乡镇卫生院管理制度全套.docx

收 费 人 员 职 责
1.在财务部门负责人领导下， 应用微机做好门诊及住院收费工作。 2.熟练掌握收费软件程序， 严格计算机操作规程， 提高工作效率。 3.正确使用和保管好收费票据及收费专用章。 4.严格执行收费标准，做到收费正确、票据装订整齐。
5.收费现金按医院规定妥善保管，做好防盗工作，所收现金当日 及时上交。负责办理病员住院手续，收取住院预交金，负责处理住院 病人费用的记帐、 核算、 收费等。 做到科目准确,数字清楚,凭证完整, 装订整齐, 日清月结。
6.正确地编制住院结算报表和预交款报表并及时上报。
7.严格执行结算纪律,经常检查住院病人费用情况， 督促清理病人 欠款。
8.备足零钱，方便病人。
9.做好计算机维护保养工作。
10.严肃工作纪律，严禁脱岗。
放射科医师职责
1.负责 x 线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑 难问题，及时请示上级医师。
2.参加会诊和临床病例讨论会。 3.担负一定的科学研究和教学任务， 做好进修、 实习人员的培训。
4.掌握 X 线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规 程，做好防护工作，严防差错事故。

5.加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率
请 示 报 告 制 度
为了使医院各方面情况迅速汇总给医院领导，以便及时掌握情 况，使问题得到处理，加强组织管理和信息反馈，特制定如下制度：
1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员 全院力量抢救病员时，应及时向医务科及主管院长报告；
2.新开展手术、重要脏器切除、截肢、新疗法、新技术和自制药 品首次临床应用时， 并向医务科主任报告， 由医务科转报主管院长批 准；
3.发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重 药品，发现成批药品变质时，应及时向主管部门报告，并逐级向主管 院长报告；
4.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时，应向医务 科主任报告；
5.急诊手术而病员家属或单位领导不在，急需手术或住院治疗而 无费用时，应向医务科主任或院总值班报告，必要时报告院领导；
6.紧急较重大经济开支报批时应向主管财务院领导及院长报告； 7.重要的外事保健任务应向主管部门报告，并转报主管院领导；
8.制定、修改医院的规章制度、技术操作常规或科室新制定制度 时须报院办公室或医务科批准；
9.非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向院总值班报告。 重大问题及时转报院领导；

10.工作人员因出差、院外会诊、接受院外任务、参加院外进修学 习、接受来院进修人员等， 应向医院主管部门负责人报告。科室正副 主任、正副科长须报院领导；
11.各部门、科室的负责人均应就重要问题及时向主管院长和主管 职能部门报告。
质 量 管 理 制 度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工 作中。
2.医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组 织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
3. 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作 的实际，制定切实可行的质量管理方案。
4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计 划、措施、效果评价及信息反馈等。
5.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管 理活动。
6.质量管理工作应有文字记录， 并由质量管理组织形成报告 ， 定 期、逐级上报。
7.质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

医务人员医德规范
1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方 百计为病人解除病痛。
2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、 地位、财产状况，都应一视同仁。
3.文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心 和体贴病人。
4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 5.为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 6.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。
7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识， 提高技术水平。
医疗文件管理制度

1. 由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。 各班护理人员须按照管理要求执行，防止丢失。
2.住院期间的医疗文件要求定点存放，病历中各种表格均应排列 整齐，不得撕毁、折散、涂改或丢失，用后必须归回原处。
3.病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带 病历摘要。
4.病人出院或死亡后， 病历须按规定排列整齐， 由病案室负责保管。 5.病房交班报告须按要求记录，并妥善保存一年以备查阅。

6.病房医嘱的保存期限按有关法规执行。
7.护士排班本保存时间为一年。

病案管理制度

1.医院病案室负责全院住院病案的收集、查核、登记、索引、编 目、装订和保管工作。同时要配合临床、科学、科研有计划地做好各 项资料的收集整理工作。
2.住院病人应有完整的病案。病人出院(死亡)时，由医师按规 定的格式填写后从病区送交结帐处， 病案室次日晨到结帐处取回。 病 区及结帐及不得丢失、自行借出或存留病案。
3.病案室按时收取出院(死亡)病人的全部病案，注意检查首页 各栏是否完整， 把好病案书写质量的初查关， 促进病案书质量的不断 提高。经过审查后，依序整理，装订成册。根据病案首页填写姓名索 引卡片、疾病分类、编目卡片及各种编目登记卡片，并按号排列，上 架存档。
4.本院医师借阅病案要办理借阅手续， 阅后按期归还。 对借用的病 案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外单位和 个人一律不外借， 必要时须持介绍信， 经医务科批准， 可以摘录病史。
交 接 班 制 度
(一)医师值班交接班制度
1 、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、

交接班制度。
2、各科室值班、 排班工作由科室主任负责。 科室排班可以周安排， 也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。值班 人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。
3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能 力。在读研究生、 未取得执业医师资格的规范化培训医师、 见习医师、 实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科 室试用考核合格后， 由科主任审签后报医务科审核， 获得阶段性处方 权后方可独立值班。
4、 临床科室值班原则上应实行三线医师负责制， 不具备条件的科 室可以实行二线医师负责制。 一线值班医师由住院医师 (或总住院医 师) 或以上资格人员担任， 二线值班医师由主治医师或以上资格人员 担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线 值班医师必须坚守工作岗位； 三线医师实行听班制， 但必须去向明确、 通讯畅通。
5、医技科室要安排具有独立执业资格的医师值班。人员配备、开 展工作应满足临床需要，疑难报告有上级医师审核。
6 、值班医(技)师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、 急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去 向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通 讯畅通、随请随到。
7、值班医师一般不脱离日常工作， 可在正常班下班前一小时用膳，

但必须在正常班下班前 15 分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗 工作，危重病人、 当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设 备情况与正常班人员进行交接。 接班人员未及时到岗， 交班人员不准 离开岗位， 应将情况报告科主任， 等待接班人员到位交班后方可离开 病区。
8、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文 书记录， 值班情况按规定扼要记入交接班本， 各级值班人员在当日交 班记录上签字确认， 次日晨早会上进行集体交班。 值班技师应将设备 运行情况记录签字后进行集体交班。
(二)护理值班、交接班制度
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作 准确及时地进行。
2、每班必须按时交接班，接班者提前 5- 10 分钟到病房，清点物 品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚 之前，交班者不得离开岗位。
3、 值班者必须在交班前完成本班的各项工作， 写好病室交班报告 及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与 接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准 备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒 敷料、被服等，以便于夜班工作。
4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即 查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生

差错事故或物品遗失应由接班者负责。
5 、交接班内容及要求：
(1)交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病 危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢 救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交 班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。
(2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情， 如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护 理执行情况。
(3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的 情况。
(4)接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不 符应及时与交班者核对。
术 前 讨 论 制 度
1.术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一， 必须认真执行。 手术前讨论在术前准备基本完成时进行， 也是对术前 准备工作的最后一次检查。
2.凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊 手术时间不允许进行术前讨论， 中型手术由主治医师以上确定手术方 案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。
3. 中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加， 特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论

应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持， 手术医师、 麻醉医 师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀 请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。
4.术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
5.术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好 各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记 录和登记。 参加人员应对手术指征、 手术方案、 术中可能出现的困难、 危险、 意外及防范措施、 术后观察和护理要求等提出针对性意见和建 议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
6.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份 存《质量管理手册》备查。

疑难、危重病例讨论制度

1. 疑难、 危重病例讨论目的在于尽早明确诊断， 制定最佳治疗方 案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成 功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2.凡入院 2 周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关 检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变； 病情复杂疑难或者本 院本地区首次发现的罕见疾病； 病情危重或者需要多科协作抢救病例 以及科室认为必须讨论的其他病例。
3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主

持，本科(组)医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科 室专家参加， 特殊情况也可邀请职能部门、 医院领导参加或者由医院 组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前 将病例资料整理提交给参加讨论人员； 讨论时由经管医师简明介绍病 史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论 的目的及关键的难点疑点等问题； 参加讨论的人员针对该案例充分发 表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨 论由经管医师负责记录和登记。
5.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份 存《质量管理手册》备查。
危重病人抢救工作制度
1. 为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。
2. 抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发 现病员病情危重应立即进行抢救， 同时将情况报告上级医师。 各级医 务人员不得以任何理由拒绝急救处置。
3.抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室 参加，紧急情况可以口头或者电话通知。
4.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在
10 分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医 疗工作需要无法及时会诊， 应由总住院医师或者值班医师先到达现场 参加抢救， 同时将情况向上级医师汇报， 上级医师在其他医疗工作结

束后应及时到达现场，指导抢救工作。
5.参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗 规章制度和各种技术操作规程， 尊重患者及家属的知情同意权， 严防 差错事故和医疗纠纷的发生。
6. 因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执 行，医师应及时补开医嘱。抢救过程应由责任医师及时、详实、准确 记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后 6 小时内补记。
7.对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再 护送至相应病房进一步处理， 对立即需手术的病员应及时送手术室施 行手术， 经治医师应向病房医师或手术医师直接交班， 需转院治疗的 按转院制度执行。
8 、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告， 组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部 门报告。
9、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定 品种数量、 定期检修保养， 及时消毒灭菌， 整理补充， 班班清点交接， 确保齐全完备，随时可用。
10 、主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸 取教训，不断提高危重病人抢救水平。
死亡病例讨论制度
1. 为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死 亡率制定本制度。

2. 死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论， 尸检病例待病理 报告后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。
3. 讨论由科主任或医疗组长主持，必要时由医疗行政部门组织， 科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。
4. 讨论中由经管医师汇报病情、 诊疗与抢救经过及死因诊断， 本 组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科 学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借 鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录 和登记。
5.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份 存《质量管理手册》备查。
临床用血管理制度
1. 临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血 技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液， 确保临床用血的质量和安全。
2. 检验科血库在输血管理委员会的领导下， 负责临床用血的规范 管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用 血制度执行情况进行检查， 并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
3.临床用血前，应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的 输血反应和经血液途径感染疾病的可能性， 根据输血技术规范进行相 关项目的检验， 由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并 存入病历。 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血， 报医务科或者

总值班同意、备案，并记入病历。
4．临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血 量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经血库(血库)医师会诊， 由科室主任签名后报医务科批准。 急诊、 抢救用血经主管医师以上同 意后可随时向血库申请，但事后应当按照以上要求补办手续。
5. 术前自身储血由血库负责采血和储血，经治医师负责输血过 程的医疗监护。 亲友互助献血应在血库填写登记表， 到血站进行无偿 献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。
6. 临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即 根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。
7. 临床输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在 病历中，并将血袋送回血库保存和处理。
8. 成分输血具有疗效好、 副作用小、 节约血液资源以及便于保 存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于 90%。
会 诊 管 理 制
1、 院内各科室在诊疗过程中， 根据患者的病情需要或医疗管理 相关规定， 需要邀请其他科室的医师会诊时， 应经过医疗组长或二线 值班医师同意， 经管医师或值班医师填写会诊单， 主管医师或二线值 班医师签名，将会诊单送达邀请科室。
2、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完 成会诊工作。 紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理， 根据实 际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊

应在 24 小时(假节日在 48 小时内)完成。紧急会诊应在 10 分钟内 到达现场。
3、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作， 介绍患者情况、 提供相关资料并协助完成会诊工作， 做好会诊记录。 会诊医师应根据 常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。
4、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评 价和考核的依据。
5 、凡涉及院外会诊均需报主管院长同意后方可实施。
医疗差错及事故登记报告处理制度
1.发生医疗差错、 事故时， 应立即向医务科口头报告， 并将时间、 经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务科。

2.医疗差错或事故发生后， 必须迅速采取积极有效的处理和防范 措施。同时必须保全医疗文书及相关辅助报告，尤其是物证(材料、 药物等)
3. 问题发生后先由科内负责组织讨论、 处理， 必要时医务科可派 人协助解决。
4.如形成纠纷， 科内形成统一意见指定专门人员接待家属进行解 释。
5.如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供 材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事 故鉴定委员会进行审议， 提出处理意见， 交有关部门按医院规定执行。

6.相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务科备案。
各科室都应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所 发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再 次发生。

医疗纠纷及事故防范制度

1 、严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训， 全面提高医疗服务质量及个人业务素质。
2 、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。
3、加强质量安全意识务育，严格质量关键过程流程管理，树立 风险、责任、法律等意识。
4、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出"以人为本"的 服务宗旨。
5、严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、"纠纷高发人 群"的关注;提高与患者及家属沟通的能力和技巧， 对患者及家属提出 的问题要解答清楚，不留死角。
6、定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不 足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。

转院转科制度

1、医院因技术和设备条件所限，对不能诊治的病员，由科内讨 论或由科主任提出， 经医务科报请院长或主管业务副院长批准， 与转 入医院联系，同意后即可转院。
2、住院病人转外地治疗，应由科主任提出，经医务科报请院长 或主管业务副院长同意。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不 得转外地治疗。
3 、病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置， 待病情稳定或危险过后， 再行转院。 较重病人转院时应派医护人员护 送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医 嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科 需派人陪送到转入科， 向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录， 并通知住院处。

病房工作制度

一、遵守作息制度，按时上下班，做到面对面交接班，保 证不 空班，坚持 24 小时值班制。
二、对新入院病人及时处理，认真检查，尽早作出临床诊断。实 行三级医师负责制， 尤其对危重病人随时观察处理， 争分夺秒地进行 抢救。
三、认真书写病历，每日交班前务必完成，重危病人随时书写病

程记录。 一年住院医师写大病历， 工作一年转正后方可书写住院病历． 四、查房制度： 1)住院医师每天上下午各查房一次，重危病人随时检查处理。 2)主治医师每日查房一次， 每天查新病人及重危病人， 并负责处
理本组疑难及重危病人和办理转科、出院等手续． 3)主任医师每周查房一次，重点查疑难及重危病人。 4)科主任每周查房一次，重点查疑难、重危病人，并直接参加抢
救重危病人， 检查各级医师的治疗方案、 病历书写、 合理用药和转科、 转院、会诊事宜。负责解决有关行政事务工作。
5)值班医师每日交班前和晚 8 时各查房一次，及时处理有关问 题。

手术室工作制度
1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原 则，进入 手术室的人员 必须更换手术室专用的衣、帽、拖鞋、口罩等。
2、 院外参观人员须经医院医务科批准； 每个手术间内参观人员 一般不超过二至三人， 并只限在指定的手术间内， 不得随意在手术室 内穿行，夜间急诊手术谢绝参观。
3、手术室内要保持整洁肃静，严禁吸烟，值班人员不得在手术 室内用餐。
4 、手术室工作人员暂离手术室外出时，如：到病房看望病人， 送病理标本或取血等一律更换外出拖鞋，穿外出衣。

5、无菌手术与有菌手术应分开手术间进行，如无条件时，先做 无菌手术后做有菌手术；
6 、工作人员患慢性或急性呼吸道感染，不准进入手术间。
7、 手术室在夜间及假日应设专人值班， 以便随时进行各种紧急 手术。
8 、手术室上午除有特殊紧急情况外，一律不传私人电话。
9、 手术通知单在手术前一天十点填写好， 过时填写一定要取得 手术室和麻醉主管人员同意。
l0、手术室内一切物品，用后归还原处，一切器械，仪器应有 专人负责保管，严格按照操作规程使用，避免损坏，各项急诊手术的 全套器材以及电气和蒸气设备要经常检查， 以保证手术顺利进行。 手 术室器械一般不得外借，特殊情况外借时，须经护士长同意。
11 、负责保存和送检手术采集的标本。
12、手术室每月停手术，大扫除一次，每周小扫除、手术间每 天清扫。
13 、每月做空气培养一次，做各类无菌物品细菌培养一次。
14 、高压消毒锅每日放留温度计，并有记录，每月做细菌培养。
15 、注意安全，做好“三防”工作。
药房工作制度
1、 药房在院长领导下责本院药学行政和业务技术管理工作， 按 照《药品管理法》及《实施细则》及其它有关药政管理法律，法规， 建立健全医院药品监督管理各项制度。监督检查医院药剂科各药房及

医院个临床科室药品的管理及合理使用情况， 确保临床用药安全， 有 效严防浪费。
2、根据医院医疗和科研需要。确保合理的药品结构，最大限度 地保证用药经济性和合理性。 编制医院基本用药目录， 并按目录经批 准后，及时准确地计划，搞好药品采购，保管，供应工作，并作好帐 务处理。
3 、监督检查各药房及时。准确地调配处方，满足临床用药需要。 搞好药品供给， 按照临床需要。 监督制剂室制备各种普通制剂及外用 消毒用品。
4、严把药品质量关，建立健全质量管理组织，制度及各项落实 措施，对药品材料质量进行严格检查，不合格药品不准使用，保证临 床用药安全有效。
5、积极配合临床，为临床医疗提供有关药品信息，搞好药学服 务。 积极开展药品不良反应信息收集和上报工作， 对淘汰药品及新增 药品信息资料提供药事委员会， 注意新药临床使用中有关资料的收集 工作。
6、积极承担医学院校学生实习，进修教学任务，并搞好药剂科 在职人员的业务培训和技术指导，积极开展全院性有关药学知识培 训。
7、有计划的经常性的对药剂科各项管理制度落实措施进行检查， 对存在问题及时研究，提出纠正意见，并作好各种资料的登记工作。

放射科工作制度

1、 X 线检查需要由各科医师详细填写申请单。各种特殊造影检 查必须预约，在指定日期检查。急诊随到随查。
2、摄片由医师、技术人员共同确定投照部位和技术措施，观片 合格后，方可通知病人离去。
3、重危病人检查由经治医护人员准备急救药品和急救器械，随 侍在旁，不宜搬动的病人，可申请床边照像。
4 、每天集体阅片，研究诊断及技术难题，力争提高工作质量。
5 、修实习医师书写的诊断报告要有本院上级医师审阅签名。
6、 X 光片由放射科统一保管，归档，借阅 x 光片，须按规定办
理借片手续。

7 、严格执行操作规程，严防发生差错事故， X 光机指定专人负 责保养，定期检修。值班人员要坚守工作岗位，不得擅离职守．
8 、做好射线防护工作，定期查体，安排好休假。
9 、注意安全，防止发生电、火、水及破坏事故。

急诊室工作制度
1.各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担 任急诊室工作， 轮换不应过勤。 实习医师和实习护士不得单独值急诊 班。进修医师经科主任批准方可参加值班。

2.对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地 进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即 请上级医师诊视或急会诊。 对危重不宜搬动的病人， 应在急诊室就地 组织抢救待病情稳定后再护送病房。对立即需手术的病员应及时送手 术室施行手术。急诊医师应向病房和手术医师直接交班。
3.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善， 保证随时可用。 由专 人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维 修和消毒。
4.急诊室工作人员必须坚守岗位， 做好交接班、 严格执行急诊各 项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程 序。
5.急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊 室护士负责诊治护理。要写好病历，开发医嘱，密切观察病情变化， 及时有效的采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
6.遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥，凡涉 及法律、纠纷的病员。在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。
7.急诊病人不受划区分级的限制， 对需要转院的急诊病人， 须事 先与转去医院联系，取得同意后，方得医院。
危险病人抢救制度
1.危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师或主治医师和 护士长组织， 重大抢救应由院领导组织， 所有参加抢救人员要听从指 挥，严肃认真，分工协作。

2.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及 时请示上级医师或医院领导， 迅速予以解决。 一切抢救工作必须做好 记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
3.医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后可 执行。
4.各种急救药药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查 对。
5.抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清 洁。
6.新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知总值班，并填 ￥写病危通知单一式三份， 分别交病人家属和院办， 另外一份贴在病 历上。
7.危重病人抢救结果，应电话报告院办。
危重病人管理制度

1.各科值班医师在收治疑难危重病人时，应及时向上级医师 报告，册时向医务科报告。

2.上级医师在接到下级医师的报告后，应立即赶到现场，组 织对疑难危重病人的抢救和诊疗工作。
3.各科对收治的疑难危重病人应严格执行告知制度，及时向 家属交谈病情、目前考虑诊断、采取的措施以及后果等，及时书

面通知病危，及时请患者家属签字。
4.医护人员必须熟悉病区疑难、 危重病人的病情、 目前的诊断 治疗方案。
5.对疑难、危重病人要实行科内会诊及讨论制度，必要时请 他科会诊或组织全院讨论。
6.疑难、危难病人实行床头交班。
7.及时完成各种医疗文件的书写。

手术管理制度
1.各种手术包括各种有创伤性的诊断和治疗， 在实施前均要向患 者及家属行术前告知义务和签字手术知情同意书或有创伤诊断治疗 告知书,在签定同意书后方可着手施。
2.各类手术在实施必须实行逐级审批制， 经院长或分管业务院长 签字同意后方可进行术手或相应诊断治疗工作。
3.手术前必须进行了术前讨论和有关科室汇诊， 以确定手术方案 和治疗形式，确保治疗方案安全有效。
4.未安上述正常规范操作， 每发现一次处罚手术医生、手术科室、 手术室工作人员 50 元，二次以上者扣各方当月奖金。造成相应的医 疗事故和医疗纠纷的，由此引发的医疗纠纷按《安康市医疗纠纷、事 故责任追究试行办法》第三条， (一)确定为一级医疗事故或按一级 医疗事故补偿进行处理，同时追究相关责任人的相应责任。

医疗安全管理制度
一、各级医务人员应严格遵守医院的各项规章制度和有关法规。 在医疗活动中，要严格按照医疗程序进行。
二、 严格执行三级医师负责和医疗请示报告制度。 低年资住院医 师在实施重要诊疗项目时， 必须得到上级医生的准许或指导； 对诊疗 过程中发生意外时，应及时向上级报告。
三、 科室定期组织医务人员学习有关的医疗标准和医疗制度， 不 断强化医务人员的医疗事故防范措施。
四、各科室应严格遵守和执行医疗事故防范措施。
五、 科室每月进行一次医疗安全处查， 医院每季度组织一次医疗 安全检查，检查均应有文字记录。
六、发生重大医疗缺陷、差错或事故后，科室应妥善处理，并及 时向医务科报告，调查处理后，要在差错事故登记本上如实记录。
七、院内医疗纠纷按《医疗纠纷差错事故处理办法》处理。

医疗安全防范措施
为保证医疗安全， 避免和减少医疗缺陷和事故发生， 特制定本防 范措施。
一、执行各项规章制度和医疗程序。
二、坚持查对制度。医嘱、处方、药品、手术、输血、收取标本 以及签发的各类报告等均要认真查对，以达到准确无误确保病员安

全。
三、落实病历写制度及处方书写制度。
四、严格手术分级制度。严格按各级医师手术分级规定安排手术， 作好术前计论及中等以上手术审批。
五、严格交接班制度。各级医师按规定查房，，加强危重病人的管 理。危重病人、 当天手术病人作到床边交接班，遇到危重病人应及时 向上级医师汇报。
六、认真做好会诊工作，急症病人随请随到。
七、认真及时做好死亡病历讨论，注意吸取经验教训，不断改进 工作，提高医疗质量。
八、严格无菌技术，遵守操作规程，防止差错事故。
九、各种特殊检查要密切配合临床，经常研究诊断和特检手术， 解决疑难问题，不断提高工作质量。
十、严格执行特殊检查、特殊治疗签字制度。很好地履行告知义 务。
十一、改善服务态度，视病人如亲人，关心体贴病人，提高服务 质量。
十二、认真学习，刻苦钻研，努力提高业务水平，保证医疗质量 和医疗安全。
十三、坚持合理用药、合理检查，减轻患者的经济负担。 十四、坚守工作岗位，严禁脱岗、串岗。
医疗差错事故登记制度

(1)、医护人员发生医疗差错或事故，应立即向科主任，护士长 报告，并积极采取补救措施，使病人人损失降到最低限度。
(2)若发生医差错或事故，科主任、护士长就立即逐级上报， 并负责妥善保管好各种原始资料，严禁涂改病历、隐匿事实、销毁证 据。
(3)凡发生医疗差错事矿，各科应立即组织全科医护人员认真 讨论， 邀请上级有关人员参加， 并将计论结果和初步处理报医务科或 护理部。
(4)各科室均应建立医疗差错事故登记制度，科主任、护士长 应定期检查督促，总结经验，吸取教训，防止差错事矿发生。
(5)凡发生医疗差错事故的当事人员，应立即如实书面检查，待 后处理。
传染病报告管理制度
一、根据《中华人民共和国传染病防治法》规定，各类医务人员 都应做好传染病诊治、报告及管理工作，凡诊治病人的各类医务人， 均为法定报告人，发现疫情应及时报告。
二、执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度及疫情报告制度， 各医疗单位都应建立健全门诊日志， 传染病登记薄。 门诊住院值班人 员必须熟悉掌握传染病的分类及类种， 并且熟悉掌属类传染病诊断及 报告程序 。
三、疫情报告包括病源携带者报告，病例报告，订证报告、死亡 报告，报告原则是“先卡后表”。报告时限以门诊日志为准。

四、 如发现不明原因的可疑的新传染病， 乙类或丙类传染病暴发 流行，本地罕见和历史上未曾出现过的传染病及因急性传染病死亡 的，应在第一时限报告相关部门，并协助现场 调查。
五、防保战工作人员每旬应及时到各卫生所、门诊部、卫生室收 集各类病情，并逢“五”上报县疾控中心，当地发生自然灾害时，应 积极做好防疫防病的防治工作。
六、处罚：对于知情(疫情)不报告或不严格执行《传染病防治 法》，漏报、迟报者，对首诊者实行 50— 500 元人民币罚款，触犯传 染病防治法的追究其刑事责任。
传染病疫情报告管理制度
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部 37 号令等法律法规精神，严格按照旬卫发(2004) 189 号《传染病监 测和疫情报告管理技术规范》 要求， 做好辖区内的突发公共卫生事件 与传染病疫情信息的报告工作。
二、 建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度， 包
括： 1、各级各类医疗机构都必须建立门诊日志、住院登记、传染病 登记簿和化验登记。 2 、严格执行首诊负责制，发现确诊或疑似甲、乙丙三类传染病后， 应立即进行登记和填写传染报告卡， 报医院离保科； 由疫情管理人员 审核、核对、确认后应当日录入疫情网络报告系统和总登记簿。要求 项目齐全，字迹工整，报告及时，无逻辑错误。
3 、报告时限：发现甲类和乙类传染病中的非典、艾滋病、肺炭疽、

脊髓灰质炎疑似病人、 群体性不明原因疾病： 重大职业中毒事件和发 生在学校或重要活动期间的食物中毒事件时，