促进临床合理用药保障临床用药安全.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,10,#,促进临床合理用药，保障临床用药安全,曾 繁 典,华中科技大学同济医学院,2005-10-22,1,概 述,临床合理用药是医药界共同关注的焦点。,药物不合理应用,贻误病情、引发药源伤害、,导致致病微生物耐药性蔓延、浪费医药资源。,提高合理用药水平，有利巩固医药卫生改革成果。,2,影响药品安全性的相关问题,药物的副作用和不良反应；,质量低下制剂或过期药品所致伤害；,假劣药品所致伤害；,临床用药错误（,medication errors,ME）,所致伤害；,未知因素所致伤害（如新的非预期副作用、未经临床试验特殊人群的用药反应）。,3,20,影发药物伤害的因素分析,4,加强药品不良反应报告和监测,我国,ADR,报告和监测制度的建立和发展，,为保障临床用药安全奠定了基础。,加强临床药品不良事件因果关系的评价。,重视院内,ADR,数据的分析和评价,ADR,信息除呈交国家,ADR,监督中心外，应作为评估本单位用药安全性的重要信息资源,5,表,Naranjo,计算法评估药物与,ADE,的因果关系,问 题,是,否,未知,以往相关报告是否见此反应？,+1,0,0,是否在使用此种可疑药物后出现？,+2,-1,0,停用此种药物或使用特效拮抗药时不良事件,症状是否得以改善？,+1,0,0,再用此种药物反应是否再现？,+2,0,0,是否有其他非药物因素可引发此反应？,-1,-1,0,血液或其他体液中，此受检药浓度是否达毒性水平？,+1,+2,0,以往使用相同或类似药物是否出现相同反应？,+1,+1,0,总 分,评估：,ADR,总分,9,肯定；,5 8,很可能；,1 4,可能；,0,不可能（,来源：,MSH，1996,）,6,评价,ADE,性质和严重程度,重视收集相关信息：现病史、既往史、联合用药、,ADE,的临床表现、严重程度及因果关系评价。,致,ADE,相关因素的分析：,检查相关药品的外观、来源、保存条件及,有效日期，排除药品质量因素,;,计算本单位某一药品某一制剂,ADR,发生率,;,对,ADE,发生率过高的部门作现场调研;,对相同药物不同品牌产品的安全性差异，,作相关产品 质量抽查。,7,根据,ADE,分析，实施相关防范措施,限制使用不合格制剂,;,根据临床实际需要，修改临床用药方案,;,改进不当的药品配制方法,;,密切监测高风险药物（如庆大霉素、地高辛、肝素、华法令及抗癌药物）的,ADR;,密切监测高危人群（如孕妇、哺服妇、老人、幼儿,及肝、肾功能不良患者）的用药反应,。,8,防 范 临 床 用 药 错 误,ME：,药品在临床处方、配发和使用过程中的错误。,ME,是导致临床用药伤害的重要因素之一，并威胁临床用药安全。,美国科学院医学研究所（,IOC）,估算：,美每年因医疗差错（,medical errors）,致死病例,44,00098000例。,消耗医疗费用达 170 亿至 290 亿美元,民众因担心成为医疗差错的受害者，延误必要的,医疗处治，可因此致病情恶化。,9,加强药物警戒 保障临床用药安全,药物治疗错误（,medication errors,，,ME,）,是导致临床药 物不良事件（,ADE,）的重要因素之一。,ME,成为威胁临床用药安全的重要因素,美国报道每年因医疗差错(,medical error),致命达,98，000,例。,（,C,ommittee on Quality of Health Care in America,，,National Academy Press,1999.P 233,）,医疗差错中的,20%,与用药错误有关。,（,Thomas EJ et al.(,Incidence and types of preventable,adverse events in elderly patients:Population based,review of medical records.,B M J,2000;320:741,）,10,药物治疗错误的危害,每,100,例非产科住院患者中发生6.5 次,ADE,s,ADE,s,中,28%,是可预防的。,致命性的、严重,ADE,s,中，,42%,是可预防的。,每例可预防的,ADE,s,导致住院时间延长,4.6,天。,受调研单位因,ADE,s,导致医药费增加达,$,560,万元。,Bates DW et al:The costs of adverse drug events in hospitalized patients.JAMA 1997 277:307,12,常见临床用药错误的具体表现,用错药物：使用未经处方的处方药物，或药物用错对象。,错用药物剂型、规格或剂量。,错用给药途径，给药速率、给药时间和频度。,错用给药周期。,药物调配错误：如药物浓度配制错误。,药物使用方法不正确，如注射器具使用前未经消毒处理。,混悬剂服用前未经摇匀。,药物用于已知对该药过敏的患者。,过度使用注射制剂，特别是静脉注射制剂的过度使用。,临床一次用药种类过多或不同商品名的同一药物的重复应用。,13,临床用药过程及相关人员,临床用药过程,相关人员,药物选择（,selection,）,医 师,药物采购（,procurement,）,护 士,药物处方（,prescribing,）,药 师,药物准备（,preparation,）,患 者,药物调配（,dispensing,）药物使用（,administration,）临床用药监测（,monitoring,）,14,药物治疗错误的表现（1）,处方错误（医师责任）,选药、剂量、剂型、用药途径或用法不当；,重复处方，用药间隔时间不当。,处方权限错误（医师责任）,从无处方权人员获取处方,药品配制错误（药师责任）,剂型与处方不符；剂量与处方不符；,质量不符（过期或降解）；重新配制不当。,15,药物治疗错误的表现（2）,药品使用方法错误（护士责任）未按预定时间用药（漏服）未按预定的间隔时间用药 未按预定的方法用药 （,静注速度过快、肌注药误作静注）,用药监测错误（医师、药师责任）肾毒性药物使用前后未作肾功能检测；慢性病患者加用药物时，未作药历复习造成不必要的,药物相互作用；,治疗窗窄小的药物，未作,TDM,。,16,药物治疗错误的表现（3）,药物治疗过程的错误,处方转抄错误（护士、医师、药师有责）:电子处方输入错误，手写处方辩别错误 药品分发错误（药师有责）:,因药名近似，包装相似，造成混淆。,用法说明不清导致患者不能理解（药师有责）。,依从性错误（患者、药师责任）:,患者不按医嘱用药，与药师指导不力有关。,17,药物治疗错误导致医疗事故实例（1）,误将,氯化钾,当作,氯化钠,配制血液透析液，,致肾衰透析患者死亡。,误将,氯化钾,注射当作,碳酸氢钠,注射液，,致肠炎脱水病儿高血钾症死亡。,药剂人员误将,氯化钾,注射液当作,溴化钙,注射,液静注，致皮疹患者死亡。,18,药物治疗错误导致医疗事故实例（2）,超极量,氨茶碱,静脉注射，致呼吸困难患者死亡,（0.5%氨茶碱 2,ml,2 i.v 1,支,i.m）,误将“,信石,”（三氧化二砷）当作“,寒水石,“发出，,致病儿死亡。,药房管理混乱，剧毒药与普通药混放，,信石放进寒水石抽屉，酿成事故。,19,药物治疗错误导致医疗事故实例（3）,误将,氨酰胆碱,（去极化类肌松药）当作,氨甲酰胆碱,（拟,M,胆碱药）使用致患者死亡。,手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可）,有利消除尿潴留。,药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱，,致呼吸衰竭死亡。,药名相近，易致混淆，不懂药理，又不阅读,说明书、酿成事故。,此类事故临床常有发生，应予高度警惕。,20,药物治疗错误导致医疗事故实例（4）,误将,“,阿朴吗啡,”,当,“,吗啡,”,发出。,骨折患者、吗啡注射止痛。但药房发出,“,阿朴吗啡,”,致药后出现严重恶心等不良反应。,反映单位麻醉药品管理混乱，,药剂人员工作马虎，,缺少必要的核查制度。,21,药物治疗错误导致医疗事故实例（5）,误服,硼酸粉,致婴儿死亡,9月女婴消化不良，处方,葡萄糖粉,50克分次冲服。取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服。母不舍弃药，嘱大女儿服用，女尝后大呼,“,药苦,”,。母亲尝才知药错。经药房核查方知发出硼酸粉。但当班医师未行解救措施，致次日病情恶化、休克死亡。,药房管理混乱、配发手续不分，,无核对制度，注定引发大祸,22,药物治疗错误导致医疗事故实例（6）,2丁卡因,误贴50%,葡萄糖液,瓶笺造成二人死亡。,制剂室配制50%葡萄糖注射液时，同时配制,2%丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，,以致贴错标,笺,，致人死亡。,医院制剂，应严格遵守规范要求，,方可杜绝类似事件。,23,药物治疗错误导致医疗事故实例（7）,青霉素皮试阳性,因标记不清而误行注射,引发过敏 性休克。,男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。,经皮试证明“阳性”，并告知“青霉素过敏,不能用”。,但未通知医生开退药单和另行处方。,护士仅在注射单上作“普青”过敏记号，但未划掉,药名及肌注字样；,执行护士未观察到“普青”过敏记号，照单注射，,引发强烈过敏性反应。,24,药物治疗错误导致医疗事故实例（8）,支气管哮喘病例错用”,心得安,”致患者窒息死亡。,男性哮喘患者,ECG,示窦性动过速,HR,107,次/分。,医生处方：心得安10,mg tid，,服第1片5分钟后,即“难过得很”，,1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死。,缺乏基本药理知识，违背临床用药禁忌。,25,药物治疗错误导致医疗事故实例（9）,新斯的明过量致小儿死亡。,男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。,在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明,注射治疗。,医师将该药口服量看成肌内注射量，,50,分钟后面色发绀，用药后1小时死亡。,不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量,10倍，导致患儿中毒死亡。,26,药物治疗错误导致医疗事故实例（10）,正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。,41床产妇甲,产后胎盘残留,临时医嘱，催产素10,u im。,39,床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验。,执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床，,将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直,收缩，被迫急行剖宫术。,施药前不核对姓名、床号、,粗枝大叶，酿成事故。,27,药物治疗错误导致医疗事故实例（11）,误将产妇用药给其婴儿注射致死。,产妇分娩男婴后,次日晨值班护士将产后用药,麦角新碱0.2,mg,误作,Vit k,给男婴注射,20分钟后,婴儿全身紫绀、呼吸困难，虽经抢救婴儿终因,结肠坏死，并发穿孔，死亡。,值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、,违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。,28,不同类型用药错误频度分析,医嘱错误（,ordering process,）56%,书面医嘱的转录错误（,transcription of written orders）6%,药品调制错误（,pharmacy dispensing,）4%,药物使用错误,（,administration）34%,Bates DW,et al.Incidence of adverse drug,events and,potential adverse drug events.Implication for prevention.JAMA 1995;274:29,29,导致临床用药错误的相关因素,医药工作者工作负荷过重、过于疲劳；,医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验。,医药工作者间工作交流不充分。处方医嘱字迹潦草、,语言表述不清，以致用药信息传递错误。,医药工作者工作环境不佳，光线不足，噪音太大,或工作受到频繁干扰。,处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量,需要频繁换算。,不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆。,医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序。,经济利益驱使，致使处方行为扭曲。,30,防范临床用药错误的措施,严格执行卫生部处方管理办法。,建立临床用药错误报告和登记制度,强调及时总结教训，杜绝失误再发，而不以责罚相关,人员为目的，有利制度的建立和实施。,实施医院管理评价指南，落实药学人员的重要工作职责（合理用药及安全用药监测）。,31,提倡合理使用注射制剂,（1）,WHO,基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药,使用率列为指标之一。,注射剂的过度使用,是引发,ADE,的潜在因素。,注射剂的过度及不规范的注射操作：是血源传染病的重要途径。,注射剂过度使用，浪费医药资源，增加患者负但。,32,提倡合理使用注射制剂,（2）,改变临床对注射用药的认识误区，提倡按病情需要选用合理用药途径。,凡病情经口服药品治疗有效者，不用注射剂；,凡皮下或肌内注射剂有效者，不用静脉注射。,静脉给药用于危重急症、液体补充，以及理化性质决定仅可静注的药品制剂。一旦病情改善，适时停用，改用口服药物（临床序贯用法）。,33,抗 菌 药 物 的 合 理 使 用,我国临床，抗菌药物用量大，范围广：,使用量、销售量列前 15 位的药品中，抗菌药物有10 种。,住院患者抗菌药物费用占费用的 50%以上。,抗菌药物滥用源于抗菌药物的不合理使用，自我药疗,中的滥用及养殖业中的滥用,抗菌药物不合理使用增加,ADRs,和严重药源性疾病,:,我国每年新增聋哑儿3万，50%药物有关，其中疑为,氨基苷类达83%。,ADR,统计中40 60%由抗生素引发。,34,抗菌药物临床不合理应用的表现,用药适应证选择错误：轻微呼吸道或消化道感染、病毒感染、不可能,从抗菌药物应用中获益的自限性细菌感染患者应用抗菌药物。,选药错误：如对适用窄谱抗菌药物细菌感染患者，选用广谱,抗菌药物。,细菌性感染患者抗菌药物使用剂量与疗程不足（,under-use）,或过度,(overuse）。,在经济不发达地区，常因负担不起过重,的医药费用，而用药不足，导致抗感染治疗不彻底，,致病菌耐药性的发生。,清洁外科手术前后抗菌药物不适当的预防性应用。,大量使用尚无证据说明疗效、安全性优于常用抗菌药物的,新药、贵药。,35,改善抗菌药物临床应用的措施,响应“,WHO,遏制抗微生物药物耐药性的全球战略”，,设置机构监测抗菌药物临床应用及耐药菌株。,使用抗菌药物临床应用指导原则，开展继续教育。,实行抗菌药物分级管理。,完善诊断措施，避免不必要的使用抗菌药物。,切实推进药品分类管理。,36,医院建立药物治疗委员,（1）,医院药学部门的责任（,医院管理评价指南,）,:,“以病人为中心”的药学管理模式;,“以合理用药为核心”开展临床药学工作;,落实“药事质量管理规范”;,开展抗菌药物临床应用监测;,积极推广个体化给药方案;,建立临床药师制，负责药物遴选，处方审核、,查房、会诊.,37,医院建立药物治疗委员,（2）,上述重大责任，单凭药剂科或个体药师力量无法完成,;,WHO 2002,年进一步促进合理用药的核心政策和干预措施中提出,医院建立,药物治疗委员会,（,Drug and Therapeutics Committee,DTC）,DTC,经医院领导正式授权，,由有相关专业和政策水平的医师、药师和管理人员组成,有明确工作目标，,透明的工作机制,具备良好的综合技术指导能力，,不受任何利益集困的干扰，,独立地开展工作。,38,DTC,的 职 责,负责制定和实施院内经济有效的处方集系统,（,formulary system）,。,确保院内药物治疗有效、安全、经济、优质。,实施临床用药的监测和评价，保障临床用药安全，,尽力防范药物不良反应和临床用药错误。,通过实施临床用药监测和对医师、药师的继续教育，,以提高临床合理用药水平。,我们期待通过医疗卫生改革，政府重视对医疗卫生事业的财政支持，并领导和支持实施全局性的国家合理用药规划，提高整体医疗质量，确保民众临床用药安全。,39,药物治疗委员会与药物治疗质量保证,40,41,