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定点零售药店医保管理制度及管理规定十二篇

定点零售药店医保管理制度及管理规定
第一章总则
第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金 使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保 险法》 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理 条例》等法律法规，制定本办法。
第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保 障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理， 促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申 请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗 保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。经办机 构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以 下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点 医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参 保人员提供医疗服务。
第二章定点医疗机构的确定
第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需 要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区 定点医疗服务的资源配置。

第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构， 以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定 点：
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医 院、康复医院；
(二)专科疾病防治院(所、站) 、妇幼保健院；
(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫 生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)；
(四)独立设置的急救中心；
(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
(六)养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗 服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所 依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
(一)正式运营至少 3 个月；

(二)至少有 1 名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专 长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员； 100 张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计 信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，

实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员 相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医 疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的 医保编码；
(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条 件。
第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以 下材料：
(一)定点医疗机构申请表；
(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服 务许可证照复印件；
(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
(四)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申 请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起 5 个工作日内一次性告知 医疗机构补充。
第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书 面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管 理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过 3 个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
(一)核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为

民服务许可证；
(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师 第一注册地信息；
(三)核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存 及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
(四)核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部 门医疗机构评审的结果；
(五)核查与医保有关的医疗机构信息系统是结算的条件。
评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级 医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机 构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建 议。自结果告知送达之日起，整改 3 个月后可再次组织评估，评估仍不合 格的， 1 年内不得再次申请。
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具 体评估细则。
第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致 的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机 构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应 明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约 定。协议期限一般为 1 年。
第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机 构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务 为主要执业范围的；
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策 的；
(三)未依法履行行政处罚责任的；
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满 3 年 的；
(五)因违法违规被解除医保协议未满 3 年或已满 3 年但未完全履行 行政处罚法律责任的；
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满 1 年或已满 1 年但 未完全履行违约责任的；
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致 原定点医疗机构被解除医保协议，未满 5 年的；
(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章定点医疗机构运行管理
第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得 医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见 建议等权利。
第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收 费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用 医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医 疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质 量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规 定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服 务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住 院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复 开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用 耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购 药。
定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范 围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药 服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入 院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病 诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒 收患者。
第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中 采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行 政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价 格政策。
第十九条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织 的宣传和培训。

定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定 期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范 的行为。
第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标 识。
第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗 保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、 医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定 点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价 格和数量。
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协 议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核 检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提 供相关材料。
第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便 捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关 资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定 可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工 作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装 信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接， 并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数

据。
第四章经办管理服务
第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医 疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据 等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本 地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议 履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参 保人员提供优质高效的经办服务。
第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支 付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十八条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管 理。
第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗 机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完 善重大医保费用支出集体决策制度。
第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、 实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期 和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用， 原则上应当在定点医疗机构申报后 30 个工作日内拨付符合规定的医保费 用。
第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机 构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况

时，可以按国家规定预拨专项资金。
第三十二条定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不 予支付。
第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生 的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员 在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定 点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经 办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私， 确保医疗保障基金安全。
第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机 构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金 退还、协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医 疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗 费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就 医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可 按协议约定相应采取以下处理方式：
(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；
(二)暂停或不予拨付费用；
(三)不予支付或追回已支付的医保费用；

(四)要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；
(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗 服务；
(六)中止或解除医保协议。
第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或 者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议 或者提起行政诉讼。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应 采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任 人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依 规进行处理。
第五章定点医疗机构的动态管理
第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制 人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别 等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起 30 个工作日内向统筹地区 经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。
第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前 3 个月向经办机 构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就 医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核 情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医 保协议到期后自动终止。
对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医

保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具 体情况调整，简化签约手续。
第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保 协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保 协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议 终止。
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止 医保协议但中止时间原则上不得超过 180 日，定点医疗机构在医保协议中 止超过 180 日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终 止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人 员权益可能造成重大风险的；
(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供 数据不真实的；
(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的；
(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协 议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金 不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议， 并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
(一)医保协议有效期内累计 2 次及以上被中止医保协议或中止医保 协议期间未按要求整改或整改不到位的；
(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医 保费用结算的；
(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、 监督检查等，情节恶劣的；
(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；
(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医
疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约 定，或有违法失信行为的；
(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的； (十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的； (十三)根据医保协议约定应当解除医保协议的；
(十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协 议的，应提前 3 个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中 止或解除医保协议。
医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中 止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解 除。
第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，

可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变 更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门 协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第六章定点医疗机构的监督
第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协 议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、 医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据 分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医 疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督 方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗 机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十九条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用 的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行 政部门。
医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令 经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关 违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第七章附则

第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医 疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理 服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人 员提供医疗服务的医疗机构。
医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范 医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本， 国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管 理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实 际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应 与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门 调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。
第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自 2021 年 2 月 1 日起施行。
定点零售药店医保管理制度及管理规定
一、零售药店申请医保定点应符合哪些条件？
答：本市依法登记注册，取得药品经营许可证，并同时符合以下条件 的零售药店均可申请医疗保障定点：
(一)在注册地址正式经营至少 3 个月；

(二)至少有 1 名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中 药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签

订 1 年以上劳动合同且在合同期内；

(三)至少有 2 名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼) 职医保管理人员负责管理医保费用，并签订 1 年以上劳动合同且在合同期 内；
(四)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对 所售药品在指定区域设立明确的医保用药标识；
(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制 度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现 与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品 等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
(七)能够接入市医药采购中心医药采购应用平台的信息系统；
(八)能够按规定安装视频监控、生物识别、药品追溯系统等监管设 施设备；
(九)按规定应当具备的其他条件。
二、零售药店向提出医保定点申请，应当提供哪些材料？
答：零售药店向医保分中心提出医疗保障定点申请，应当提供以下材 料：
(一)定点零售药店申请表；
(二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际 控制人身份证复印件；
(三)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印 件；

(四)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件；
(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
(六)与医保有关的信息系统相关材料；
(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
(八)按相关规定要求需提供的其他材料。
三、零售药店申请医保定点办理程序是什么？
答： (一)零售药店向医保分中心提出定点申请，医保分中心应即时 受理。对申请材料内容不全的，医保分中心自收到材料之日起 5 个工作日 内一次性告知零售药店补充。
(二)医保分中心应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场 等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息 技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过 3 个月， 零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际 控制人身份证；
2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同； 3.核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同； 4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度； 5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件； 6.核查医保药品标识； 7.核查零售药店是否存在本办法第十一条规定的不予受理情形； 8.核查零售药店的信用报告；

9.核查零售药店按相关规定应提供的其它材料。
评估结果分为合格和不合格。医保分中心应将评估结果报区医疗保障 局备案。对于评估合格的，纳入拟签订协议零售药店名单，并向社会公 示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达 之日起，整改 3 个月后可再次组织评估，评估仍不合格的， 1 年内不得再 次申请。
(三)评估合格零售药店，按要求完成医药采购应用平台信息系统、 监督检查设施设备的安装调试后，医保分中心与零售药店协商谈判，达成 一致的，双方自愿签订医保协议。医保分中心应按月将签订协议名单向区 医疗保障局和市医保中心备案，市医保中心按月汇总各区签订协议名单向 市医疗保障局备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协 议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为 1 年。
(四)市医保中心应向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息， 包括名称、地址等，供参保人员选择。
四、零售药店有哪些情形，不予受理定点申请？
答：零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
(一)未依法履行行政处罚责任的；
(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满 3 年 的；
(三)因违法违规被解除医保协议未满 3 年或已满 3 年但未完全履行 行政处罚法律责任的；
(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满 1 年或已满 1

年但未完全履行违约责任的；
(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致 原定点零售药店被解除医保协议，未满 5 年的；
(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。
五、定点零售药店为参保人员提供药品服务有哪些要求？
答：定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做 到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份 证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或 购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人 与参保人员身份是否一致。
六、经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按 哪些方式处理？
答：经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按 医保协议约定相应采取以下处理方式：
(一)约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；
(二)暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；
(三)要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；
(四)中止或解除医保协议。
七、定点零售药店哪些信息发生变更时，应提出变更申请？
答：定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、 注册地址、银行账户和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部 门批准之日起 30 个工作日内向医保分中心提出变更申请，其他一般信息

变更应及时书面告知。
八、定点零售药店有哪些情形，经办机构应中止医保协议？
答：定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人 员权益可能造成重大风险的；
(二)未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据、视频 监控影像资料或提供数据、视频监控影像资料不真实的；
(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的；
(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
九、定点零售药店有哪些情形，经办机构应解除医保协议?
答：医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解 除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金 不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议， 并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：
(一)医保协议有效期内累计 2 次及以上被中止医保协议或中止医保 协议期间未按要求整改或整改不到位的；
(二)发生重大药品质量安全事件的；
(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
(四)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或 参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
(五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套 取医疗保障基金的；
(六)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他

机构进行医保费用结算的；
(七)将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
(八)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情 节恶劣的；
(九)被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
(十)医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零 售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
(十一)被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；
(十二)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
(十三)法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约 定，或有违法失信行为的；
(十四)因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人 或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医 保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药 店同时解除医保协议；
(十五)定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的； (十六)根据医保协议约定应当解除协议的；
(十七)法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。 定点零售药店医保管理制度及管理规定
认真执行劳动保障，药监，物价等行政部门的相关政策规定，按时某 某、县社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规 定履行相应权利和义务。
定点零售药房主要负责人全面医疗保险管理工作，并明确一名专

(兼)职人员具体负责医疗保险各项管理和协调工作。
建立健全药品管理制度，建立药品电脑进、销、存管理系统，规范配 药行为。认真核对医疗保险卡，主动提醒告知参保人员 IC 卡设置密码， 确保持卡安全。有效杜绝冒名持卡购药。
严格执行处方药和非处方药管理规定。调配处方药要严格按照审方、 配方、复核等程序进行。由药师及调配员双人复核签章方可发药，并保存 处方两年以上。非处方药在药师指导下配售。要尽量提供有适应方法的小 药装药品，以方便参保人员购药。
收银人员应规范电脑操作，严格按照医保规定操作，不准以物代药， 不准以医保卡套取现金，严格执行特殊病种门诊管理规定要求，确保对症 用药，留存购药电脑小票，认真做好并及时接收各类信息数据，做好记录 准时上报。保证医疗费用结算及时准确。
定点药房要遵守职业道德，优化服务，不得以医疗保险定点药店民义 进行广告宣传，不得以现金，礼券及商品等形式进行促销活动。
严格遵守药品管理规定，不出售假冒伪劣，过期失效药品，杜绝搭车 配药，以药易药等违规行为。
加强发票管理，主动为购药人员提供出具专用票据，严禁多开，虚开 发票等违规行为。
加强医疗保险政策宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力 化解矛盾。
凡违反本制度者，将视情节轻重进行处罚，并追究其经济，行政，法 律责任。
定点零售药店医保管理制度及管理规定

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参 保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇 职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本 制度。
2、定点零售药店应严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门 的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不 断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的 服务。
3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行 岗位职责。
4 、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。
5 、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工 作准确无误。
8 、基本医疗保险药品销售管理规定：
(1)在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社 会保障卡，做到证、卡、人一致。
(2)严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买 服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名 的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调 配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销 售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处

方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存 2 年以上备 查。
(3)非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选 购调配。
①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握 配药量，单次
购买最高金额一般不超过 60 元(最小包装单位的药品超额可适当放 宽)；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的 有关规定调配、销售； ②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导 或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历 本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金 额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使 用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。
(4)基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过 7 日用量，急诊 处方一般不超过 3 日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再 生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目 的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一 者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢 复期(出院后一年内)；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性 病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处 方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
定点零售药店医保管理制度及管理规定

一、保证药品质量：
1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣 药品。
2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不 准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执 行。
3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员 验收签字后方可上柜上架销售。
4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底 对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有 质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应
认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制 定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价 格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及 时补充，确保药品供应及时。
三、严格大药房工作管理制度
工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情 接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵， 做到文明服务。
四、做好药品的分类管理工作
严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到 药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈

列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处 方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的 向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。
五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保 健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应 有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报医保定药房应不断加强 对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期 对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患 者的经济负担。
六、其它规定
1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆 品等。
2 、不得为参保人员套取现金等违规行为。
定点零售药店医保管理制度及管理规定
一、药店质量负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗 保险各项管理和协调工作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行 为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行