰（HFrEF）患者。,I,C,建议用TTE评估已经确诊心衰（无论是HFrEF、HFmrEF，还是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。,I,C,建议用TTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）,I,C,在用TTE评估心衰风险时，也应考虑其他技术（包括收缩期组织多普勒速度和变形指标，即应变和应变律），用于确定临床前期的心肌功能障碍,I,Ia,C,建议心脏磁共振（CMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能（包括右心）的评估（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）,I,C,临床和其他成像数据不清楚时，扩张型心肌病患者应考虑CMR钆剂延迟增强（LGE），以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤,I,Ia,C,推荐内容,推荐级别,证据水平,疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查,疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病的表征，致密化不全心肌病变和血色素沉着症时，建议CMR用于心肌组织特征显像,I,C,在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌缺血情况和心肌存活性。,I,Ib,C,建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以便确诊冠心病及其严重程度。,I,C,心衰和高冠心病中间验前概律和无创负荷检查证实缺血（适合冠状动脉血运重建）的患者，应考虑冠状动脉造影，以便确诊冠心病及其严重程度。,I,Ia,C,心衰和低冠心病中间验前概律或无创负荷检查结果模糊的患者，可以考虑心脏CT，以排除冠状动脉狭窄。,I,Ib,C,重新评估心肌结构和功能，建议用无创成像,-患者心衰症状恶化（包括急性心衰发生过程），或者出现其他任何重要的心血管事件；,-决定植入辅助装置（ICD、CRT）前，接受最大耐受剂量循证药物治疗的心衰患者；,-发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法（如化疗）（连续评估）。,I,C,推荐内容,推荐级别,证据水平,心衰患者诊断检查的建议,所有的心衰患者在确定心律、心律、QRS波形和QRS间期，以及检查其他相关的异常时，建议用12导联心电图。需要心电图结果来计划和监测治疗。,I,C,建议胸片（X线）用于检测/排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾病。也可以鉴别肺淤血/水肿，对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。,I,C,右心导管检查-推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估,I,C,右心导管检查,-经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者，应考虑此检查，以确认肺动脉高压及其在矫正瓣膜/结构性心脏病前的可逆性。,IIa,C,右心导管检查,-,经初始标准治疗后症状依然严重，以及血流动力学状况不明的心衰患者，在调整治疗时可以考虑此检查。,IIb,C,尽管心衰患者进行标准治疗，但病情依然发展迅速，可能只有通过心肌样本进行确诊，且特定的治疗可行和有效时，应考虑心内膜心肌活检（EMB）,I,Ia,C,考虑胸部超声检查，以确诊急性心衰患者的肺淤血和胸腔积液。,IIb,C,可考虑用超声测量下腔静脉直径，以评估心衰患者的血容量状态。,I,Ib,C,推荐内容,推荐级别,证据水平,预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议,建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。,I,A,无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗。,I,A,吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒。,I,C,应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。,IIa,C,应为2型糖尿病患者考虑应用,恩格列净,治疗。,II,a,B,对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用ACEI,I,A,建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗。,I,B,即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗,IIa,A,对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用受体阻滞剂。,I,B,解读,（更新）,慢性心衰一级预防，指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险因素、以及ACEI与-受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。,本指南将,恩格列净,推荐用于2,-,型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布,具有里程碑意义的,EMPA-REG研究。,EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄糖共转运体,-,2（SGLT-2,）,抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生律。,获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重。,内 容,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,心 衰 治 疗,药物治疗,器械治疗,推荐内容,推荐级别,证据水平,HFpEF和HFmrEF患者的治疗建议,建议筛查HFpEF或HFmrEF患者的心血管和非心血管合并症，如果存在合并症，应进行安全有效的治疗，以改善症状、身体状况和/或预后。,I,C,建议充血性HFpEF或HFmrEF患者应用,利尿剂,，以缓解症状和体征。,I,B,治疗流程解读,HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗,用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。,存在充血症状和体征的患者，建议使用,利尿剂,；,经过最佳药物治疗LVEF仍35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植入,ICD,。,对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的,最大耐受剂量,。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF35%，可加用,醛固酮受体拮抗剂（MRA）,。,治疗流程解读,若仍有症状且LVEF35%，分为以下三种情况：,若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI；,窦性心律、QRS间期130msc，可考虑CRT；,窦性心律、心律70bmp，可加用伊伐布雷定,对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；,经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。,与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。,药 物 治 疗,Pharmacological treatments indicated in patients withsymptomatic(NYHA Class II-IV)heart failure withreduced ejection fraction,Evidence-based doses of disease-modifying drugs used in key randomized trials in heart failure(or after myocardial infarction),推荐内容,推荐级别,证据水平,症状性HFrEF患者（NYHA IIIV级）的其他药物治疗,伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议,利尿剂,治疗，以改善症状与运动耐量,I,B,对于经ACEI、受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF,非卧床,患者，建议使用,ARNI,药物，,沙库必曲,/缬沙坦,替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。,I,B,经过目标剂量或最大耐受量的受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA充分治疗后，患者仍有症状，且射血分数35%、窦性心律70次/分，应考虑使用,伊伐布雷定,。,IIa,B,对于不能耐受受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数 3秒），及窦性心律时静息心律50次/分或房颤时心律60次/分时，应考虑是否需要限制心律的处方药；窦性心律者，受体阻滞剂应减量或停用，作为最后的手段,IIa,C,应用限制心律药物，患者有长时间或频繁的心脏停搏，可考虑停用受体阻滞剂或起搏作为下一步的治疗手段。,IIb,C,需要起搏和有高度房室传导阻滞的HFrEF患者，建议CRT，而不是右心室起搏。,I,A,需要起搏而没有高度房室传导阻滞的HFrEF患者，应考虑起搏方式避免诱发或加重心室收缩不同步。,IIa,C,心 衰 合 并 稳 定 性 心 绞痛,心 衰 合 并 高 血 压,推荐内容,推荐级别,证据水平,症状性HFrEF（NYHA IIIV级）合并高血压的治疗建议,第一步：,建议应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂或MRA（或合用）分别作为一线、二线和三线治疗，因其对HFrEF患者有获益（降低死亡和心衰住院风险）。当然，对HFpEF患者也是安全的。,I,A,第二步：,合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、受体阻滞剂和MRA治疗后，仍存在高血压，建议用噻嗪类利尿药（如果患者正在用噻嗪类利尿，则改用袢利尿剂）降压。,I,C,第三步：,合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、受体阻滞剂、MRA和利尿剂治疗后，仍存在高血压，推荐用氨氯地平或肼屈嗪降压。,I,A,合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、受体阻滞剂、MRA和利尿剂治疗后，仍存在高血压，应考虑用非洛地平降压。,IIa,B,不建议用莫索尼定降压，因其增加HFrEF患者死亡律。,III,C,不建议用受体拮抗剂降压，因其会导致HFrEF患者的神经内分泌激活、液体潴留和心衰恶化。,III,A,不建议HFrEF患者用地尔硫卓和维拉帕米降压，因其负性肌力作用和心衰恶化风险。,III,C,心 衰 合 并 瓣 膜 病,推荐内容,推荐级别,证据水平,心衰患者瓣膜病的治疗建议,有LVEF下降和“低流量、低梯度”主动脉瓣狭窄（瓣膜面积1cm2，LVEF40%，平均压差40mmHg）症状的患者，应考虑小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图，以确定适宜瓣膜置换的严重主动脉瓣狭窄患者。,IIa,C,经“心脏团队”评估不适合外科手术和预测经导管主动脉瓣置入术（TAVI）后生存期1年的重度主动脉瓣狭窄患者，建议行TAVI治疗。,I,B,重度主动脉瓣狭窄高危患者可能适合手术，但是基于个体风险特征和解剖特点，“心脏团队”认为TAVI更适合患者，应考虑TAVI。,IIa,A,有症状和静息时LVEF50%的无症状重度主动脉瓣反流患者，若适合外科手术，建议主动脉瓣膜修复或置换。,I,C,建议循证药物治疗HFrEF患者，以减少功能性二尖瓣反流。,I,C,重度功能性二尖瓣反流和严重左室收缩功能障碍（LVEF30%）的患者，可考虑行二尖瓣修复术治疗非缺血性二尖瓣反流，以避免或推迟移植。,IIb,C,内 容,概述,定义、病理生理、临床表现,诊断,评估,治疗,小结,小 结,推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。,推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测,LVEF,。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（,LVEF,40%,）、射血分数中间值的心衰（,LVEF40%49%,）、射血分数保留的心衰（,LVEF50%,）。,推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用,ACEI,，在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用,受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。,推荐有症状的,HFrEF,患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合,ACEI,/,ARB,、,受体阻滞剂和,MRA,。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将,ACEI,替换为脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲,/,缬沙坦（,LCZ696,）。,在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。,小 结,小 结,对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗,3,个月以上仍有症状且,LVEF35%,的心衰患者，推荐植入,ICD,。不推荐在心梗后,40,天内植入,ICD,，因为此时机不改善预后。,对至少给予最优化药物治疗,3,个月以上仍有症状且,LVEF35%,、窦性心律、,QRS,波群宽度,130ms,且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐,CRT,以改善症状并降低死亡律。,QRS,波群宽度,130ms,是植入,CRT,的禁忌证。,推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院律和死亡律。,谢 谢,