医院诊疗管理制度.docx

第二篇 医院诊疗管理制度
第一章 门诊管理制度

门诊部工作制度

一、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。

二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈， 提高服务 质量。

三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作 有序。

四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及 时解决。并 及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。

五、健全和落实好本部门各项规章制度。

六、建立本部门大事记。

七、严守工作岗位。每日检查开诊情况。

八、加强医德、医风建设，搞好门诊患者及社区合同单位满意度调查，
进行分析改 进工作措施，提高服务水平。

门诊工作制度

一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领

导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。

二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门 诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。

三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少 于两个半天。

五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门 诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。

六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。

七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情 况，有计划地收容患者住院治疗。

八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情 报告。

九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解 答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。
十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防 病、计划生育和优生学知识。

十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方 法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提

出书面诊治意见。

十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、 操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下 进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应 与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行 病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。
出具诊断证明、病休证明的规定

一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。 严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过 3 天。

二、证明盖章时须持挂号证(或小病历)在假期时间内有效，过期不予 盖章，一般不补开病休证明。

三、凡属诊断证明(用于退休、离休、调换工种、意外事故等)，须持 有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。

四、计划生育证明(证明男方或女方无生育能力或儿童病残)，须持县 以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业 组医师 2 人以上签名。

五、健康查体者，由门诊部办公室办理体检手续。

六、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门 诊部登记盖章。住院患者由医务科盖章，年终做好统计工作。

七、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床 医师检查认可后，出具证明。

八、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或 用其他药品代替。
九、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。门诊进修医师 只允许出具病休证明，其他证明无效。
“腹泻病”防治门诊工作制度

一、腹泻病门诊开诊时间：每年自 5 月 1 日至 10 月 31 日，要求 24 小时 有人值班。

二、发现霍乱病疑似或确诊病例，必须立即电话报告所驻地区防疫站， 并填写传染病报告卡片。疑似病例在确诊或否定诊断后，应做更正报告。要 严防迟报或漏报。

三、腹泻病门诊发现其他肠道传染病。要按照《传染病管理办法实施细 则》填写传染病卡片，报告患者所驻地区卫生防疫站。

四、严格执行消毒隔离制度。处理完患者，先用消毒液浸泡手，再用肥 皂洗，用流水冲。
五、要根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区。门口必须设置浸 有消毒液的擦脚垫。

六、医务人员进、出腹泻病门诊时，必须穿、脱隔离衣、鞋、帽，并须 固定地点放置。 隔离衣或工作服每周至少更换 1 次， 有严重污染时及时更换。

七、患者的病历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保存和 应用。患者的呕吐物、排泄物必须消毒后再行倾倒。便器每次用后必须消毒。
八、发现可疑或已确定菌种，应立即通知门诊医师，对患者留验观察， 并派专人携带菌种送往所驻地区卫生防疫站进行鉴定。
九、加强无菌观念，严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理。无菌室、 操作台要定期消毒。每月采样检查 1 次空气，进行培养，并有报告单。
专家门诊管理制度

一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临 床医师担任。

二、专家门诊由各科科主任或总住院医师负责排班，并将排班表于每月 28 日前送门诊部办公室，由门诊部统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。专家看 门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊 部调班或停止挂号。

三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得 敷衍马虎，病历记录应合乎要求。按规定门诊工作量挂号，不得超挂。

四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣 传、配合工作。如遇疑难患者挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先 做好必要检查后，再请患者挂专家号，不得让患者重复挂号，增加负担。已 在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿 患者。

五、各科要做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核。医护人员要切 实维持好秩序，指导患者就医。专家座席处要设立姓名标志，以便患者监督。

六、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢 性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号 看病。
七、专家每周安排两个半日门诊，除完成定量门诊外，要对低年资医师 工作进行指导，专家看普通门诊≥2 次／周以提高普通门诊的医疗技术水平。

八、本院职工的家属、亲朋需看专家门诊时，一律在专家门诊时间挂专 家号就诊。
门诊电梯使用制度

一、只负责运送患者、医疗设备、办公用品等。

二、年老体弱、行动不便、危重病症急需作检查的患者随时接送。

三、凡乘电梯者要听从司机安排，不得超载运行。

四、严禁在电梯内吸烟、吐痰、乱丢果皮、纸屑。确保电梯内的安全及
卫生。

五、违反规定者，电梯司机有权拒绝接送。对不服从管理无理取闹者， 通知医院保卫科处理。

六、严格遵守操作规程，上班前操作人员要先做试运行。

门诊就诊流程

一、分诊
就诊程序首先应是分诊，医院门诊要配备服务人员做好预检分诊工作， 帮助病人正确选科，及时发现有传染性疾病的病人，防止门诊范围内的交叉

感染，从而提高门诊工作效率和质量。

二、挂号
1. 门诊病人就诊时必须挂号。
2.凡初诊病人还要建立新病历。
3.挂号窗口应做到成年人和儿童分开，非传染病与传染病分开，有条件 的医院可实行分科挂号，自费与公费劳保分开，初诊与复诊分开，普通门诊、 专家门诊、 保健门诊与咨询门诊分开， 也可实行按时间顺序分段挂号等方式。

三、候诊
1.病人挂号后到相应门诊科室候诊。
2. 门诊护士要维持好候诊室的秩序，告诉病人等候次序，安排病人依次 就诊，进行必要的检查(测体温、脉膊、血压、测视力等)。
3.对病情较重较急的病人及时安排优先就诊， 回答病人提出的相关问题， 需进行特殊检查或转科转院的病人进行指导和处理帮助，对可疑传染病人采 取及时措施，对病人进行健康宣教、保持门诊环境的有序、安静和卫生。

四、就诊
1. 门诊护士按挂号顺序把病人依次分配到诊室就诊，保护病人的私有权 利是就诊时十分重要和必须注意的要求。
2.诊室要求每位医师每次就诊一位病人，其他病人不得入内，病重或叙 述病史有困难者可允许一位陪同者入内。
3.医师接待病人前以及诊治完每一门诊病人后都要洗手；要耐心听取病 人的病史陈诉和进行认真的体检，必要时作相应的检验和特殊检查。 4.医师 根据病情和检查作出初步诊断；要认真书写门诊病历，做到简明扼要、明确 清楚、内容规范、项目齐全。
5.医师提出的治疗意见应向病人清楚而如实地说明，在征得病人同意后 才能予以治疗(包括手术)，或开出处方到药房取药，或到药店购药。
6.医师对疾病诊断有疑问，可嘱病人复诊复查，或请上级医师会诊，或

进行疑难病例讨论直至转科转院。 7.凡病情复杂或较重，门诊难以作出有效处理者，应收入住院。 8.凡需出具疾病诊断证明书者，应由门诊部统一盖章，以保持诊断书的
严肃性。

五、医技科室检查和治疗
1.凡需要作化验检查、放射超声影像检查、电生理检查(心电、脑电、 肌电图等)、内窥镜检查、门诊小手术、注射、清创换药、理疗、针灸等检 查治疗时，医师必须开出检查或治疗申请单。 2.医师应嘱咐检查或治疗前的 准备及注意事项，对个别要预约登记者应予说明，并告诉上述检查单的报告 出具时间和取单地点、手续等。

六、取药
1. 门诊医师必须严格执行处方制度，处方内容齐全，书写端正清楚，不 得涂改(有涂改时医师要在涂改处签字)。
2.药剂科不得擅自修改处方，凡毒、麻、限剧药物处方要严格按照毒、 限剧药管理制度和麻醉药管理办法执行。门诊医师要嘱告病人所开处方药物 内容和用途。
3.药剂科发药前要认真查对，并向病人说明用法和注意事项。
七、离院、留院观察、入院或转院
1.病人经诊治后，大多数人取药后离院回家，但病情较重或诊断不明需 进一步观察病情变化者，可根据病情程序和住院病床情况，作出转门诊观察 室观察或住院的处理决定，开出住院通知单，办理入院手续。
2.对应转院治疗者，要开具转院意见书，并提出转向何院的建议。

门诊病历制度

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都
应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，
是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。

二、为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也
应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。

三、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清
楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。

四、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单

位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。

五、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性 体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。

六、每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。

七、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院 或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
预约诊疗制度

一、为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或连续观察 病情，可采用签发预约券法，注明下次复诊时间。

二、凡门诊医师因故不能到位时应指定专人接替。

三、出院病人需随访观察者由专科门诊医师或病区医师预约门诊。

四、病人为了合理安排时间，不论是初诊还是复诊都可到医院或电话联
系指定专科医师，事先确定门诊时间。

诊前准备制度

一、医护人员准时到岗。

二、护理人员提前做好各种物质准备(有的科室还要准备好消毒器械设 备)。

三、各种单据的规范存放。

四、诊室的清洁卫生工作。

检诊制度

一、重视检诊工作，设立中心预诊处，由助理医师或经验丰富的老护士 负责此项工作。

二、对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转 科、转诊的麻烦和矛盾。

三、及时发现危重病人并作出相应处理。

四、及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。

会诊转诊制度

一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊， 经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断 和会诊目的、要求等。

二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往， 或邀请会诊医师来科会诊。

三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和 诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。

四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责 处理到底。

五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在 病历上写明情况。

六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。

疑难病例讨论制度

一、凡门诊 2 次得不到确诊的病人应提请上级医师诊治。

二、 3 次以上得不到确诊者要提请本科主任或副主任医师会诊， 以求提高 门诊确诊率。

三、每月应安排 1~2 次门诊疑难病例讨论制度。

消毒隔离制度

一、门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因 此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病 房或隔离病房，或转送传染病医院。

二、在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。

三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。

四、注意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮
椅、担架等定期消毒处理。

五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、
错报。

六、按卫生行政部门规定，做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记报告。

门诊处方制度

一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂 量准确无误。

二、要用钢笔或圆珠笔(麻醉药品、毒药、精神药物、放射性药物必须 用钢笔)书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。

三、急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。

四、处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单 位或住址等。

五、处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红 字专用处方。

六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写， 药品用量以克(g)、毫克(mg)、 毫升(ml)为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶 为单位，并注明含量。

七、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写， 要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应 以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。

八、 处方剂量一般以 3 日量为宜， 7 日量为限， 对某些慢性病或特殊情况 可酌情延长。
九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规

定使用，即麻醉药品每张处方，〖JP2〗注射剂不得超过 2 日常用量，片剂、 酊剂、糖浆剂等不得超过 3 日常用量，连续使用不得超过 7 天。

十、第一类精神药物处方每次不得超过 3 日常用量，第二类精神药物处 方不超过 7 日常用量。

十一、门诊处方一般保存一年。

十二、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。

十三、药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。

门诊收费制度

一、门诊收费处要建立严格的岗位责任制和交接班制。

二、收费员必须细心负责，态度和蔼热情。

三、收费员应准确掌握各种收费标准，收取病人现款要实行唱收唱付，
当面点清，开出收据，留有存根复核备查。

四、对公费、劳保记账要严格按照国家有关规定，防止错收、多收、少 收和漏收。
门诊登记统计制度

一、要认真做好门诊各科工作日志的登记、收集、整理、核对和分析工 作，保存原始登记报表，保证内容准确性。

二、定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措

施和建议。

三、门诊登记范围应包括各科每日工作量、新病例登记、初复诊比例、 疾病分类、转诊转院或入院人数，做到日报表、月报表按时上报。
挂号工作常规

一、挂号前必须做好各项准备工作，按时挂号。挂号员应态度和蔼，分 科准确,动作迅速，做到：
1 ．问清就诊科别及初、复诊。
2 ．听清病者所提出的问题并给予回答。
3．检查门诊病案首页、挂号证、索引卡片是否填全。自带病历者须检查 门诊手册封面是否填全。
4 ．急症、重症、老年患者优先挂号。
挂号后嘱患者去就诊科室候诊，将病案送到各科室(科室自存病历的由 科室提供病案)。

二、每个患者不论就诊何科，只能有一份病案，一个病案号，如发现重 号，应查对索引卡片，核实后给予纠正。
1．初诊患者需填写门诊病案首页、挂号证及索引卡片。挂号证由患者永 久保存，作为复诊时供查找病案用，索引卡片存档。
2 ．复诊患者凭挂号证挂号，未带挂号证者，应问清姓名、性别、年龄、 籍贯等，查出索引卡片，核实后找出原病案。对遗失挂号证的患者应予补发。
3 ．某些疾病、小伤、小病，患者可自管病案。

三、挂号完毕，将索引卡片按顺序逐项检查无误后，于当日归档。

四、复诊预约：医师认为患者需进行复诊，可填写预约券，患者当日持
券去挂号室办理预约挂号，复诊时按预约券的要求直接到科室复诊。

门诊病案保管与供应常规

一、门诊病案的制备：由挂号室将病案首页(或门诊手册)、挂号证、 索引卡片预先编号，挂号时按顺序发给患者，诊病后由病案室(科室)长期 保存。

二、预约复诊患者，由诊室护士按预约卡要求备齐门诊病案，如 X 光片、 各类检查结果等。

三、复诊：患者挂号后，按门诊病案号抽取病案，由挂号室或门诊病案 室送交科室。科室保管的病案由该科室抽取。

四、诊毕：集中整理当日用过的病案和收到的各类报告单，找出病案， 核对姓名、病案号无误后，按检查日期先后粘贴好，按号归档。自管门诊病 案者，嘱其妥为保存。

五、病案与 X 光片等医疗资料，一般由工作人员传递，患者入院时随同 转入病室，出院时，由病室在 3 天内将病案送到病案室，然后再归到门诊病 案室。

六、门诊病案应保持清洁完整，防止散失，医师如需留用患者的门诊病 案或 X 光片，须按规定手续进行登记，定期归还。
门诊统计工作常规

一、门诊登记：初诊、复诊和患者身份登记由挂号员负责，疾病诊断登 记由医师负责，各项治疗、检查、手术登记由护士负责，各辅助诊疗科的登 记由该科负责，定期将登记表送交门诊部或统计室。

二、统计范围：
1 ．各科每日工作量，包括专家、专病、初诊、复诊、专科检查、治疗、 手术等人数与次数。
2 ．初、复诊疾病分类及顺位情况。
3 ．辅助诊疗科各项诊断、治疗的工作量。
4．急诊统计，包括科别、初诊、复诊、出诊、抢救、观察、分娩、死亡 等。

三、各科由专人于门诊完毕后将登记表集中，由门诊部或统计室收集汇 总后，做出日报表、月报表，按时上报。
门诊一般诊疗常规

一、门诊医师必须遵守门诊首诊医师负责制度，工作应认真负责，保证 诊治质量，并尽量缩短候诊时间。

二、热情接待患者，根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格 检查及必要的辅助检查，做到早期诊断，及时治疗，迅速处理。

三、根据门诊条件及病情需要决定检验项目及治疗方法，并交代清楚注 意事项，采用特殊疗法时，务必掌握好适应症和禁忌症。

四、遇有疑难或不能处理的疾病，或两次复诊尚未确诊者，应及时请示 上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。

五、应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊。

六、检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并填写 传染病报告卡片。

七、病情较重的患者，尤其是幼儿及老、弱病者，应设法收容治疗，或 收住观察室进行治疗，防止恶化。病情危急者，尤应简化诊断步骤，迅速抢 救，如搬动可致病情加重时，宜就地抢救至病情允许时，再行搬动。

八、在门诊进行化疗、放疗，或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗 的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。

九、言谈低声，对耳聋患者酌情采用写读。
十、注意保护性医疗。对癌症及某些预后不良的疾病，避免对患者直接 说明，可向其家属或组织详细交待病情及预后。
门诊病案记录工作常规

一、须用蓝黑墨水书写。

二、病案封面各项要填准确。

三、各种症状及体征应以医学术语描述，字迹清晰，简体字以国家所颁
布的为准。每次诊疗必须写明年月日，均用阿拉伯数码书写，如需注明时刻， 则按 24 小时计算。例如：下午 8 时 40 分应写作 20： 40。

四、体温记录一律以摄氏度为准， 37． 5 摄氏度应为 37． 5℃，腋表或肛 表的读数后面加(腋)或(A)，肛或(R)的记号。

五、初诊病历记录要求。
1 ．主诉：扼要记录促使患者求诊的主要症状及其持续时间。
2 ．简要病史：确切扼要记述现病史、必要的过去史和家族史。
3 ．全面或重点体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。
4．辅助检查：分行列举，如 X 线透视或摄片、超声、心电图等。

5．初步诊断或诊断，写在病历纸的右半部，应将确定的或可能性最大的 疾病分行列举，排列次序，重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、 他科的在后。诊断应完整确切，不可以症状代替诊断。避免用 “待诊”字样。 先写病名后记部位，亦可用外文。
6．处理方法：写在病历纸的左半部。分行列举治疗方法，休息方式及期 限，注意事项，预约诊疗日期及随访要求。
7 ．处方记录：应记载药名、剂量、用法及总量。每种药物及疗法各写一 行，中文及拉丁文均可应用。
8．署名：写在右侧靠边处，须签全名，字迹务必清晰。须经上级医师审 核者，应在医师签名的左上方画上斜线，签署全名。
门诊申请单填写常规

一、各种申请单及特殊记录单，均应依照表格规定项目，由医师逐项填 写，签署全名，方为有效。

二、申请 x 线检查、治疗、理疗及其他检查等，应将病史、体检结果及 检验数据扼要记录，注明诊断并提出诊疗目的与要求。

三、须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。

门诊特殊检查常规

一、凡确定要进行特殊检查者，由医师提出申请，检查科室安排检查时 间。

二、特殊检查所用之器械、敷料等均须严格灭菌。医师应检查是否完善， 必要时协助准备。

三、检查前应向患者说明检查目的、方法及注意事项。

四、医师和护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、 休克等，并做好急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时留观察室 观察。

五、检查完毕要向患者交待好检查后应注意的事项，并视需要预约复诊。

会诊工作常规

一、若病情需要他科会诊或转专科会诊，须经本科门诊年资较高医师审 签。

二、申请会诊科应提供简要病史，体检和必要的辅助检查所见，初步诊 断、会诊目的与要求。

三、接受会诊科应按申请科的要求，由主治医师或指定的医师认真检查， 并将检查结果及处理意见详细记录于病历上。

四、危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者， 应邀会诊医师应迅速到达申请科进行会诊。

五、申请会诊尽可能不迟于下班前 1 小时，急诊会诊及特殊情况会诊随 时进行。
诊断证明书填写常规

一、诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说 明程度。病情比较复杂，一时不能确诊者，宜诊断工作告一段落后再行填发。

二、提处理意见时，须慎重考虑病情的需要和实际可能，一般只提出原 则性建议。证明书中可注明已给患者施行过何种治疗。

三、休息天数用大写表示，并注明起止日期，除特殊情况外，一般不超 过 1 周。

四、建议疗养、变更工种、易地工作、毕业分配等的证书，应经本科门 诊负责医师开具，经门诊部审查批准。

五、有关计划生育方面的证明，须按计划生育条例规定程序办理。

六、诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病 历，以备查考。
处方填写常规

一、处方须用蓝黑墨水或毛笔以拉丁文或中文形式书写，字迹务必清晰， 不得涂改。如有修改，医师必须在修改处签名。

二、下列内容必须填写完整。
1 ．患者姓名、性别、年龄(老、幼患者处方须写明实足岁月)，处方年、 月、日，药品名称、剂型、规格及数量、用法，医师署名、配方人署名、复 核人署名和药价等(如有门诊病案号则填病案号)。
2．药品、制剂名称及剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准及常规 为准。不得使用化学元素符号(如稀盐酸写成 HC1)。
3．药品剂量、数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位(固体以 g 为单 位、液体以 ml 为单位者可免写单位)，片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为 单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
药物用法应写明外用部位及注射途径，每日用药次数可用中文或拉丁文 简写。
4．处方中每一药名均须另起一行，可按主、辅、矫正及赋形药次序排列

(中药处方见中医常规)。

三、麻醉、成瘾性药品应用麻醉处方，不得和毒药、限剧药、普通药同 开一张处方(中药除外)。

四、普通内服药一般开 3 天量，不超过 7 天，剧毒药不超过 1 日剂量， 限剧药不超过 2 日剂量，成瘾性药品注射剂一般不超过 1 日量，如有超量， 由医师重复签名。
五、限用药品一般由医师提出申请，经主治或主任医师审签。
六、急症用药，须在处方右上角注明“急”字，要求药房优先调配。

七、对不合格、不合理处方，药房有权拒绝调配。

八、医师、医士、进修医师有处方权，实习医师在医师指导下可开处方， 其处方须经医师签字方可生效。医师签字或印模留样存于药剂科。
门诊预约常规

一、可预先准备好病案及 X 光片，使患者免去复诊挂号，缩短候诊时间， 并加强各科工作的计划性与主动性。

二、医师认为患者须继续在门诊观察治疗者，应签发预约券及填清楚各 规定项目。患者持券去挂号室挂号，复诊时直接到科室就诊。

三、门诊患者就诊，宜尽量固定接诊医师，在实行初、复诊一贯负责制 的工作方式时，一般不宜预约其他医师诊疗，亦不可代约他科。

四、急诊患者须随访者，由急诊值班医师预约，门诊医师复诊。出院患 者随访，由门诊或病区医师定期于门诊随访。

住院证填写常规

一、入院患者需填写入院通知卡片。

二、卡片内容：
1．患者姓名、性别、年龄(出生年、月、日)、职别或职业、工作单位 及家庭详细地址。
2 ．诊断：包括主要诊断及其他诊断。

门诊手术常规

一、一般小手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术、轻 症外伤等均可在门诊手术。

二、门诊手术须经医师诊察后决定，术前应向患者说明手术目的、经过、 注意事项并预约手术时间等。急症手术随到随做。

三、术前应检查手术部位，严格执行查对制度，防止发生差错事故。

四、手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规 进行。

五、参加手术人员须按手术室无菌技术常规施行。手术时应细心认真， 充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留物体在创口内，病理标本应妥 善保管、及时送检。

六、术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，视病情需要 亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。

七、门诊手术室应有专人负责，保持清洁整齐，定期进行彻底清洁整顿 和手术间空气消毒。手术器械定期检查、消毒，保证手术顺利进行(可参照 手术室常规施行)。
内科门诊工作常规

一、按门诊一般诊疗常规施行。

二、分专科的内科门诊，医师除侧重诊治本科疾病外，如有疑问可互相 咨询。

三、内科各专科门诊处理注意点：
1 ．消化系统疾病：
(1)慢性上腹部疼痛者，应重点询问疼痛的确切部位及特点，用超声或 CT 检查，注意腹部有无压痛及肿块，并酌情进行 X 线钡餐检查、胃镜检查、 胆囊造影及大便隐血试验等，以明确有无慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及慢 性胆囊炎等。
(2)慢性胃炎及消化性溃疡一般可在门诊治疗。症状严重者给予休息或 住院。上消化道大量出血或多次出血或幽门梗阻者应住院治疗。如有休克或 休克前兆应先在急诊室应急治疗，待血压平稳后送入病区。疑为胃癌门诊难 以确诊者应住院检查。确诊胃癌可以手术者应转外科。
(3)起病急，有腹痛、呕吐、腹泻者，应根据病史、体征及大便常规检 验，以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒，必要时进行碱性蛋白胨 培养以排除霍乱，重症者应住院治疗，但不能排除菌痢或霍乱者应邀传染病 科会诊。
(4)原因不明的腹痛，如一般情况良好，症状较轻，经检查又无阳性发 现。白细胞及分类正常，可予对症处理门诊随访。如症状较剧、疑有外科或 妇科病情况者，应请相应科会诊；必要时，留观察室观察或入院诊治。
(5) 有厌食、 恶心、 上腹胀痛、 乏力等症状者， 应询问有无肝炎接触史，

查肝脏是否肿大或压痛，并验肝功能及 HAV、 HBV 有关标志，以排除黄疸型肝 炎或迁延性肝炎。
(6)腹胀患者应首先查明系胀气、腹水还是腹部包块，再进一 步检查其 病因。门诊难以确诊的腹水或包块可住院检查。
(7)黄疸患者应查尿三胆、肝功能，必要时查网织红细胞计数、血清结 合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素，并结合体征区别黄疸性质。肝外 胆汁郁积转外科，病毒性肝炎转传染科，其他肝细胞性黄疸、溶血性黄疸等 可酌情在内科门诊或住院诊治。疑为肝昏迷早期的患者，须立即入院抢救。
2 ．呼吸系统疾病：
(1)咯血患者应着重心肺体检，可予胸部 X 线检查，留痰查结核菌及癌 细胞，疑为肺癌者可予支气管镜或 CT 检查。少量咯血者可在门诊处理观察， 中等量以上的咯血须住院治疗。
(2)细菌性肺炎轻者可在门诊治疗，重症肺炎应住院治疗，处于休克状 态者，应先在急诊室应急处理，血压平稳后送入病区。
(3)自发性气胸患者宜住院治疗。张力性气胸或呼吸困难显著者，应立 即吸氧并做抽气减压、闭式引流等处理后，再收入院。
(4)支气管气喘患者，如不易控制的顽固发作气喘持续或伴有心力衰竭 者，宜入院治疗。一般发作可予解痉药、抗感染药、祛痰药。成人首次发作 者须注意心源性气喘，有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除气胸 外，同时应注意是否有热带嗜酸粒细胞增多症。
(5)胸腔积液患者，应首先查明积液性质。若为脓胸或血胸，则请胸外 科会诊处理。
3 ．心血管疾病：
(1)心力衰竭。 ①各种心脏病患者，如有呼吸困难、心悸、发绀、浮肿等明显心力衰竭表现， 应优先就诊。心力衰竭、心功能Ⅲ~Ⅳ级者应住院治疗。急性左心衰竭表现 者应先在急诊科作应急处理，待症状稍缓解后，立即送入病房抢救。慢性心 力衰竭者，可酌情在门诊予以洋地黄类药物及利尿剂治疗。
②洋地黄类药物使用前必须了解患者以往用药史，结合病情选定制剂。

应详记药名、用法、剂量以便查考，并注意随访、复诊。
③根据病情选用利尿剂，用药不宜过久，注意补钾，以免引起电解质紊 乱，宜 2~7 日复诊一次。
(2)冠状动脉硬化性心脏病。
①40 岁以上患者，如有阵发性心前区疼痛、心律失常，应查心电图、血 脂
等以明确诊断。
②心绞痛发作不频，程度较轻或偶发早搏，或房颤而室率不快者，可在 门诊治疗。多源性多发性室性早搏应住院治疗。频繁严重的心绞痛发作，常 为心肌梗塞的先兆，应及时入院治疗。
③疑有急性心肌梗塞者，应急查心电图以明确诊断。
(3)心肌疾病。患者如有心动过速、心脏扩大、心力衰竭等表现，应作 心电图、超声心动图，摄心脏 X 线片，以明确诊断，门诊不能确诊者，宜住 院检查。
(4)高血压病。
①凡高血压患者应进行血、尿常规检验、胸部 X 线检查、心电图、眼底、 血脂、肾功能检查或有关内分泌检查等，以明确病因。
②高血压患者如合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗塞或肾功能不全者， 应予住院治疗。
③舒张压持续在 16kPa (120mmHg)以上，有眼底出血，视盘水肿者，应及 时住院治疗。
④一般的高血压患者可在门诊治疗，指导其服降压药及合理安排生活与 工作。
4 ．泌尿系统疾病：
(1)凡有尿色异常、尿急、尿频、尿痛或浮肿者，应检查尿常规。必要 时作中段尿培养菌落计数、药敏试验以及肾功能检查等，以求明确诊断。
(2)急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性或慢性肾功能衰竭者，应住 院治疗。
(3)慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎患者，一般可在门诊治疗观察，并

应定期检查肾功能。肾盂肾炎患者，应注意检查有无尿路畸形或梗阻。
(4)血尿患者．应着重考虑泌尿系结核、结石、肾炎、肾盂肾炎及泌尿 系肿瘤等。根据病史、体检情况，可查血沉、尿常规、肾功能、腹部 x 线平 片、肾图、肾扫描、静脉肾盂造影等，必要时请泌尿外科会诊。
5 ．造血系统疾病：
(1) 贫血患者， 应进行血常规、 血小板、 网织红细胞计数、 红细胞比容、 血清铁、血清铁总结合力、血清铁饱和度测定及血清铁蛋白放射免疫测