慢性乙肝中西医治疗与保健.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢性乙肝中西医治疗与保健,慢性乙肝中西医治疗与保健,第1页,健康为本,慢性乙肝中西医治疗与保健,第2页,前 言,1,、病原学三个绝对转阴,HBeAg HBV_DNA,抗,_HBc_IgM,2,、转氨酶绝对恢复正常,3,、胆红素绝对恢复正常,4,、及时、有效治疗到达以上五个效果,肝硬化基础不会发生,5,、已经有肝纤维化、肝硬化经过治疗能够逐步,好转,慢性乙肝中西医治疗与保健,第3页,二 治疗思绪,1,、中西医结合,以中医为主,2,、综合治疗（依据循证医学与个体化治疗,标准）,3,、病原学治疗与免疫学治疗,慢性乙肝中西医治疗与保健,第4页,三 选题目标,1,乙肝高发性（,10%,）：以青少年为多,2,难治性：病情重复、病人乱投医,相信广告,3,危害性：长久病毒携带,含有传染性,肝硬化,肝癌,慢性乙肝中西医治疗与保健,第5页,提 要,慢性乙肝系统回顾,慢性乙肝治疗临床研究,乙肝病人自我保健,慢性乙肝中西医治疗与保健,第6页,乙型病毒性肝炎系统四顾,（,1,）病原,HBV,（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒,HBV,颗粒直径为,42nm,，包膜上蛋白质，亦称乙肝表面抗原（,HBsAg,）在肝细胞内合成，大量释放于血液循环中，本身无传染性,慢性乙肝中西医治疗与保健,第7页,HBV,关键个别含有：,HBV-,环状双股,DNA,、,HBV-DNAP,（,DNA,聚会酶）、,HBcAg,（关键抗原）、,HBeAg,（,e,抗原），是病毒复制主体,HBV,基因组又称,HBV-DNA,含,3200,个碱基对，分为正（,S,），负（,L,）两链，,L,链有,4,个开放读码区（,S,、,C,、,P,、,X,区）,慢性乙肝中西医治疗与保健,第8页,慢性乙肝中西医治疗与保健,第9页,慢性乙肝中西医治疗与保健,第10页,慢性乙肝中西医治疗与保健,第11页,1,）,HBsAg,、抗,-HBs,系统,HBsAg,共有,10,个亚型，主要为,adr,、,adw,、,ayr,、,ayw,等四个亚型，我国以,adr,和,adw,为主。抗,HBs,为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对不一样亚型病毒仍可感染,慢性乙肝中西医治疗与保健,第12页,2,）,HBcAg,、抗,-HBc,系统,IgM,型抗,-HBc,标志乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期,IgG,型抗,-HBc,是过去感染标志,慢性乙肝中西医治疗与保健,第13页,HBcAg,是,HBV,颗粒关键结构，存在于细胞核，通常血液不易检测,HBcAg,阳性表示,HBV,复制,（通常只检测二对半）,慢性乙肝中西医治疗与保健,第14页,3,）,HBeAg,、抗,-HBe,HBeAg,阳性是,HBV,活动性复制和传染性主要指标,抗,-HBe,紧接着,HBeAg,消失而出现于血液中，表示病毒复制已降低，传染性降低,慢性乙肝中西医治疗与保健,第15页,（,2,）慢性乙肝临床诊疗,1,）慢性迁延性乙型肝炎病程超出六个月病情较轻，可有肝区痛和乏力等轻度肝功效损害或,ALT,升高肝活检符合迁肝改变不具备慢性活动性肝炎条件,慢性乙肝中西医治疗与保健,第16页,2,）慢性活动性乙型肝炎病程超出六个月症状显著，肝肿大，质中硬可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌,或脾肿大,ALT,重复或连续升高，伴有蛋白功效异,常，如,A/G,比值下降或倒置，或血清胆,红素长久或重复升高,慢性乙肝中西医治疗与保健,第17页,（,3,）慢性乙肝病原学诊疗,1,）,血清,HBsAg,、,HBeAg,、,HBcAg,DNAPHBV-DNA,、抗,-HBc-IgM,，当中有一项阳性，结合临床，可诊疗现症,HBV,感染,2,）抗,-HBc-IgM,阳性。,3,）高滴度抗,-HBc,（超出,1/80,）表示,HBV,有活动性复制；低滴度抗,-HBc,是过去,HBV,感染标志,4,）,HBV-DNA,阳性、标志病毒复制,慢性乙肝中西医治疗与保健,第18页,（,4,）慢性乙肝肝功效诊疗,1,）,酶学诊疗,ALT,（血清谷丙转氨酶）又,称,GPT,升高,为肝损害标志。,AST,（,GOT,）升高,2,）,蛋白功效检测诊疗,血清胶体稳定试素：,CCFT,脑磷脂胆固,醇絮状试验、,TTT,（麝香草酚浊度试验）,ZnTT,（硫酸锌浊度试验）比值均升高,蛋白比值下降或倒置：,A/G,慢性乙肝中西医治疗与保健,第19页,3,）,色素代谢功效检测诊疗,胆红素（,BIL,）定量升高黄疸指数升高凡登白试验阳性（胆红素定性试验）,慢性乙肝中西医治疗与保健,第20页,(5,）慢性乙肝治疗标准住院标准：胆红素升高、转氨酶升,高，或凝血酶原时间延长者定时复查血清学，肝功效休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳等护肝药应用 肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣,葡萄糖加维,C,等干扰素应用等,慢性乙肝中西医治疗与保健,第21页,慢性乙肝中西医治疗临床研究摘要,一、以关幼波乙肝方为基础方，主药为,茵陈蒿、白茅根、龙胆草、草河车、车前子、泽兰,，并随证加减用药，亦可常规加入三组对药；,白花蛇舌草与蒲公英，泽兰与虎杖，柴胡与枳壳,。二、中医辨证治疗对改进自觉症状非常有效，但,HBsAg,、,HBeAg,转阴率不一定高。所以，在辨证用药同时应选取抑制、消除乙肝病毒药品,慢性乙肝中西医治疗与保健,第22页,三、降酶与治“大、小三阳”药品选择，降酶首选五味子粗粉剂及其合成品,联苯双酯片,；治“大、小三阳”或乙肝恢复期主选药品有：,冬虫夏草、紫河车、生黄芪、黑剌蚁、丹参等,。四、肝硬化治疗，突出,抗病毒，调整免疫、抗纤维化,三大关键，主方以大黄蔗虫丸或鳖甲煎丸，随证加减用药。五、抗病毒治疗和免疫调整并重,介绍了,-,干扰素（,IfN-,）、胸腺肽（,T1,）,单磷酸阿糖腺苷（,Ara-AMP,），拉米夫定药品机理、适用症，使用方法、用量、注意事项。六、中成药及其提取药品主要讨论了,叶下珠制剂及甘利欣,使用方法、用量、作用机理及其适应症,慢性乙肝中西医治疗与保健,第23页,1,、名老中医经验,笔者在治疗乙肝中，推崇以关幼波老师乙肝基础方为主,1,，其基础方为：,茵陈蒿、鲜白茅根各,30,克，龙胆草,9,克，草河车、车前子各,15,克,、,泽兰,12,克、紫花地丁,30,克、丹皮、黄柏各,10,克、白花蛇舌草,30,克,；加减用药为：热重于湿加炒栀子、生石膏、酒大黄，湿重于热加藿香、薏苡仁、草豆蔻，,ALT,增高者，重用清热解毒药板兰根、败酱草，肝肿大显著者，重用清热凉血化瘀药如紫草、丹参。关老认为：乙肝多属湿热弥漫三焦，结于肝胆，蕴于血分，阻滞肠胃所致，治疗以清热化湿，活血解毒为法，治疗中，紧紧抓着乙肝病机：“,气、血、痰,”进行针对性治疗,慢性乙肝中西医治疗与保健,第24页,笔者在处方中，亦常加入三组对药：,1,）,、,白花蛇舌草与蒲公英,清热解毒，保肝、利胆、降酶；,2,）、,泽兰与虎杖,一寒一温，舒肝气而通经络，化瘀血而祛湿解毒；,3,）、,柴胡、枳壳,疏肝理气，解郁而条达肝气，以利驱邪外出，同时又能引诸经入肝经以达病所。在关老基础方中，亦可选择性加入抗,HBV-DNA,药品，单味中药高效药为：叶下珠、贯众、佩兰、荔枝核、珍珠菜、黄柏、茯苓、丹参、大活血、犁头草,中药复方汤剂：茵陈蒿汤、小承气汤,慢性乙肝中西医治疗与保健,第25页,2,、中医辨证治疗,中医辨证治疗表达了理法方药整体性、系统性、针对性；对改进患者自觉症状非常有效，尤其对肝区疼痛、腹胀、食欲不振、腹泻、疲乏、睡眠不宁等有很好疗效；其方法多为中医传统有效方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤。肝肾阴虚以知柏地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减，经过以上辨证治疗后，临床症状普通消退较快，但,HBsAg,、,HBeAg,阳性转阴率不一定高，所以，应配合选取抑制，消除乙肝病毒药品,慢性乙肝中西医治疗与保健,第26页,3,、降酶与治“大、小三阳”药品选择,3.1,降酶 首用五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片，是当前降酶高效，速效药品，其用药指征为：气虚而无显著气滞，阴虚而无显著湿热，肝郁而无显著血瘀，脾虚而无显著湿困，肾虚而无显著水泛者，但其反跳率较高，如配合中药柴胡、香附、虎杖、丹参等药同用，可大大降低其反跳率；兼湿热气滞者，可选取以茵陈、栀子、大黄为主药，兼瘀血者可加入当归、泽兰、赤芍等,慢性乙肝中西医治疗与保健,第27页,慢性肝炎后期成早期肝硬化者，因为此时,ALT,长久波动时高时低，为热毒残留未消，邪虽不盛，但正气虚衰，无力祛邪，治疗当以扶正为主，兼顾祛邪，常见药有,黄芪、白术、山药、山茱萸、枸杞,等，这些药大都含有增强机体代谢及免疫功效，使肝细胞营养得到改进，功效得以恢复，因为滋补药多味厚，不可用量过大或时间过长，临床单纯滋补降酶甚少，而多以滋补为主，清补结合,慢性乙肝中西医治疗与保健,第28页,3.2,治“大、小三阳,”,如单纯乙肝病毒携带或称“,大三阳,（,HBsAg,、,HBeAg,、抗,-HBc,阳性,）”，“,小三阳,”（,HBsAg,、抗,-HBe,、抗,-HBc,阳性,）或乙肝恢复期，可用冬虫夏草、紫河车,生黄芪、黑剌蚁制成散剂或胶囊，或用黄芪、丹参按,3,：,2,制成胶囊，长久服用,可使,HBsAg,或,HBeAg,阴转,慢性乙肝中西医治疗与保健,第29页,如肝功效异常，转氨酶增高，可随证加入五味子、土茯苓、白花蛇舌草,虎杖；如黄疸显著者在主方中加入茵陈蒿、大黄；如蛋白偏低、蛋白倒置者，选取黄芪、当归、鳖甲；腹胀纳差加砂仁、焦三仙；肝区痛胀不适加郁金、玄胡；早期肝硬化者加鳖甲、当归、桃仁,慢性乙肝中西医治疗与保健,第30页,4,、肝硬化治疗,对于肝硬化治疗，必须标本兼顾，培本及源；所以在用药中要紧紧紧围绕着,抗病毒,调整免疫、抗肝纤维化,这三大关键，常见主方为,大黄蔗虫丸,，临床利用时，加入,茵陈、白花蛇舌草,清热解毒凉血活血，相当于抗病毒作用；加入,紫河车、黄芪、紫草、丹参,，扶正培本，清热凉血，相当于调整免疫作用；加入,鳖甲、炮甲,活血化瘀软肝，相当于抗肝纤维化作用,慢性乙肝中西医治疗与保健,第31页,据祝谌予治肝病经验介绍，治疗肝硬化必须分期论治，早期因肝失疏泄，气结肝经，以肝区胀痛或隐痛、腹胀、嗳气等气滞症状为主，常见柴胡疏肝散加入青皮,郁金等药；中后期病久入络，以胁下痞块，两胁刺痛，面色晦暗赤缕，舌质紫暗等瘀血症状为主，常见膈下逐瘀汤加入两组对药：丹参配茜草，凉血活血，破积消徵；白蒺藜配合欢皮、疏肝解郁、活血祛瘀,慢性乙肝中西医治疗与保健,第32页,对于腹水病人，常见中西医结合方法，中药治疗宜培补脾肾，利水消肿，活血通络，常见已椒苈黄丸，加入适量甘遂末或牵牛子，利尿通便、攻逐水饮，使积水前后分利。在内服药同时，亦可应用外敷法，可用甘遂粉,1.5,克,3,克，麝香少许敷脐，每日敷贴,1h,，亦可用芒硝,6,克，麝香少许敷脐部，每日,3h,，可使药性渗透体内刺激肠管，增加肠蠕动，产生泻下作用,慢性乙肝中西医治疗与保健,第33页,由肝硬化引发蛋白代谢异常，白球蛋白（,A/G,）百分比失常者，采取活血化瘀与补益法适用，常见四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖甲煎丸。由肝硬化引发黄疸加茵陈,20,100,克；凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草,30,克、白茅根,60,克、另加云南白药,3-6,克，每日,3,次口服；肝性脑病加石菖蒲,10,克、郁金,15,克,慢性乙肝中西医治疗与保健,第34页,5,、抗病毒治疗和免疫调整治疗并重,慢性乙肝发病机理是免疫损伤，是受染机体内病毒复制和免疫平稳破坏,感染肝炎病毒结局取决于机体免疫反应调整、病毒变异和病毒复制，所以,抗病毒治疗和免疫调整治疗是慢性乙肝治疗两个中心步骤，临床常选取以下药品治疗,慢性乙肝中西医治疗与保健,第35页,5.1-,干扰素（,IfN-,）,IfN-,在终止病毒复制方面有效，使,HBV-NDA,、,HBsAg,去除率增高，并缩短去除时间，常见量为,3,6Mu,，隔日一次，肌注或皮下注射，连用,6,12,个月，疗效为,30%,50%,病例获完全或个别应答，但,HBsAg,转阴率很低，,IfN-,与胸腺肽联用疗效可能提升,慢性乙肝中西医治疗与保健,第36页,关于,干扰素治疗慢性乙肝应用指征,为：年纪,20,50,岁；病程在,5,7,年内；肝功效,ALT,在,100,200u/L,左右；,HBeAg,阳性，,HBV-DNA,阳性,依据第七届国际病毒性肝炎会议（,1990,年）讨论指出，,-,干扰素主要用于乙肝,ALT,升高和,HBV-DNA,低浓度者，对己有肝硬化和抗,-HBe,阳性者无效,慢性乙肝中西医治疗与保健,第37页,5.2,胸腺肽（,Ta,1,）,Ta,1,为基因重组工程制品，商品名曰日达仙（,zadaxin,），是免疫调整剂，能增强,T,细胞活性，日达仙用量为每次皮下注射,1.6mg,，,2,次,/,周，连用,6,个月。经本品治疗慢性乙肝病人，有,25%,患者血清,HBeAg,转为抗,-HBe,，,HBV-DNA,连续消失，病情缓解，适适用于肝功效损害严重，不能用干扰素或对干扰素不能耐受患者，如与,IfN-,适用则疗效更加好。,Ta,1,能经过诱导,T,淋巴细胞分化成熟，增加,IfN-,，,IfN-,和其它淋巴因子生成，到达提升机体免疫功效，增加抗病毒疗效,慢性乙肝中西医治疗与保健,第38页,5.3,单磷酸阿糖腺苷（,Ara-AMP,）,Ara-AMP,为抑制,HBV-DNA,药品，其抗病毒作用较强，有报导,15,例,HBeAg,阳性慢活肝，用,Ara-AMP,治疗，结果,10,例,DNA-P,阴转，本药副作用较大，停药后易反跳，不易单独使用。亦有些人报导，,Ara-AMP,与,T,1,同时应用，,Ara-AMP0.4/d,，肌注，,30,天为一疗程，依据病情可连用,3,个疗程，每日配合肌注,Ta,1,12,30mg,，,3,个月后,HBeAg,阴转率为,56.3%,63.2%,，,HBV-DNA,阴转率为,50%,60%,，未见严重毒副作用。,Ara-AMP,疗效与,IfN-,相同,慢性乙肝中西医治疗与保健,第39页,5.4,拉米夫定 拉米夫定为三噻胸苷阴性异构体，每次,100mg,，,1,次,/d,，口服，疗程,1,年，可使,HBV-DNA,滴度下降,10,2,10,3,倍，治疗过程中,HBV-DNA,抑制率达,87%,，,39%,病人,HBeAg,转为抗,-HBe,，,72%,患者,ALT,下降，长久应用有耐药现象。干扰素和拉米夫定联合治疗疗效尚在评定中,慢性乙肝中西医治疗与保健,第40页,6,、中成药及其提取药品,6.1,以叶下珠为主药制剂有肝康，叶下珠片、叶下珠胶囊等，其主要成份为叶下珠、五味子、黄芪、虎杖等，经过临床观察，其制剂治疗慢性乙肝,HBeAg,及,HBV-DNA,阴转率达,31.5%,，,35%,也基础上到达我国外当前公认抗,HBV,药品干扰素水平，与国外新一代抗,HBV,药品拉米夫定相比，叶下珠制剂,HBsAg,阴转率显著较其高,8%,。体外试验发觉叶下珠对乙肝病毒有较强抑制作用,其药理试验证实其含有改进细胞免疫功效、修复损伤作用,慢性乙肝中西医治疗与保健,第41页,6.2,甘利欣是从甘草中提取甘草酸二铵盐,是强力宁换代产品,甘利欣,200mg,加入,5%,葡萄糖液,250ml,中静滴,1,次,/d,待,ALT,正常后，按每日,150mg,100mg,50mg,间隔递减,含有很好地减轻症状,降黄、降酶效果,但对肝炎病毒作用甚微,慢性乙肝中西医治疗与保健,第42页,乙肝病人自我保健,1,、休息：,主动休息,-,在不太累情况下就要健康充电,-,休息,；能及时协调全身器官功效，增强人体免疫功效和抗病能力,2,、不能熬夜,-,有效睡眠能积累能量，消除疲劳，调整机体各器官生理功效,慢性乙肝中西医治疗与保健,第43页,3,、饮食：采取平衡饮食，足够蔬菜和水,果，适量蛋白质，控制脂肪慑入,4,、禁酒：酒不能喝，万万不能喝,酒损害,肝细胞，易发生脂肪肝、肝硬化,慢性乙肝中西医治疗与保健,第44页,5,、适量运动：生命在于运动，体育锻炼贵,在坚持，重在适度,6,、定时到医院随访：每,36,个月到医院作,体检和生化功效检测，每,612,个月到医,院查二对半和甲胎蛋白、肝、胆、脾、胰,超声波检验,慢性乙肝中西医治疗与保健,第45页,7,、保健操：,第一节：叩头 第二节：梳头,第三节：击掌 第四节：沐手,第五节：搓面 第六节：搓耳,第七节：搓颈 第八节：缩唇呼吸,第九节：弯腰与扩胸 第十节：散步,慢性乙肝中西医治疗与保健,第46页,