呼吸功能监测在icu中的应用.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸功能监测在icu中的应用,呼吸功能监测在icu中的应用,第1页,一.基础测定,：包含 呼吸频率 呼吸方式 压力 流速 容积,呼吸功能监测在icu中的应用,第2页,呼吸运动,呼吸频率：敏感但非特异性指标，,30次,min,常是通气肌失代偿先兆。呼吸方式：呼吸衰竭者，频率加紧，胸腹部运动不 同时，,胸腹运动不协调和矛盾,常提醒呼吸肌疲劳，增加呼吸肌负荷。浅快呼吸指数,(,RSBI)f(/min)/VT(L),f/VT105,难于撤机,呼吸功能监测在icu中的应用,第3页,压力,最大吸气压力（,MIP,）,和最大呼气压力（,MEP,）,是反应呼吸肌力量指标 正常值男性,MIP,-75cmH,2,O，,女性 -50,cmH,2,O,男性,MEP,100cmH,2,O，,女性 80,cmH,2,O,MIP,低于预计值 30 可能出现高碳酸血症,MIP,能产生-30,cmH,2,O,吸气压脱机常易成功 75,cmH,2,O,100,cmH,2,O,女性,50,cmH,2,O,80,cmH,2,O,呼吸功能监测在icu中的应用,第4页,呼吸驱动力,P,0.1,气道闭塞压力,P,0.1,，,即气道阻塞后吸气开始100毫秒吸气压力测 定。是反应呼吸中枢兴奋性，呼吸驱动力指标。,P,0.1,与呼吸阻力 及顺应性无关，因吸气被阻断时无气流。测定,P,0.1,，,于吸气时阻断时间要少于0.25-0.3秒，计算0.1 秒时 产生气道压力。（见图1）,P,0.1,正常值 2-4,cmH,2,O P,0.1,6 cmH,2,O,图 1,P,0.1,测定,呼吸功能监测在icu中的应用,第5页,正压通气 气道压峰值,气道压峰值受,气道阻力,和,胸肺弹性,原因影响，如气流、顺应性（胸壁、肺）、潮气量及,PEEP,水平等。,定容型通气时肺泡内压低于峰压,定压型通气时峰压与平台压相等。峰压对肺泡内压无影响，但可经过吸气末正压即平台压影 响循环功效。,峰压增加见于支气管痉挛、分泌物或异物阻塞、管道扭曲、肺纤维化、,ARDS,等。,保持峰压 40,cmH,2,O。,超出此值易引发气压伤,。,呼吸功能监测在icu中的应用,第6页,4.平台压（暂停压）,吸气末,峰值肺泡压,，反应呼吸系统弹性回缩压及机械通气时肺泡承受最大压力，同时也是呼气起始驱动压。于近气道端短暂阻断3-5秒,，,则气道压快速下降至气流停顿，稳定 3 秒即为平台压。,平台压高见于弥漫性肺疾病，,ARDS,或间质纤维化，也见于肺外疾患如肥胖，胸壁畸型。适当平台压或吸气时间延长，可改进气体分布，改进气体交换。平台压是引发气压伤直接原因之一。平台压35,cmH,2,O,防止气压伤。平台压过高，吸气时间过长可增加肺内血循环负荷。,呼吸功能监测在icu中的应用,第7页,5.平均气道压,包含,吸气期压力,和,呼气期压力,，前者为克服气道阻力和胸肺弹性阻力之和；后者为,PEEP。,适度,PEEP,可扩张萎陷肺泡，消除切变力，减轻肺损伤。吸气期压力不影响肺泡内压。平均气道压升高可能是,PEEP,增大或气道阻力增加结果。平均气道压对通气及氧合水平有利，但对血液动力学效果不利。,低于7,cmH,2,O,对循环功效无显著影响。,呼吸功能监测在icu中的应用,第8页,P PIP Pplat Paw,mean,T Pressure vs Time,呼吸功能监测在icu中的应用,第9页,总之，,平台压,、,峰压,增高可影响,气压伤,。肺泡周而复始高压和扩张、对正常肺泡也能够受累。气压伤与,切变力,直接相关。在呼吸机参数不变情况下，峰压可作为评价支气管舒张药反应。,压力-容积曲线,上，,PEEP,略高于低拐点时可改进,肺循环,，而体循环血液动力学不受影响。,平台压,超出高位拐点对,肺循环,及,体循环,都有影响(抑制作用)。,平台压,影响,血液动力学,。,平均气道压,对,循环功效,有一定影响。,PEEP,和,平台压,可改进,换气功效,。,呼吸功能监测在icu中的应用,第10页,6.,PEEPi(,内源性呼气末正压)或,AutoPEEP(,自发性,PEEP),肺泡内空气滞留是组成,PEEPi,主要原因。正常肺于呼气末呼气完全，此时没有气流，肺泡压等于大气压。反之，气道有阻塞，呼气气流受限制，呼气不完全或呼气时间过短，在患者呼气气流还未完全结束时下一次机械通气又开始。故呼气末有气流，在大气与肺泡间产生压差，其大小藉气道阻力来测量。,曲线,a,示呼气末呼气瓣,关闭,，呼气暂停，气流为零,压力上升至,PEEPi。,曲线,b,为呼气末呼气瓣,开放,，气流连续，额外呼出 气量即等于陷闭气量 图 2 呼气暂停技术评定,PEEPi,呼吸功能监测在icu中的应用,第11页,阻断呼气法测定,PEEPi,近端气道压即大气压(呼吸机上压力表监测)，常在呼气末回到零点，未能反应,PEEPi，,呼气末阻断呼气口气流，使在无气流情况下，近 端气道压与肺泡压相等，增加压力在呼吸机压力表上显示即为,PEEPi。,上图 正常人被动呼气末肺泡压即大 气压 中图 严重气道阻塞，呼气末肺泡压 高(15,cmH,2,O)，,下游气道(等压 点)与大气相通，所以呼吸机上 压力表未能显示出,PEEPi。,下列图 在呼气末阻断呼气口，气流停 止，整个肺-呼吸机系统压力相 等,于压力表上显示,PEEPi。,呼吸功能监测在icu中的应用,第12页,监测,PEEPi,意义,它与外源,PEEP,有一样效应，如降低心排；影响血液动力 学参数判断。比如过高预计,PCWP,影响液体补充。增加近端气道压，包含峰压和平台压。可用于测定支气管扩张药反应。因为呼吸功增加，减低撤机能力。容量控制通气易致肺损伤。影响肺顺应性测定。如未从平台压中减去,PEEPi，,则 所测顺应性降低。,呼吸功能监测在icu中的应用,第13页,处理,目标:促使气体完全排空到达降低,PEEPi,降低充气容量，增加吸气流速以增加气体排空时间，降低呼吸频率，,COPD,患者使用外源,PEEP，,即增加下游阻力，平衡,PEEPi,上游阻力以减轻吸气负荷。,PEEP,85%,PEEPi,反而加重肺过分充气。,PEEPi 3 cmH,2,O,视为正常,。（见图4）,呼吸功能监测在icu中的应用,第14页,图 4 气道压,P,AW,肺泡压,P,A,气流,V,A,波示在,P,A,曲线呼气末,PEEPi,显著可见.在降低气道压前,必须先克服,PEEPi,才能触发辅助通气(,a,点至,b,点是延迟期),B,波示少许外源性,PEEP(PEEPe,低于,PEEPi),用于抵销动态气道萎陷.于呼 气末引发,P,AW,升高,但不引发,P,A,波形,改变.,C,波示降低了触发,P,A,压力.,呼吸功能监测在icu中的应用,第15页,气流,高峰气流：指最大呼气流速，健康成人为500700,L/min，,低于3050提醒有气道梗阻。流速时间曲线：对预计插管机械通气患者是否有自发性,PEEP,很有意义。（见图2）3.流速形态:方波 递减波 正弦波 递增波 吸气时使用,方波,流量恒定，吸气时间短，峰压高，平均气道 压低，对,循环功效障碍,或,低血压者,有利。,递减波,吸气时间长，平均气道压高，峰压低，适宜于有,气压 伤者。,呼吸功能监测在icu中的应用,第16页,肺容量 正常,VC,6575,ml/Kg,左右，低于 10,ml/Kg，,多不能维持自主呼吸，脱机困难。,呼吸功能监测在icu中的应用,第17页,Normal PIP,Raw,PIP,Paw,PIP Airway Resistance P,plat,P,plat,(Normal),Normal PIP,Compliance,Paw,PIP,P,plat,P,plat,Time(sec),气道阻力与顺应性,呼吸功能监测在icu中的应用,第18页,气道阻力,峰压力平台压(,cmH,2,O）Raw,气流速度（,l/sec）,健康成人,2,3,cmH,2,O/l,sec,-1,15,cmH,2,O/L,sec,-1,可脱机 气道阻力,增加,表示,支气管痉挛,或,分泌物增多,。,呼吸功能监测在icu中的应用,第19页,（六）顺应性,1.,静态顺应性,呼出潮气容积,V Cst,平台压,PbPpeep,正常值,100,ml/cmH,2,O,左右。正常插管患者约,50-70,ml/cmH,2,O；,25,ml/cmH,2,O,撤机不易成功。机械通气显示为肺和胸静态总顺应性(,Cst)。,注意测定时患者应在休息时，与呼吸机同时时，潮气 量应取呼出气潮气量。（见图6）,呼吸功能监测在icu中的应用,第20页,2.动态顺应性,潮气容积,Cdyn,峰压,Ppeep,正常值,50,80,ml/cmH,2,O,较,Cst,低 1020,呼吸功能监测在icu中的应用,第21页,Cst,是指在呼吸周期中气流暂时阻断所测顺应性，代表,肺组织弹性。,Cdyn,是指呼吸周期中，气流未阻断，通常在吸气之末或呼气之末气流降至零点同时测定压力值来计算顺应性，它包含,气道阻力和顺应性,两个成份。,图6 气道阻力和顺应性,呼吸功能监测在icu中的应用,第22页,在,压力-容量曲线,上,动态,和,静态,曲线,平行右移,代表肺实质病变，如肺炎、肺不张、肺水肿、张力性气胸。,若,静态,曲线,不变,而,动态,曲线,右移,则考虑气道内阻塞，如支气管痉挛、分泌物潴留等。见图8,9）,呼吸功能监测在icu中的应用,第23页,呼吸窘迫前 呼吸窘迫前 呼吸窘迫后 呼吸窘迫后,Cdys,右移超出,Cst,右移,Cst,与,Cdys,平行右移 1.分泌物潴留 1.张力性气胸 2.肺不张 2.支气管痉挛 3.支气管插管 4.肺水肿 5.肺炎 图8 呼吸窘迫前后压力-容量关系改变,呼吸功能监测在icu中的应用,第24页,急性呼吸窘迫 吸气峰压 降低 增加 不变 漏气 平台压 肺栓塞 过分通气 胸外原因 不变 增加 ,气道阻塞,顺应性下降,误吸 腹胀 气道痉挛 呼吸不一样时 分泌物 肺不张 气管插管引发问题 内源性,PEEP,阻塞 肺炎 气胸 肺水肿#图9 急性呼吸窘迫时峰压平台压改变原因判断流程图,呼吸功能监测在icu中的应用,第25页,3压力-容积曲线(,P-V,曲线),反应顺应性,完全抑止自主呼吸，选择方波。,以,FRC,为基点，肺泡压力改变为横坐标，肺容量改变为纵坐标关系曲线。二个平段，二个拐点。,确定低位拐点(,LIP),和高位拐点(,UIP)。,两点之间为陡直段，压力与容积呈线性关系。较小压力改变可引发较大潮气量改变。,呼吸功能监测在icu中的应用,第26页,LIP,反应陷闭肺泡扩张，是选择,PEEP,参考，普通为,8-12,cmH,2,O。,在,LIP,以下，肺循环阻力显著增加，一 旦到达,LIP,后肺循环阻力下降。,UIP,则反应胸肺最大弹性扩张程度，有利于指导通 气参数。机械通气时高压应低于,UIP，,如超出，易引 起气压伤和抑制循环功效。,UIP,相当肺容量占肺总量,85%-90%,和跨肺压,35-50,cmH,2,O,位置。机械通气时相当于,35,cmH,2,O,平台压，吸气末肺容积 20,ml/kg,水平。,平台压,35,cmH,2,O,为,临界点,。在应用,PEEP,时，尤其是开 放肺，高,PEEP,时，其与峰压之压差不能超出,35,cmH,2,O。,呼吸功能监测在icu中的应用,第27页,呼吸功测定(,WOBp),自主呼吸或机械辅助呼吸时，呼吸肌克服气道阻力和 顺应性产生潮气量所作功。功率胸腔压力差容量改变(力距离)可在,压力-容量环,上计算,环面积,求得。（见图10）,WOBp,正常值,0.3-0.6,J/L,(,焦耳/升)0.75,J/L,可造成呼吸肌疲劳 0.85-1.15,J/L,相当运动负荷 1.25,J/L,可造成严重呼吸肌疲劳负荷 气道阻力增加，顺应性减低，,PEEPi，,机械通气时 触发水平不妥等均可使呼吸作功增加。,呼吸功能监测在icu中的应用,第28页,OYC,为肺泡压力/容量 曲线,OAC,为肺充气时口腔压/容量曲线,垂直线阴影面积,示克服气流阻力,所作吸气功.含有高阻力患者吸气功增加见(,b).,点状阴影面积,代表克服弹性阻力,作功.,XY,代表扩张肺压力;,YA,代表克服气道阻力压力;,XA,为该时充气压力.,图10 被动充气时用于克服气流阻力呼吸功,呼吸功能监测在icu中的应用,第29页,(八)流速-容积曲线,反应气道阻力改变。以,FRC,为基点，流量改变为横坐标，肺容积改变为纵坐标关系曲线。,呼吸功能监测在icu中的应用,第30页,二.气体交换功效测定,血气分析仪,pH、PaO,2,、PaCO,2,脉博血氧测定仪测,SaO,2,经皮氧和二氧化碳测定仪,PtcCO,2,、PtcO,2,呼气末二氧化碳测定,PetCO,2,反应氧交换效率,呼吸功能监测在icu中的应用,第31页,反应,氧交换,效率,P(Aa)O,2,正常值,400，,PaO,2,FiO,2,(45)PaO,2,/FiO,2,Qs/Qt 20%200 20%PaO,2,/PAO,2,正常值0.93,FiO,2,正常,a/A PO,2,0.21 0.74-0.77 1.0 0.80-0.82,呼吸功能监测在icu中的应用,第33页,静脉血掺杂(肺内分流),QS/QT,采混合静脉血及动脉血测定。,QS CcO,2,CaO,2,QT CcO,2,CvO,2,（,注：,CcO,2,1.39(10.015)Hb0.003PAO,2,）,吸纯氧半小时后取动脉血测,PaO,2,及,PaCO,2,QS 0.0031(PAO,2,PaO,2,)QT 50.0031(PAO,2,PaO,2,)（,注：吸纯氧后,PAO,2,当日大气压47-,PaCO,2,1.25）,吸纯氧半小时粗略预计法,：,QS 700PaO,2,(FiO,2,1)%5 QT 100,正常,QS/QT 25%,输送到组织氧不能满足组织代谢需要。25%心排出量过高，血液分流。,呼吸功能监测在icu中的应用,第35页,SvO,2,VO,2,SvO,2,SaO,2,COHb1.3610 SvO,2,可经肺动脉导管取血也能够连续监测，在氧离曲 线上与,PvO,2,成线性关系。,SvO,2,有其不足，,SvO,2,水 平不能完全反应组织氧合；,SvO,2,增高并不能排除组织 缺氧。应结合,PaO,2,、C(a-v)O,2,综合分析。正常值,75,(6080),呼吸功能监测在icu中的应用,第36页,表 混合静脉氧饱和度影响原因,(60%)降低,SvO,2,75%,增加(80-95%),O,2,耗,O,2,输送,O,2,耗,O,2,输送 应激反应,P,a,O,2,降温,PaO,2,疼痛刺激 *通气不足 麻醉 *,FiO,2,复温 *弥散功效 脓毒症 *过分通气 过敏反应 *通气/灌注失衡 *,PEEP(SvO,2,达最大值时 即为最正确,PEEP),寒战 发烧,Hb Hb,代谢亢进,CO CO S,a,O,2,*,交感,N *,外源性儿茶酚胺,呼吸功能监测在icu中的应用,第37页,通气效应,VD PaCO,2,-PeCO,2,VT PaCO,2,死腔包含解剖死腔和生理死腔。,VD/VT,增加见于 肺泡过分膨胀如,COPD,和,PEEP,通气 低血流状态如心衰(左心或右心)、急性肺梗塞 正常值,0.3,-,0.35,呼吸功能监测在icu中的应用,第38页,PetCO,2,与,P(eta)CO,2,（,见图11）,PetCO,2,1.呼出死腔气,不含,CO,2,2.,排出肺泡气,CO,2,快速升高 3.肺泡气平台 4.呼气末,CO,2,5.,吸气开始,CO,2,快速下降,图 11,CO,2,呼吸曲线,呼吸功能监测在icu中的应用,第39页,PetCO,2,正常值,38 mmHg（,5,kPa），FetCO,2,5。,PetCO,2,PACO,2,PaCO,2,(,正常肺泡死腔量很小，三者 数值非常靠近)。,PetCO,2,受组织产生,CO,2,速度，肺血流量和肺泡通气量 影响,。,PetCO,2,增加：心排增加，止血带放松，重碳酸钠注射,肺泡通气不足，,CO,2,生成增加等。,PetCO,2,降低：过分通气，心排减低，大范围肺栓塞，空气栓塞，呼吸机管道脱落，气管内插管阻塞，呼 吸机管道漏气等。,呼吸功能监测在icu中的应用,第40页,P(aet)CO,2,P(aet)CO,2,反应,V/Q,比率,，其正常说明,V/Q,比率适当。,P(aet)CO,2,V/Q,增加，死腔通气，肺血流降低，分布不均或肺血 管阻塞时,PetCO,2,。,肺梗塞，休克和心衰时,PetCO,2,可突然降低，而,PaCO,2,则可升高。,P(aet)CO,2,普通情况下,PaCO,2,和,PetCO,2,相同，但肺 部有严重阻塞性或气体交换性障碍，二者相差很大，此差值普通小于,0.66,KPa,(5mmHg)。,应对照,PaCO,2,判 断，尤其重视动态观察,PetCO,2,。,呼吸功能监测在icu中的应用,第41页,（七）低血氧原因 （见 图 12）,VD/VT,V/Q,异常 和/或 （正常）,QS/QT,PvO,2,（,低）正常）（,CaO,2,CvO,2,）（,高）,（,增加）,Q,外周,VO,2,和/或,A aPO,2,VO,2,（,正常）或 （不变）（低）神经肌肉病变 肺泡通气不足,Pi（max）,（正常）,CNS,病变 图 12 低血氧原因判断流程图,呼吸功能监测在icu中的应用,第42页,呼吸功能监测在icu中的应用,第43页,Volume vs Time,Inspiration,Expiration,Time(sec),Volume(ml),Inspiratory Tidal Volume,T,I,呼吸功能监测在icu中的应用,第44页,Pressure versus Time,Inspiration,Expiration,P,aw,(cm H,2,O),Time(sec),T,I,Peak Inspiratory Pressure,PIP,PEEP,T,E,呼吸功能监测在icu中的应用,第45页,Flow versus Time,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,呼吸功能监测在icu中的应用,第46页,Pressure-Volume Loop,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol(ml),P,aw,(cm H,2,O),I:Inspiration,E:Expiration,I,E,E,E,I,I,呼吸功能监测在icu中的应用,第47页,Flow-Volume Loop,Volume(ml),PEFR,FRC,Inspiration,Expiration,Flow(L/min),PIFR,V,T,呼吸功能监测在icu中的应用,第48页,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Normal,Patient,Time(sec),Flow(L/min),Air Trapping,Auto-PEEP,呼吸功能监测在icu中的应用,第49页,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Volume(ml),Flow,(L/min),Does not return,to baseline,Normal,Abnormal,呼吸功能监测在icu中的应用,第50页,Response to Bronchodilator,Before,Time(sec),Flow(L/min),PEFR,After,Long T,E,Higher PEFR,Shorter T,E,呼吸功能监测在icu中的应用,第51页,Paw (cm H,2,O),Normal,Normal P,Plat,(Normal Compliance),Increased PIP,Increased,P,TA,(increased Airway Resistance,),Normal,PIP,P,Plat,High R,aw,PIP,P,Plat,Increased Airway Resistance,呼吸功能监测在icu中的应用,第52页,Increased R,aw,Pressure(cm H,2,O),Higher P,TA,Normal Slope,Vol(mL),Lower Slope,呼吸功能监测在icu中的应用,第53页,Increased Airway Resistance,Inspiration,Expiration,Volume,(ml),Flow,(L/min),Decreased PEFR,Normal,Abnormal,“,Scooped out”,pattern,呼吸功能监测在icu中的应用,第54页,Work of Breathing,A:Resistive Work,B:Elastic Work,Pressure(cm H,2,O),Volume(ml),B,A,呼吸功能监测在icu中的应用,第55页,Overdistension,Volume(ml),Pressure(cm H,2,O),With little or no change in V,T,P,aw,rises,Normal,Abnormal,呼吸功能监测在icu中的应用,第56页,Inadequate Inspiratory Flow,Adequate Flow,Time(sec),Inadequate Flow,P,aw,(cm H,2,O),呼吸功能监测在icu中的应用,第57页,Inadequate Inspiratory Flow,Flow,(L/min),Time(,sec,),Normal,Abnormal,Active Inspiration or Asynchrony,Patients effort,呼吸功能监测在icu中的应用,第58页,Inadequate Inspiratory Flow,P,aw,(cm H,2,O),Volume,(ml),Normal,Abnormal,Active Inspiration,Inappropriate Flow,呼吸功能监测在icu中的应用,第59页,Inadequate Sensitivity,Volume(mL),P,aw,(cm H,2,O),Increased WOB,呼吸功能监测在icu中的应用,第60页,DECREASED COMPLIANCE,Time(sec),Paw (cm H,2,O),Low Compliance,PIP,P,Plat,Normal,PIP,P,Plat,Normal P,Plat,(Normal Compliance),Increased,P,Plat,(Decreased Compliance,),Normal,PIP,呼吸功能监测在icu中的应用,第61页,Lung Compliance Changes and the P-V Loop,Volume(mL),Preset PIP,V,T,levels,P,aw,(cm H,2,O),COMPLIANCE,Increased,Normal,Decreased,Pressure Targeted Ventilation,呼吸功能监测在icu中的应用,第62页,Air Leak,Volume(ml),Time(sec),Air Leak,呼吸功能监测在icu中的应用,第63页,Air Leak,Volume(ml),Pressure(cm H,2,O),Air Leak,呼吸功能监测在icu中的应用,第64页,Air Leak,Inspiration,Expiration,Volume,(ml),Flow,(L/min),Air Leak in mL,Normal,Abnormal,呼吸功能监测在icu中的应用,第65页,