产科表格化病历模板.doc

产科表格化病历模板正式版

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产科表格化病历模板
一、产 科 入 院 记 录
病案号
姓名： 入院日期： 年 月 日 午 时 分
病历：---------
全身检查：--------
年龄 职业
体温 脉搏 血压
第一次产前检查妊周 产前检查共 次
一般发育： 营养：佳，中，劣
妊次： 末次月经：
表情 合作：佳，中，劣
产次： 预产期：
皮肤
月经周期 天/天
淋巴结：

头：
入院主诉：
眼 耳

鼻 唇

舌 咽喉
此次妊娠经过
牙

颈：

胸： 乳房 乳头

心

肺

腹 肝 脾

肾： 脊柱：

肛门： 会阴：

四肢： 腱反射
接收产前宣传 有 无
浮肿
既往生产史：
产科检查
小产 次 早产 次 足月产 次
子宫底： 胎位：
末次生产日期
胎心： 先露：固定，半定，浮
妊娠情况
骨盆 正常 不正常
分娩情况
宫缩 肛查
产褥情况
备注：
现有子女： 男 人，女 人

既往史及其他手术异常情况：

印象：

注：以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号 签名
二、催 产 素 点 滴 记 录
病案号
姓名： 年 月 日
时间
催产素浓度
单位+/毫升

滴数
B·P
P
胎心
宫缩
宫口
先露
高低
附注
签名
强度
持续/间隔

三、住院待产检查记录
姓名 病案号
日期
时间
血压
浮肿
尿蛋白
宫底
胎位
胎心
先露底
备注
签名

四、分 娩 记 录
姓名 病案号
年龄 妊娠次数 经产次数 血型
产前检查次数 梅毒血清反应
现有子女人数 子 女
既往妊娠史撮要

末次经期 预产期
骨盆测量 棘间径 嵴间径 外前后径
外横径 耻骨弓 对角径 坐骨棘
骨盆腔
并发症

产前记录特征
住 院 后 出 诊
日期
时间
血压
体温

脉搏
胎心
胎儿大小
宫缩
胎位
固定
胎膜
检查
先露高低
宫口情形
检查者

降缩开始时间 破水时间 入院处理
产 程 经 过
日期
时间
血压

体温

脉搏
胎心
宫缩
肛

阴
子宫颈
宫口
胎膜
先露部
棘平线
附注或处理
检查号
收缩
时间

间隔

产后
时间
棘平线
--2
--1
0
+1
+
宫缩
0 无宫缩
± 未定
+ 轻
++ 中
+++ 强

血压
脉搏
特注：

五、分 娩 记 录
姓名 病案号
阵缩开始 血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂 年 月 日 时 分
人工

胎儿娩出 年 月 日 时 分

自然 手术

产式

胎盘娩出 年 月 日 时 分

胎儿面 自然
机转
母体面 手术

子宫底：二程后 三程后

产后一小时

会阴：撕裂

切开 宫颈

出血量：实量 估计 总量 毫升

药剂

麻醉

产程 总程

一程 二程 三程

婴儿 住院号

胎
性别 活产 窒息 分钟 死
产

脐带 眼 阿氏记分

身长 厘米 坐长 厘米 体重 克

头径：枕颏径 枕额径 枕下前囱径
并发症 手术
双顶骨径 小周径 肩胛围

轻 轻 轻
儿头： 塑形 重叠 水肿
重 重 重

异常及并发症

胎盘

重量 克

大小 厘米

脐带：长 厘米

附着

异常
附注
羊水量 毫升

注：特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝笔
签名：
六、产 后 记 录
姓名病案号
日期
产后
日数
乳腺
子宫底
高度
恶露
会阴
附注
签名
乳量
涨度
乳头
质
量

乳量：++ 充足
+足
±不足
七、产 科 出 院 记 录
姓名 病案号
入院日期 出院日期
预产期 分娩日期
年龄 妊次产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：

入院后待产情况

临产异常情况

分娩情况：顺产、手术产：麻醉
手术指征：
产式 会阴情况切开 撕裂
其他异常情况

婴儿出生情况
婴儿出院情况

产后情况
子宫复旧
会阴
乳房
其他

主要化验结果

手术

出院医嘱：
产后随诊日期：
计划生育宣教：方法介绍
掌握程度
处方：

出院诊断：
1.

2.

3.

签名：
日期：

100

200

300

400

500

600

700

800

900

个别化教育计划

黏贴学生照片

学生姓名：

目 录
一、 基本资料
二、 健康资料
三、 诊断评估纪录
四、 生态环境调查（一）家庭生活环境调查表（二）学校生活环境调查表（三）小区生活环境调查表
五、 现况能力描述（一）家庭生活技能调查表（二）学校生活技能调查表（三）小区生活技能调查表
六、 教育安置型态
七、 障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析
八、 特殊行为处理纪录表
九、 相关专业服务
十、行政支持项目
十一、学年及学期教育目标
十二、个别化教育计划会议记录表
十三、个别化教育计划评价记录表

一、基本资料
姓名

性别

出生
日期

身份证字号

学号

血型

残疾人证
□无□有
障碍
类别

障碍
等级

监护人

电

话
宅：
公：
与学生关系

：
户籍地址

通讯地址

紧急联系人

电

话
宅：
公：
与学生关系

：
紧急联系人
住址

其它事项

二、健康资料
生
产
史

＊出生时父亲年龄，母亲年龄岁。
＊母亲怀孕时是否患病：□否□是（病名：）
＊母亲怀孕时是否服药：□否□是（药名：）
＊出生时：□顺产□难产□早产天□迟产天。
＊出生方式：□自然□产钳□吸引器□剖腹□其它。
＊出生时健康状况：□良好□不良（情况：）。
＊其它。

可能障碍
原因

※可多选：□遗传□黄疸□母亲怀孕患病□母亲怀孕服药
□缺氧□发高烧□意外伤害□不明原因
□其它
伴
随
症
状

□无

※可多选：
□智障□视障□听障□语障
□肢障□情障□气喘□癫痫
□唐氏症□自闭症□脑性麻痹□精神异常
□过动症□先天性心脏病
□过敏（□食物□药物□其它）
□其它

服用
药物
□无

□有（药品名称：）
成
长
史
＊学龄前发展状况：□走路岁月□说话__岁月
□发现异常岁月
＊学龄前教育状况：□无就学□在就读_年□在 ___ 就读年
其它

生
理
状
况
视觉
状况

□正常（以下免填）□视觉障碍（□轻度□中度□重度）

＊障碍程度（矫正后视力）：左眼右眼
□□轻度：□□中度：□□重度：
□□极重度：
□□全盲

＊障碍原因：□角膜疾病
□网膜疾病（屈光不正）□网膜病变（高血压、糖尿病）
□结膜炎（流行性、过敏、砂眼）
□白内障（老年性、先天性、外伤性）
□视神经疾病□外伤性眼疾
□白化症□眼球震荡
□斜视□青光眼□其它
听觉
状况

□正常（以下免填）□听觉障碍（□轻度□中度□重度）

＊障碍程度（矫正后听力）左耳右耳
□□轻度：□□中度：□□重度：
□□全聋：

＊障碍类型：
□传音性障碍
□感音性障碍
□混合性障碍
□家族性聋
□其它

＊障碍原因：□外伤□中耳炎□遗传　　□缺氧□早产　　□药物□病毒感染　　　　（腮腺炎、痲疹）
□细菌感染（脑膜炎）　□母子血液因子不合□其它

＊助听器配用状况：
□未配用
□配用适当□需重配用□无法配用
□其它

肢体
状况

□正常（以下免填）□肢体障碍（□轻度□中度□重度）

＊障碍程度：□能自行走动□靠辅助器具
□需坐轮椅
□无法完全行动

＊障碍类型：□右上肢□有下肢□左上肢□左下肢□躯干□其它

＊障碍原因：□截肢□肌无力□小儿麻痹□脑性麻痹□脊椎损伤□脑部损伤
□骨关节疾病□其它□先天性畸形

神经
精神
状况

＊脑伤：□无□有＊活动过多：□无□有＊情绪障碍：□无□有＊瘨痫：□无□有＊服用药物：□无□有＊其它症状：
特殊疾病

三、诊断评估纪录
诊断评估项目
日期
主试者
结果

＊ 诊断评估纪录：（如侧面图、资料分析表等）

＊评量领域：应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。
＊评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。
四、生态环境调查（一）家庭生活环境调查表
家
庭
成
员
称谓
姓名
出生日期
教育程度
职业
是残疾人
备注
外公

外婆

父

母

工

妹

家庭生态
父母关系
□同住□分居□离婚□父离家□母离家□其它
家人关系
□亲密□和谐□一般□不和谐□冷漠
经济状况
□富裕小康□普通□贫困□负债
主要经济来源
□祖父□祖母□父亲□母亲□其它
主要照顾者
□祖父□祖母□父亲□母亲□其它
主要照顾者管教方式
□民主□权威□放任□溺爱□其它
与家人沟通方式
□普通话□家乡话□其它
居住环境
□住宅区□商业区□工业区□农村□其它
最喜欢的家人
□祖父□祖母□父亲□母亲□哥哥□弟弟□姊姊□妹妹□其它
会做的家事
□浇花□扫地□折被子□擦桌子□倒垃圾□收拾玩具
□洗碗□拖地□整理自己的房间□其它
喜爱的增强物
□贴纸□打球□听音乐□看电视□自由活动
□食物□其它
主要休闲活动
□看书□下棋□画画□听音乐□看电视□养宠物□歌唱□种植□运动□其它
家人与个案互动情形

家人对孩子的期望

对学校教育的期望

最困扰家人的问题
及处理方式

其它事项

（二）学校生活环境调查表

最喜欢的同学

最不喜欢的同学

最听谁的话

和师长的关系
□亲密□和谐□依赖□普通□冷漠□紧张
和同学的关系
□亲密□和谐□依赖□普通□冷漠□紧张

最喜欢的活动
□ 唱歌□跳舞□打球□溜冰□画画□剪贴
□ 看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业
□玩电脑□玩扑克□校外教学□其它
最不喜欢的活动
□ 唱歌□跳舞□打球□溜冰□陶土□画画□剪贴
□ 看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业
□玩电脑□玩扑克□校外教学□其它
学习动机
□主动□被动□低落□有选择性

增强物

运动：□打球□跑步□骑自行车□其它
玩玩具：□积木□拼图□扑克□玩偶□跳棋
□球□其它
食物：□糖果□饼干□饮料□巧克力□其它
社会性增强：□拥抱□握手□拍肩□其它□画画□看电视□听音乐□唱歌□看书□自由活动
最喜欢去的场所
□操场□图书馆□厕所□体能活动室□办公室□其它
上下学方式
□坐公交车□家长接送□自行走路上学□骑自行车
其它事项

（三）小区生活环境调查表
小区环境
□住宅区□商业区□工业区□农村□其它
常往来邻居

常往来亲友

和邻居相处
□和谐□普通□一般□冷漠□不睦□其它
和亲友相处
□和谐□普通□一般□冷漠□不睦□其它
放学后常
做的活动
□安亲班□直接回家□同伴家玩 (回家时间:_______)
□到处游玩（常去场所：）
回家时间：
常去的商家
□书局□小吃店□快餐店□水果行□便利商店
□面包店□录像带店□其它
常去的休闲
活动场所
□公园□动物园□博物馆□图书馆□百货公司
□亲友家□电影院□超级市场□游乐中心
□其它
常做的
休闲活动
□散步□打球□溜冰□游泳□看电影□骑脚踏车
□看书□逛街□拜访亲友□其它
最喜欢
去的场所
□公园□动物园□博物馆□图书馆□百货公司□快餐店
□电影院□亲友家□游乐中心□超级市场□便利商店
□其它
不喜欢
去的场所
□公园□动物园□博物馆□图书馆□百货公司□快餐店
□电影院□亲友家□游乐中心□超级市场□便利商店
□其它
其它事项

五、现况能力描述
感官功能/
健康状况
＊感官功能：肢体状况：□正常□异常：
视觉状况：□正常□异常：
听觉状况：□正常□异常：
＊健康状况：□不常生病□常生病□能保持干净□能自我保护
□能表达身体的不适□能保持正当的两性互动
＊其它特殊病史：
知觉动作能力
使用交通工具：□能骑脚踏车□能搭公交车□能搭出租车□能搭火车
□完全无法使用
独立行动方面：□完全独立行走□需用拐杖□需用轮椅
□需藉助其它辅具□完全无法独立行走
精细动作方面：□能用手指捡起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪贴□能穿插拔□能击准
□手眼协调不佳，需协助
＊其它观察纪录：无法自行串珠、书写等
生活自理
能力

＊整体表现：□独立完成□部分协助□完全协助
盥洗方面：□独立完成□需协助：□洗手□洗脸□刷牙□洗澡如厕方面：□独立完成□需协助：□小便□大便□擦拭□换洗进食方面：□独立完成□需协助：□清洁□盛饭□喂食□收拾餐具
衣着方面：□独立完成□需协助：□穿衣□脱衣□穿裤□脱裤□穿袜□脱袜□穿鞋□脱鞋
＊其它观察纪录：
沟通能力

＊惯用沟通方式：
□口语（□国语□台语□客家语□原住民语言□）
□非口语（□手语□读唇□手势□沟通板□书写□）□无任何沟通能力
＊接收：□能理解大多数指令□能理解简单指令□无法理解指令
＊表达：□能正确表达需求□无法清楚表达需求
＊详细描述：□表情丰富□肢体丰富□能进行对答□说话流畅，能清楚述事□口齿不清□声调混淆□词汇贫乏□畏惧与人沟通
□以不当动作表达需求□以哭闹表达需求□听觉接收有困难
＊ 其它观察纪录：会拉着其它人的手表达需求，无法沟通或需求不能得到满足，则以哭闹表达
社会适应情绪、人际、行为
□情绪稳定
□专注□安静□活泼热情□挫折容忍度高□
□情绪较不稳定
□ 沉默□固执□冲动□易怒□内向□畏缩□哭闹
□尖叫□
□人际关系良好
□热心助人□具领导能力□合群□
□人际关系不佳
□常被排斥□依赖心重□缺乏互动能力□出口成脏
□不合群□常与人争执□
□无不良行为
□有不良行为：□攻击行为□自伤行为□过动行为□怪异行为□刻板行为□口语反常行为□心理困扰行为
＊其它观察纪录：常沉醉在一个的世界里，对熟人会有拉手、摸脸等行为
认知/
学业能力
＊ 整体学习表现：□良好□普通□不佳
阅读能力：□无法阅读□阅读迟缓□注音认读困难□国字认读困难□跳行跳字□阅读流畅□其它
理解能力：□阅读理解困难□语言理解困难□思考应用困难
□类化困难□推理困难□其它
书写表达：□字形颠倒□抄写困难□笔划缺漏□造词困难□造句困难□其它
算术能力：□运算困难□推理力差□文字理解能力差□基本四则运算差

＊其它观察纪录：
学习行为特征

□活泼□专注□马虎□被动□好动□懒惰□固执□迟缓□畏缩□冲动□沉默□脏乱□主动认真□喜爱发表□动机强烈□喜爱赞美□喜爱表现□缺乏动机
□情绪异常□上课喜欢说话□不交作业□依赖心重
□动作笨拙□注意力短暂□注意力不集中□答非所问
□不知所云□记忆力差□坐立不安□容易厌倦
□动作笨拙□喜爱食物增强
学习现况描述

学习优势

学习限制

（一）家庭生活技能调查表　　　　　　　　　　　　　★表示和大人一起进行
编号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优
先顺序
备　注
良好
尚可
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
H-1 一般作息
1-1
起床

1-2
上小号（男）

1-3
上小号（女）

1-4
上大号

1-5
刷牙

1-6
洗脸

1-7
更衣

1-8
整理仪容

1-9
整理床铺

1-10
用餐

1-11
餐后整理

1-12
穿脱鞋袜

1-13
准备上学

1-14
放学回家

1-15
洗手

1-16
喝水

1-17
洗澡

1-18
洗头

1-19
做作业

1-20
就寝

H-2 居家休闲
2-1
听音乐

2-2
看电视

2-3
唱歌

2-4
打计算机

2-5
玩玩具

2-6
玩纸上游戏

2-7
玩纸牌游戏

2-8
玩棋类游戏

2-9
画画

3

2-10
看书

2-11
养宠物★

2-12
照顾花木

编号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优先级
备　注
良好
尚可
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
H-3 居家应对
3-1
和长辈相处★

3-2
和手足相处

3-3
知道家的基本数据

3-4
应门

3-5
接待客人★

3-6
接

3-7
打

H-4 居家清洁
4-1
吸地板

4-2
扫地

4-3
拖地

4-4
擦桌椅

4-5
洗碗筷

4-6
处理垃圾

4-7
收拾物品

4-8
防止蚊虫

H-5 处理食物
5-1
烤吐司（烤面包机）

5-2
煮开水（电磁炉）

5-3
泡牛奶

5-4
煎蛋（铁板烧）

5-5
煮调理包（电磁炉）

5-6
煮水饺

5-7
加热食物（微波炉）

5-8
保存食物（冰箱）