意识障碍的诊断与治疗PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,意识障碍的诊断与治疗,成都市第三人民医院高励,2010、6、22,1,内容,一）、意识障碍概念,二）、意识障碍类型,三）、意识障碍评估,四）、意识障的干预,2,一、意识障碍概念,意识障碍：,指大脑对客观外界感知消失、减退、反映准确度降低、缩窄；包括：,醒觉状态障碍、意识内容障碍、特殊意识障碍、植物状态、少见的意识障碍等。,容易混淆的概念：,认知功能障碍、昏迷后无认知、无认知状态、认知死亡；,失大脑痴呆、痴呆、白痴、脑死亡，,精神障碍、失语,3,二、意识障碍类型,1、醒觉状态障碍：,1）、嗜睡：病理性持续过长的睡眠状态；,2）、昏睡：较嗜睡深比浅昏迷浅的意识障碍；,3）、昏迷：严重的意识障碍（轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷）。,4,2、意识内容障碍：,意识内容的缩窄、对客观外界的错误感知及错误反映，可有基本的反应和简单的心理活动；包括：,1）、谵妄：,精神错乱状态，有基本的反应和简单的心理活动；,2）、意识模糊（觉醒和内容均有障碍）：,有醒觉和内容障碍。表现为：淡漠倦睡、注意力不集中、思维欠清晰、定向力障碍。常分为轻、中、重三级。,5,3、特殊意识障碍：,1）、闭锁综合征：,去输出状态。,为脑桥基底部病变所致，半球和上部脑干网状激活系统正常，意识清楚，语言理解无障碍，可用眼球运动示意，不能讲话，脑桥以下颅神经瘫痪和四肢瘫痪。,6,2）、醒状昏迷：,睁眼但意识丧失，睡眠-醒觉周期保存；,3）、去皮质综合征：,广泛性皮质损伤而皮质下结构和功能相对保持；,4）、无动性缄默：,脑干上部和丘脑网状结构损伤，半球及传出通路正常；,7,4、,植物状态（,Vegatative State,VS）,广泛性大脑及皮质损伤，仅保存间脑和脑干功能的意识障碍。包括,（时间、预后概念）：,植物状态,（,Vegatative State,VS）,；,持续植物状态,（,Persistent Vegatative stat、PVS）,；,永久性植物状态,（,permannent,vegetative state、PTVS)。,8,6、其他少见的意识障碍：,长期昏迷,（Prolonged coma）,永久性昏迷,（Permanent coma）,不可逆性昏迷,（irreversible coma）,符合昏迷的概念（包含了昏迷时间和预后），,但不是植物状态；,9,5、脑死亡,（,Brain death,BD,）,脑死亡（,Brain death,BD,）：,全脑功能不可逆性丧失,10,。,昏迷后无认知（,Post-comatose unawarenss）,无认知状态,（noncognitive state）,认知死亡,（cognitive death）,失大脑痴呆,（decerebrate denentia）,痴呆（,denentia,）,为清醒状态下对脑功能的评估，,常不列入意识障碍。,11,意识障碍常用诊断标准,1、植物状态,（,Vegatative State,VS）,诊断标准,我国VS诊断标准（2001.11南京,）,1）认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令,2）能自动睁眼或刺激下睁眼；,3）有睡眠一醒觉周期；,4）可有无目的性眼球跟踪运动；,5）不能理解和表达语言；,6）保持自主呼吸和血压；,7）丘脑下部及脑干功能基本保存；,8）上述状态持续一个月以上。,12,关于植物状态的几个概念,持续植物状态（Persistent Vegatative stat PVS）,为植物状态的时间概念。美国神经病学会1993年规定为植物状态持续1个月以上;日本大多主张以3个月为界限;我国的意识障碍专业组规定:凡植物状态持续1个月以上者为持续植物状态。这个概念仅表示了时间概念，并非预后概念。,13,永久性植物状态(permannent vegetative state、PTVS),为植物状态的预后概念。美国多学科研究组根据PTVS病人的统计概率得出：外伤性pvs凡病程超过1年者,非外伤性pvs病程超过3个月者即为永久性植物状态。永久性植物状态为预后概念。我国对永久性植物状态的诊断尤为谨慎。,14,脑休克,指脑受到急性病理性损伤时出现脑细胞功能紊乱或无反应状态。脑休克时间不应超过30天。,目前一般不作,脑休克的诊断，但需与植物状态鉴别。,15,脑死亡诊断标准,脑死亡(Brain death,BD）,脑死亡是指脑的功能完全丧失,大脑、小脑、脑干的神经组织全部处于不可逆状态.且应该具备如下条件:,(1).有明确病因,而且为不可逆性;,(2).脑干反射消失;,(3).对疼痛无运动反应(昏迷);,(4).呼吸停止,pco,2,8kpa(60mmHg);,(5).证实试验阳性;,(6).6小时重复检查无变化.,16,三、意识障碍的评估,意识障碍的评估包括：,、意识障碍类型；,、意识障碍程度；,、意识障碍预后。,17,1、意识障碍的临床评估,意识障碍的临床评估是重要的定性评估：,1）、病程、,2）、临床症状、,3）、体征、,4）、辅助检查结果,临床综合进行评估,18,昏迷的分度,轻度昏迷：有呻吟，有疼痛防御，反射存在；,中度昏迷：眼球无运动，反射减弱，强痛防御,深度昏迷：眼球固定，所有反射消失；,19,2、意识障碍的定量评估,应用目前公认的量表对意识障碍进行量化评估。,20,3、意识障碍常用量表,1）、意识模糊的定量表,2）、昏迷程度评定（,Glasgow评分表,）,3）、Glasgow-Pittsberg昏迷量表,4）、Edinburgh昏迷量表,5）、匹兹堡脑干平分,6）、Glasgow-Liege评分,7）、Glasgow结局评分,21,意识模糊的定量表,内容,轻度,中度,重度,呼名和问候,语调,自发运动,自动说话,注意力,时间定向,人物定向,地点定向,季节定向,计算力,自己的姓名,出生年月日,意愿,相当的反应,活泼性差,有目的但不正常,简单,能追视,知道昼夜,能识别医生护士,知道医院名称,知道季节,能运算100-7,能说出,能说出,有某些意愿,反应减弱,断续模糊,有动作无目的,只能说痛等语,能随声音转眼,有昼夜概念,能识别周围一人,知道医院-家区别,分不清季节,运算有错,说不完全,说不准确,只能点头,无反应,听不清,无动作无目的,只有呻吟,无,不知道,不识人,全不知道,全无季节概念,不能运算,不能说出,不能说出,无,22,昏迷程度评定,Glasgow评分表,检查项目,临床表现,评分（总分15分）,A、睁眼反应,自动睁眼,呼之睁眼,疼痛引起睁眼,不睁眼,4,3,2,1,B、言语反应,言语正常（回答正确）言语不当（回答错误）,言语错乱,言语难辩,不语,5,4,3,2,1,C、运动反应,能按吩咐动作,对疼痛能定位,对刺痛能躲避,刺痛肢体屈曲反应,刺痛肢体过伸反应,无反应（不能运动）,6,5,4,3,2,1,23,Glasgow评分表应用说明,1）、最大得分15分，预后最好；,2）、最小得分3分，预后最差；,3）、8分或以上恢复机会大；,4）、3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射；,5）、不能用于5岁以下儿童,。,24,Glasgow-Pittsberg昏迷量表,1、睁眼动作,1.自动睁眼,4分,2.言语呼唤后睁眼,3分,3.疼痛刺激后睁眼,2分,4.疼痛刺激后无睁眼,1分,2、语言反应,1.有定向力,5分,2.对话混乱,4分,3.不恰当的用语,3分,4.不能理解语言,2分,5.无语言反应,1分,3、运动反应,1.能按吩咐做肢体动作,6分,2.肢体对疼痛有局限反应,5分,25,Glasgow-Pittsberg昏迷量表,3、运动反应,3.肢体有屈曲逃避反应,4分,4.肢体有异常屈曲,3分,5.肢体伸直,2分,6.肢体无反应,1分,4、瞳孔对光反应,1.正常,5分,2.迟钝,4分,3.两侧反应不同,3分,4.大小不等,2分,5.上述反射均消失,1分,26,Glasgow-Pittsberg昏迷量表,5、脑干反射,1.全部存在,5分,2.睫毛反射消失,4分,3.角膜反射消失,3分,4.头眼及前庭反射消失,2分,5.上述反射均消失,1分,6、抽搐,1.无抽搐,5分,2.局限性抽搐,4分,3.阵发性大发作,3分,4.连续性大发作,2分,5.松弛状态,1分,27,Glasgow-Pittsberg昏迷量表,6、自主呼吸,1.正常,5分,2.周期性,4分,3.中枢性过度换气,3分,4.不规则/低换气,2分,5.无,1分,Glasgow-Pittsberg昏迷量表说明,1、最大得分35分，预后最好,2、最小得分7分，预后最差,3、用于准确评定患者的昏迷程度,28,Edinburgh昏迷量表,（Edinburgh Coma Scale1973、1978修订）,症状（刺激）,评分,最佳反应,评分,回答简单问题,两个问题,1、这个月是几月,两个均正确回答,0,2、年龄多大,0,只正确回答一个,1,两个都不正确,2,遵循简单的要求,两个要求,1、将手喝住、张开,两个都正确做到,3,2、睁眼、闭眼,1,只正确做一个,4,两个都没正确做到,5,定位肢体的活动,2 定位 6,1、对疼痛有回缩反应,3,回缩,7,2、对疼痛刺激伸肌出现反应,4,伸展,8,3、没反应,5,无反应,9,说明：,分值越低，预后越好,29,匹兹堡脑干评分（PBSS）,脑干反射,表现,分数,睫毛反射,两侧都有,2,两侧消失,1,角膜反射,两侧都有,2,两侧消失,1,玩偶眼反射,两侧都有,2,两侧消失,1,右侧瞳孔对光反应存在,存在,2,缺乏,1,左侧瞳孔对光反应存在,存在,2,缺乏,1,咽反射或和咳嗽反射,存在,2,缺乏,1,30,PBSS量表说明,1、,匹兹堡脑干评分=各反射得分之和,2、最小得分：6分,3、最大得分：12分,4、分数越高越好,5、PBSS可以与格拉斯哥昏迷量表联合应用，成为格拉斯哥匹兹堡昏迷评分。经联合应用，PBSS的得分范围可以达到9-27分。,31,Glasgow-Liege评分,脑干反射,表现,分数,额-眶反射,一侧,5,垂直眼-脑反射,一只眼,4,瞳孔对光反应,一只眼,3,水平眼-脑反射,一只眼,2,眼心反射,存在,1,眼心反射,缺乏,0,说明：,Glasgow-Liege评分是将脑干反射的状态与格拉斯哥昏迷量表结合起来,的一种评分。从这个评分可以估计病人结局的概率。,最大评分=最大GCS+最大BSRS=15+12=27,最小评分=最小GCS+最小BSRS=3+0=3,32,格拉斯哥结局评分,Glasgow Outcome Scale（GOS）,说明,：严重头外伤有显著的发病率。格拉斯哥结局量表是评定头外伤后结局的数个方法之一。,分值越高，结局越好。,分级,描述,1,死亡,2,植物状态,无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸允、哈欠等局部运动反应,3,严重残疾,有意识，但认知、语言和躯体运动有严重残疾，24小时均需他人照料,4,中度残疾,有认知、行为、性格障碍；有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活、家庭与社会活动中尚能勉强独立,5,恢复良好,能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻后遗症,33,四、意识障碍的干预,一）、意识障碍的忽略,二）、干预时机的选择,三）、干预措施的选择,四）、意识障碍干预药物选择原则,五）、常用意识障碍干预药物的临床分类,34,一）、意识障碍的忽略,意识障碍：,是一个病理过程，也是一个临床综合征。,意识障碍,神经病理性损伤 病因 神经病理性损伤,意识障碍,35,意识障碍的忽略,顺其自然忽略,干预时机忽略,干预类型忽略,干预措施忽略,措施选择忽略,认识的忽略,急性期忽略,定位忽略,神经保护忽略,类型忽略,疾病的必然,稳定期忽略,定性忽略,神经促进忽略,机制忽略,家属的理解,康复期忽略,预后,忽略,中枢促醒忽略,时机忽略,临床被动干预的情况,临床主动干预的情况,病因不明的意识障碍,病因明确的意识障碍（镇静药中毒）,高热、抽搐、癫痫,机制明确的意识障碍（有机磷中毒）,精神、行为异常,临床矛盾性现象（病因消除后的意识障碍）,危及生命的紧急情况,疾病的中后期,家属的强烈意愿,医务人员的职责所在,36,二）、干预时机的选择,1）、意识障碍的干预应贯穿于疾病救治的全过程；,2）、尽早干预意识障碍，打断意识障碍恶性循环；,3）、遵循个体化原则，针对不同病因，制定不同时机的干预措施；,4）、不同时机干预效果临床评估，决定干预措施强度。,37,三）、干预措施的选择,1、意识障碍的干预包括促醒、神经保护、神经营养、神经促进、镇静、催眠、亚冬眠、神经抑制。,2、干预措施的选择取决于病因、时机及病人的个体化情况；,3、干预措施与病因治疗措施具有良好的协同性；,4、干预措施强度取决于临床疗效评估。,38,四）、意识障碍干预药物选择原则,1、依据病理性损伤原则：,1）、神经保护性干预（如低温、脱水、降颅压、亚冬眠、神经保护剂等）,2）、神经促进剂和促醒剂应选择非病理性损伤途径,如：皮质损伤，选择网状激活系统或递质有关促醒途径。,39,2、抑制性障碍选择针对性兴奋性干预剂。,如：巴比妥中毒、急性酒精过量、化学毒气中毒、安眠镇静药物中毒、儿童精神迟钝、小儿遗尿等，选择兴奋性促醒剂；,3、兴奋性障碍选择针对性抑制性干预剂,如：癫痫、惊厥、狂躁、精神异常等，选择抑制性干预剂；,40,4、作用机制和作用途径相同的药物避免重叠使 用，但可交替使用；,5、不同作用机制和作用途径相同的干预剂联合应用可增强促醒效果，但可增加毒付作用，应依据临床情况综合考虑；,6、在无临床反指针的情况下，应尽早使用干预剂，但干预剂的使用为症状性治疗，决不能代替病因治疗；,7、干预剂使用疗程依病因和临床而定。,41,五）、常用意识障碍干预药物的临床分类,1、主要兴奋大脑皮质的药物：,咖啡因（包括茶碱）Caffeine,都属于黄嘌呤类，对大脑皮质有选择性兴奋作用，使睡意消失；疲劳减轻，精神振奋，思维敏捷，工作效率提高；中毒剂量能兴奋脊髓，引起痉挛性惊厥。,42,哌醋甲脂（利他灵）Methylphendete,大脑皮质兴奋药，中枢兴奋（Centrl stimulants）作用较温和，能改善精神活动，解除轻度抑制及疲乏感，对呼吸中枢有较弱的兴奋作用，大剂量也能引起惊厥。除用于中枢抑制药对抗剂外，临床上还常用于小儿遗尿症、儿童多动症等。,43,氯脂醒（遗尿丁）Meclofeneoxine,对中枢抑制状态有兴奋作用。,临床上常用于脑外伤昏迷、动脉硬化及中毒所致意识障碍、儿童精神迟钝、小儿遗尿等。,44,甲氯芬脂（美朗宁）,能促进脑细胞代谢，增加对糖类的利用，对中枢兴奋作用较温和，常用于血管性认知功能障碍、动脉硬化及卒中意识障碍各种脑病意识障碍、安眠镇静药物中毒、急性酒精中毒。近年来用于轻度痴呆、外伤性早期植物状态等。,45,2、主要兴奋延髓呼吸中枢的药物,尼可刹米（可拉明）Nikethamide Coramine,主要直接兴奋延髓呼吸中枢，同时也通过刺激颈动脉窦化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，可使呼吸加深加快，并提高呼吸中枢对CO2的敏感性。作用温和，安全范围较大，但也可引起血压上升、心动过速、肌肉震颤、僵直、咳嗽、呕吐、出汗等。,46,回苏灵（Dimefline）,对呼吸中枢有较强的直接兴奋作用，其效力大于,尼可刹米,和,美解眠，,能使肺换气量增加，动脉氧饱和度提高，二氧化碳分压降低。,美解眠（megimide，Bemegride）,中枢兴奋作用迅速，维持时间短，用量过大或注射太快可引起惊厥。主要用于巴比妥类药物中毒的解救。,47,山梗菜碱,（洛贝林）Lobeline,不直接兴奋,延髓，而是通过刺激颈动脉窦和主动脉窦化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，作用短暂（仅数秒钟），但安全范围大，不易 引起惊厥。临床常用于新生儿窒息、小儿感染性疾病引起的呼吸衰歇、一氧化碳中毒等，较大剂量可致心动过缓、传导阻滞，过量可致心动过速。,48,阿米三嗪（都可喜）Almitrine Duxil,通过刺激颈动脉窦化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，增加血氧浓度，对抗缺氧，改善脑循环。,49,3、主要兴奋脊髓的药物,士的宁（Strychnine）,能选择性地兴奋脊髓，但毒性大，适应症少，几无临床应用价值；,部分农药（毒鼠强、有机磷）,毒鼠强对,脊髓有极强的兴奋作用，很小剂量即可引起严重的痉挛性惊厥；,部分中草药,如曼佗罗、川乌、草乌、七叶一支花。,50,4、主要作用于网状上行激活系统的药物,胞二磷胆碱（尼可灵）Citicoline,核苷衍生物，对脑干网状上行激活系统的功能有一定作用，促进意识障碍患者苏醒，,醒脑静（Xingnaojing）,对脑干网状上行激活系统的功能有一定作用，促进意识障碍患者苏醒，对中枢神经系统具有镇静作用，故该药具有双向调节作用。,51,5、与神经递质有关的促醒药,金刚烷胺（Amantadine）,可促进中枢多巴胺释放，并延缓其代谢。促醒作用与边缘系统功能有关。,二氢麦角碱（喜得镇、培磊能）,Dihydroergotoxine,对中枢多巴胺5-羟色胺和胆碱能系统有活化作用，促进脑代谢。,与胆碱能有关的药,安里申、石杉碱甲（哈伯因）、美金刚（易培申）,52,6、其他促醒辅助药,1）、血管类：,麦角溴烟脂（脑通）、二氢麦角隐亭（活血素）、甲氧吡丁苯（活脑灵）、长春胺（适脑麦）、尼莫地平、己酮可可碱。,2）、影响代谢类：,吡拉西坦、阿尼西坦（三乐喜）、康脑灵、,脑复新、尼可灵。,3）、其他：,银杏叶制剂、灵芝制剂。,53,Thanks!,54,