失眠症的药物治疗.pptx

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程：,严重失眠常为慢性病程，系统药品治疗或心理治疗，应有充分监控和疗程，当前惯用量表来评定相关疾病及其临床症状改变。相关失眠治疗至今无官方组织详细治疗准则。英国、美国、加拿大、国际精神药品规范，只是依据各国临床经验，推荐最正确治疗方案。临床上对失眠者，在显著影响功效时，才考虑用药，也是在药品治疗使失眠及其伴随症状消失时。即可考虑停用药品。假如病情发生波动，在必要时能够重新开始用药。,失眠症的药物治疗,第26页,应该指出，不论是原发性失眠症还是继发性失眠症，尤其是继发于慢性躯体疾病或精神障碍者，治疗需严格按照两维度五分期全程综合治疗程序进行治疗，方能降低复发。普通主张失眠症依据病程和复发次数治疗,12-24,月，个别失眠症需终生治疗。,失眠症的药物治疗,第27页,（,3,）用药剂量：,失眠者药品治疗应该从低剂量开始，,1-2,周后药品加量至预定治疗剂量。年老体弱，孕期妇女，以及躯体疾病或精神障碍所致继发性失眠者更应从小剂量开始。加量要慢，以降低药品不良反应，尤其在治疗第一周，更应注意评价就诊者对药品耐受性和不良反应，并及时调整改疗程序，,4,周后可确定治疗剂量，而此时假如正在应用有依赖性催眠药者（如,BZ,类催眠药），应逐步进入减药和停药程序。在到达药品治疗剂量后，经过,4-8,周，症状应显著减轻。,失眠症的药物治疗,第28页,在此期间可用相关量表如健康和疾病定量测试法,大众版（,RTHD-P,）和皮次堡睡眠量表,(PSQI),评价疗效，普通每,2,周评定一次。就诊者应统计心理日志，其中睡眠部分可自评四个条目，即对一夜睡眠感到满意，感到头脑清醒，感到体力恢复，精力充沛。面对一天工作、学习感到充满信心。,失眠症的药物治疗,第29页,（,4,）加强随访：,为了降低失眠症复发率，要到达最正确疗效，失眠者需要长久治疗，尤其严重慢性失眠者，治疗应最少连续,12,个月。,失眠症的药物治疗,第30页,（,5,）改进预后：,为了降低躯体、心理、社会功效缺损，应对失眠患者进行治疗性健康教育及合并症检验。需告药品治疗常见不良反应，预计疗程、疗效、费用及自行停药不良后果。尤其要注意在心理治疗中帮助就诊者合理选择治疗，有利于增加治疗依从性。对于躯体疾病或精神障碍所致继发性失眠，重视原发疾病或症状改进，也是改进失眠疾病必要条件，一样对早期失眠症和失眠问题识别，及时进行干预，有利改进预后。,失眠症的药物治疗,第31页,五、西药治疗：,当前使用最多镇静催眠药品有苯二氮卓类药品,(BZ),、其次为非苯二氮卓类药品,(NBZ),。因为部分抗焦虑药和抗抑郁药含有镇静安眠作用,被广泛用于失眠谱系障碍治疗。但应注意失眠症和失眠问题临床特点各不相同，在详细选择用药时需要注意其有效性不尽一致。,失眠症的药物治疗,第32页,文件汇报含有镇静催眠作用新型抗焦虑药和抗抑郁药包含,:,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRIs),、,5-HT,和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,(SNRIs),、去甲肾上腺素及特异性,5-HT,能抗焦虑,/,抑郁药,(NaSSAs),和三环类和杂环类药,(TCAs),在治疗不一样类型失眠症和失眠问题中，程度疗效有所差异。,失眠症的药物治疗,第33页,临床上惯用,SSRIs,，,SNRIs,和,NaSSAs,药品较,TCAs,更为安全和耐受性好。,苯二氮卓类药品可作为较早期辅助用药，尤对于急性失眠或激惹时，可用于急性治疗。因为,BZ,依赖、过分镇静和认知损害等，这类药品应限于短期应用，在严密监控下用药，,BZ,是安全、有效。,失眠症的药物治疗,第34页,1,、苯二氮卓类药,(BZ),失眠症的药物治疗,第35页,（,1,）药效动力学：,因含有镇静安眠作用强、起效块、疗效好、副作用轻、安全可靠等特点而被当前临床应用最广泛药品。其药理作用机制与加强,-,氨基丁酸（,GABA,）和,GABA,受体作用及激活特异性,BZ,受体作用相关。苯二氮卓类药品作用与主要抑制性神经递质,-,氨基丁酸系统（,GABA,）亲密相关。苯二氮卓类本身没有直接作用，主要是经过增强内源性,GABA,作用。苯二氮卓类药品和,GABA,均能增加彼此与受体部位结合倾向。打开氯离子载体，氯离子内流。增加氯离子通道开放频率和数量，因而降低细胞兴奋性。,失眠症的药物治疗,第36页,另苯二氮卓类药品经过增强小脑,GABA,神经元作用，使个体表现出共济失调；经过对网状结构神经元作用，发挥其镇静效应；经过对海马神经元作用，影响记忆；经过对脊髓内神经元作用，表现出肌肉松弛作用。临床上可有过分镇静催眠作用，长久使用引发记忆减退。,失眠症的药物治疗,第37页,药品不良反应：这类药品最大缺点是轻易产生耐受性，各种药品之间含有交叉耐受现象。长久应用往往会产生依赖性，包含精神依赖和躯体依赖，预计连续用药,6,个月者为,5,XX.X%,，普通短半衰期药品较轻易发生，因而不宜单一长久使用。,失眠症的药物治疗,第38页,但在下述情况下可短期内优先使用,:,（,1,）短期应激所致失眠反应；,（,2,）伴有严重失眠；,（,3,）存在躯体医疗情况需要尽快控制失眠症和失眠问题状。,失眠症的药物治疗,第39页,最常见和最突出不良反应是中枢性不良反应，镇静、白天困倦、药品过量时出现共济失调或言语不清。尤其对于老年人含有主要意义，伴随年纪增加，药品代谢率降低，更轻易出现用药过量危险。年轻人在操作重型机械时也应该慎重对认知影响。长久治疗可能会影响对新事物注意和记忆。在罕见情况下，出现大小便失禁和性功效障碍。,失眠症的药物治疗,第40页,有患者会出现戒断症状，大多数症状为轻中度，可耐受，不过突然停用较大剂量苯二氮卓类药品时，可能会发生癫痫发作，应该迟缓减药。对于躯体疾病相关失眠患者，减药需要,8-24,周。短期治疗或小剂量苯二氮卓类药品并不需要这么长停药时间。,失眠症的药物治疗,第41页,药品相互作用：当苯二氮卓类药品适用其它中枢神经系统抑制剂时，如酒精、巴比妥类药品、阿片类物质和抗组胺药品，可能会增强药品中枢抑制作用。一些制酸剂,可能会影响药品吸收。氟伏沙明和其它细胞色素,P450,酶,CYP3A4,抑制剂也可抑制苯二氮卓类药品代谢，显著增强其作用效果。地高辛半衰期可被苯二氮卓类药品延长，机制未明。,失眠症的药物治疗,第42页,（,2,）,药代动力学,(,表,1.1),表,1.1,几个苯二氮卓类药品药代动力学特点,药 名,惯用剂量,（mg）,最高剂量,（,mg,）,口服达峰时间（,h,）,平均半衰期,（,h,）,分布容积,(L/kg),阿普唑仑,0.4,2.0,10,1,2,5,10,1.1,劳拉西泮,1.0,4.0,6.0,2,10,20,1.3,艾司唑仑,1.0,2.0,6.0,2,18,地西泮,5.0,20,40,0.5,2,20,80,1.1,氯硝西泮,2.0,6,6.0,1,2,20,50,0.7,三唑仑,0.125,0.5,1.0,1,2,2,1.1,氯氮卓,10,40,40,1,5,10,3.2,失眠症的药物治疗,第43页,种 类,通 用 名,苯二氮卓类,长久有效,地西泮,(,安定,)/,氟西泮,(,氟安定,),中效,艾司唑仑,(,舒乐安定,),、硝西泮、卡普托胺,(,罗拉,),短效,三唑仑、咪达唑仑,(,速眠宁,),失眠症的药物治疗,第44页,(3),苯二氮卓类药治疗中需要考虑问题,（,i,）药品治疗中撤药反应：,撤药反应常发生于长久治疗基础上突然停药甚至药品减量后,1-2,周内，症状连续时间较短，可能在,1,天和,3,周内消失，常会引发就诊者担心，所以需要处理。处理前首先要与疾病潜在症状判别，假如确定是撤药反应，尽快恢复原来治疗，并提议减慢减药速度或逐步停药，甚至需要,2-3,个月停药过程。,失眠症的药物治疗,第45页,（,ii,）苯二氮卓类药品依赖风险,苯二氮卓类药长久使用，存在着依赖风险，这是医生和就诊者担心主要问题。可能存在两种依赖问题，第一个情况类似于对巴比妥类药依赖，极其罕见。表现为治疗剂量需要不停增加，才能取得当初效果。停药后出现撤药反应，对药品有使用需求和愿望，对服药无法控制。第二种为苯二氮卓类依赖，没有出现需要不停增加剂量，尤其是镇静作用。没有尤其对服药渴求。不过一旦想停药或减药，就会出现失眠症和失眠问题状反跳。,失眠症的药物治疗,第46页,当前对这种情况还存在着争议，是否失眠比治疗前更严重，不过就诊者会主诉停用苯二氮卓类药很快就会出现惊慌发作。这种苯二氮卓类药品依赖只发生于少数就诊者。戒断症状可能会发生于全部苯二氮卓类药，不过作用时间短药品更轻易发生这种反应，作用时间长药品可能些戒断反应发生在停药后,3,周，而作用时间短药，可能停药后很快就发生这种情况。,失眠症的药物治疗,第47页,2,、非苯二氮卓类药品,-Z,类催眠药,失眠症的药物治疗,第48页,（,1,）唑吡坦,(zolpidem),：,是咪唑吡啶类衍生物，有很强睡眠诱导作用。作用快，服药后,30,分钟起作用。在血中半衰期大约,2.5,小时，是短效镇静安眠药品。主要作用于睡眠周期,NREM,第,2,睡眠时相，对快速眼动相作用轻微。在较大剂量时，非快眼动期睡眠第,2,期和第,3,、,4,期时间延长，快眼动睡眠期睡眠时间缩短，停药引发睡眠紊乱较轻。对呼吸有轻度抑制作用。不引发肌肉松弛，对白天活动影响较轻。,失眠症的药物治疗,第49页,最常见不良反应是胃肠道和神经系统不良反应，如腹泻、恶心、消化不良、嗜睡和头晕等。老年人因为药品半衰期延长，故开始使用药品剂量应比较小（,5,毫克）。,失眠症的药物治疗,第50页,（,2,）佐匹克隆,（,zopiclone,）,:,为短效镇静催眠药。适合用于缓解,GAD,相关失眠症患者入睡困难，夜间易醒或早醒等症状。通常服用,7,10,天，最大处方量不应超出,1,个月。普通成人：睡前服用一片,7.5mg,，每次不应超出此剂量。老年人：老年人和,/,或体弱者、肝功效不良或慢性呼吸功效不良患者提议起始量,3.75mg,，如疗效不佳可曾至,7.5mg,。,失眠症的药物治疗,第51页,（,3,）右佐匹克隆,（,eszopiclone,）：,能够增加,GAD,相关失眠者睡眠时间，降低夜间觉醒和早醒次数。本药起效较快；并能维持整晚睡眠，服药后获效者可长久使用。睡前服用（在高脂餐,/,快餐后不要服用），增加剂量过快、过大，轻易发生与剂量相关知觉紊乱。,主要副作用为短暂不愉快味觉、镇静、头晕、宿醉。服药期间忌酒。右旋左匹克隆合并草酸艾司西酞普兰治疗广泛性焦虑障碍相关失眠症有很好耐受性，能有效改进失眠症状、日间功效和焦虑情绪，对于发动和维持睡眠都有效。,失眠症的药物治疗,第52页,（,4,）扎来普隆：,GAD,相关失眠症患者主要表现为入睡困难，而扎来普隆半衰期短，起效快，能缩短入睡时间，适合用于,GAD,相关失眠症患者入眠困难短期治疗。成人口服一次,5mg-10mg(1-2,片,),，睡前服用或入睡困难时服用。老年病人、糖尿病人和轻、中度肝功效不全病人，推荐剂量为一次,5mg(1,片,),。每晚只服用一次。连续用药时间限制在,7-10,天。,失眠症的药物治疗,第53页,药 物,扎来普隆,唑吡坦,佐匹克隆,右佐匹克隆,达峰时间（,Hr,）,1.4,1.4,1.5-2h,1,T1/2,（,Hr,）,1.0,2.1*,5h,6*,疗 程,短期,短期,短期,6,12,个月,用 途,诱导睡眠,诱导睡眠,诱导、,维持睡眠,诱导、,维持睡眠,失眠症的药物治疗,第54页,3,、非苯二氮卓类药品,5-HT1,受体部分激动剂,失眠症的药物治疗,第55页,（,1,）药效动力学：,以阿扎哌隆类,(azapirone),药品为代表新型镇静催眠药属于非抗惊药，因无耐受性、依赖性，停药后无戒断反应，与其它,BZ,无交叉耐受现象而收到关注。这类药品镇静安眠作用主要与,5-HT,1,含有较强亲和力，能够激活突触前,5-HT,1,受体抑制神经元放电，降低,5-HT,合成与释放，但对抑制突触后,5-HT,1,受体含有拮抗作用。,失眠症的药物治疗,第56页,（,2,）药代动力学：,当前临床惯用药品有丁螺环酮,(buspirone),和坦度螺酮,(tandospirone),。其药代动力学特点见表,1.2,。,失眠症的药物治疗,第57页,表,1.2,阿扎哌隆类镇静催眠药品临床特点,药 名,惯用剂,量(mg),最高剂,量,(mg),口服达,峰时间,(h),平均半,衰期,(h),分布容积,(L/kg),丁螺环酮,15,60,90,1,2,2.5,5.0,坦度螺酮,20,60,90,0.8,1.4,1.2,1.4,失眠症的药物治疗,第58页,这类镇静催眠药品优点是镇静作用轻，不易引发运动障碍，无呼吸抑制，对认知功效影响小，无显著交叉耐受现象和依赖性；但起效相对较慢，约,2,4,周，个别需要,6,7,周方起效，连续治疗可增加疗效。常见不良反应有头晕、头痛、恶心、不安等，孕妇及哺乳期妇女不宜使用，心、肝、肾功效不全者慎用，禁止与单胺氧化酶抑制剂适用。,失眠症的药物治疗,第59页,很多抗抑郁药品同时含有抗焦虑，改进睡眠作用。而且,GAD,相关失眠者常伴发抑郁症状，尤其在慢性病程中并发抑郁概率较高，所以在治疗时应充分评定病情，如存在抑郁症状，可考虑抗抑郁治疗。,4,、抗 抑 郁 药,失眠症的药物治疗,第60页,在临床上惯用抗抑郁药有：,（,1,）选择性五羟色胺重吸收抑制剂,(SSRI),：,我国惯用,5,种药品，分别是氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰、左旋西酞普兰。,不良反应主要为胃肠道反应、头疼、失眠和性功效障碍。,失眠症的药物治疗,第61页,禁与,MAOI,并用。比如帕罗西汀是强力、高度选择性五羟色胺,(5-HT),再摄取抑制剂。是一个已被证实抗抑郁疗效确切，且广泛应用于控制焦虑药品，能够改进焦虑、失眠症状。,失眠症的药物治疗,第62页,（,2,）去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁药品（,NaSSA,）：,代表药品为米氮平，含有镇静作用，对伴焦虑失眠患者有效。米氮平对改进,GAD,患者睡眠障碍与帕罗西汀疗效相当，尤其对入睡困难改进显著，而且起效较快。,胃肠道反应、口干、嗜睡等不良反应较轻，对性功效几乎没有影响，但引发肥胖。,失眠症的药物治疗,第63页,（,3,）,5-,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,(SNRI),：,盐酸文拉法新活性代谢物是神经系统,5-HT,和去甲肾上腺素再摄取强抑制剂，能使突触间隙中这两种单胺递质浓度增高而发挥其抗抑郁及抗焦虑作用，可用于治疗,GAD,相关失眠症。起效较快，但高血压者慎用。,失眠症的药物治疗,第64页,（,4,）,5-,羟色胺,2,受体拮抗和再摄取抑制剂,(SARIs),：,代表药品为曲唑酮，是有效抗抑郁、抗焦虑、催眠药。长久使用无潜在依赖性。可有效改进,GAD,相关失眠患者焦虑和失眠等症状。,失眠症的药物治疗,第65页,治疗从,50-100mg/,日开始，增加剂量间隔时间最少为,3,天。快速加药常造成显著镇静，影响治疗依从性。通常在开始治疗,2,周内到达最正确治疗剂量。大多数病人在治疗,4,周后会出现必定疗效。每日一次在晚上服药是最正确方案，不良反应发生较少。,失眠症的药物治疗,第66页,(5),三环类抗抑郁药品和单胺氧化酶抑制剂：,一些三环类抗抑郁药品和单胺氧化酶抑制剂现有抗抑郁作用，也有抗焦虑作用、镇静作用，如多塞平，阿米替林等，但因其副反应较重，临床上慎用。,失眠症的药物治疗,第67页,谢 谢！,失眠症的药物治疗,第68页,