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事权下放事项的表格及范本

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领取《生殖健康服务证》声明书

本夫妇领取《生殖健康服务证》, 谨此声明:
声明人( 男方) 姓名: 性别: 国籍:
出生日期: 年 月 日 民族: 职业:
文化程度: 身份证号:
户口性质: 户口所在地: 　　
现居住地:
婚姻状况: ( 初婚/再婚)
声明人( 女方) 姓名: 性别: 国籍:
出生日期: 年 月 日 民族: 职业:
文化程度: 身份证号:
户口性质: 户口所在地: 　　
现居住地:
婚姻状况: ( 初婚/再婚)
本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。
本夫妇上述声明完全真实, 如有虚假, 愿承担相应的法律责任。

声明人( 男方) :
声明人( 女方) : 经办人:
年 月 日 年 月 日
领取《生殖健康服务证》声明书
( 示范文本)
本夫妇领取《生殖健康服务证》, 谨此声明:
声明人( 男方) 姓名: 王** 性别: 男 国籍: 中国
出生日期: ** 年 * 月 * 日 民族: 汉 职业: 务农或其它
文化程度: 初中或大专 身份证号: 330321*************
户口性质: 农业或非农业 户口所在地 *街道**村 　　
现居住地: **街道**村
婚姻状况: 初婚或再婚 ( 初婚/再婚)
声明人( 女方) 姓名: 李** 性别: 女 国籍: 中国
出生日期: ** 年 ** 月 ** 日 民族: 汉 职业: 务农或其它
文化程度: 初中或大专 身份证号: 330321*************
户口性质: 农业或非农业 户口所在地: 平阳县**街道**村 　　
现居住地: 平阳县**街道**村
婚姻状况: 初婚或再婚 ( 初婚/再婚)
本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。
本夫妇上述声明完全真实, 如有虚假, 愿承担相应的法律责任。

声明人( 男方) : 本人签字
声明人( 女方) : 本人签字 经办人:
** 年 * 月 * 日 ** 年 * 月 * 日
终身只生一个孩子申请表

证号:
父亲姓名

出生年月

职务

工作单位

母亲姓名

出生年月

职务

工作单位

孩子姓名

性别

出生年月日

健康情况

家庭详细地址

落实哪种节育措施

男 方 单 位
( 村、 居委会)

意 见
单位负责人签名或盖章
单 位 盖 章
年 月 日
女 方 单 位
( 村、 居委会)

意 见
单位负责人签名或盖章
单 位 盖 章
年 月 日
乡( 镇) 计生办
审核意见
单位负责人签名或盖章
单 位 盖 章
年 月 日
备 注

所需材料: 1、 申请表二份, 需男女双方所在单位盖章并填写意见, 没有工作单位的由村委会盖章并填写意见。
2、 全户户口本原件, 结婚证, 全户户口不齐的, 带结婚证和孩子出生证。
3、 夫妻合照或一家三口合照。

终身只生一个孩子申请表
(示范文本)
证号:
父亲姓名
张**
出生年月
19**年*月
职务
务农
工作单位
****村
母亲姓名
李**
出生年月
19**年*月
职务
务农
工作单位
****村
孩子姓名
张**
性别
男
出生年月日
*年*月*日
健康情况
良好
家庭详细地址
**市*县*镇*路*号
落实哪种节育措施
套、 药、 环、 扎( 选一项)
男 方 单 位
( 村、 居委会)

意 见
单位负责人签名或盖章
单 位 盖 章
年 月 日
女 方 单 位
( 村、 居委会)

意 见
单位负责人签名或盖章
单 位 盖 章
年 月 日
乡( 镇) 计生办
审核意见
单位负责人签名或盖章
单 位 盖 章
年 月 日
备 注

所需材料: 1、 申请表二份, 需男女双方所在单位盖章并填写意见, 没有工作单位的由村委会盖章并填写意见。
2、 全户户口本原件, 结婚证, 全户户口不齐的, 带结婚证和孩子出生证。
3、 夫妻合照或一家三口合照。

男方姓名

性别

民族

出生年月

身份证号码

女方姓名

常住户口所在地
男方
镇( 街道) 村( 居委会)
照片
女方
镇( 街道) 村( 居委会)
原工作单位
男方

女方

结婚日期

节育措施

计生协议

征收情况

现有子女
姓名
性别
出生年月
姓名
性别
出生年月

外出( 来) 住址

外出( 来) 工作单位

外出( 来) 原因

镇( 街道) 意见

经办人:
( 盖公章) 年 月 日
证件号码

申请人签名

平阳县办理流动人口婚育证明申请表

注: 本表一式两份, 一份由镇( 街道) 计生办存档, 另一份由村( 居) 委会存档

男方姓名
张**
性别
男
民族
*族
出生年月
19**年*月
身份证号码
330**************
女方姓名
李**
女
*族
19**年*月
330**************
常住户口所在地
男方
镇( 街道) 村( 居委会)
照片
女方
镇( 街道) 村( 居委会)
原工作单位
男方
************公司( 如无单位就空填)
女方
************公司
结婚日期
**年*月*日
节育措施
药、 环、 扎、 套( 选一项)
计生协议
空填
征收情况
已或未征收
现有子女
姓名
性别
出生年月
姓名
性别
出生年月
张**
男、 女
**年*月

外出( 来) 住址
**市*县*镇*路*号
外出( 来) 工作单位
*********公司
外出( 来) 原因

镇( 街道) 意见

经办人:
( 盖公章) 年 月 日
证件号码

申请人签名

平阳县办理流动人口婚育证明申请表
( 示范文本)

注: 本表由镇( 街道) 计生办存档。

申请再生育夫妻双方近期二寸合照
夫妻再生育申请表
( 示范文本)
再生育证编号:
申请人基本情况
男
姓
名
张**
户口性质
农业
民族
汉
身份证号
330*********
女
李**
农业
汉
330*********
男
户籍地
**区**街道**路**号
现居住地
**区**街道**路**号
女
**区**街道**路**号
**区**街道**路**号
男
工作单位及职业
单位名称或无
联系电话
136********
女
单位名称或无

男方婚姻状况
初婚
年 月 日
女方婚姻状况
初婚
年 月 日
离婚( 丧偶)
年 月 日
离婚( 丧偶)
年 月 日
再婚( 复婚)
年 月 日
再婚( 复婚)
年 月 日
男方生养情况
出生年月
性别
是否为收养
女方生养情况
出生年月
性别
是否为收养
**年*月
女
否
**年*月
女
否

申请理由及申请人承诺
理由: 1.双方均为独生子女, 已生育一个子女。( )
2.双方均为农村居民( 农业人口) , 已生育一个女孩的, 且无一方为机关、 团体、 事业单位和其它组织职工或一方从事工商业一年以上以及双方与企业建立劳动关系一年以上的情况。( )
3. 双方均为农村居民( 农业人口) , 女方父母只生育一个或两个女儿, 男到女家落户, 并赡养女方父母, 已生育一个子女( 只适用于姐妹中一人) 。( )
4. 双方均为少数民族, 已生育一个子女。( )
5. 一方未生育过, 另一方再婚前已生育一个子女。( )
6. 一方未生育过, 另一方再婚前丧偶并已生育两个子女。( )
7. 已生育一个子女, 经设区的市以上病残儿童鉴定机构确诊为非遗传性残疾, 不能成长为正常劳动力。( )
8. 其它情形:
提供材料: 见《申请再生育审批( 特批) 提供证明材料清单》( 附后)
我们郑重承诺, 本表所填内容及提供的材料真实、 有效, 无弃婴、 溺婴和非法收养子女, 无选择性别人工终止妊娠, 并保证在规定时间内落实长效节育措施, 否则, 由本人承担一切法律责任。
夫妻签名( 手印) : 年 月 日
说明: 此表由申请人夫妻如实填写。一式二份, 区、 镇街各存一份。

夫妻再生育审批表

村( 居) 委会核实意见
承办人: 村( 居) 民委员会印章( 章)
年 月 日
乡镇人民政府、 街道办事处公示及审核情况

自 年 月 日至 年 月 日予以公示, 结果: ; 经初审, 该夫妇提供的佐证材料齐全, 符合再生育条件, 拟同意上报。

承办人: 镇政府( 街道办) 印章( 章)
年 月 日
县人口
计生局
审批
意见

承办人: 审批专用章( 章)
年 月 日
备注

说明: 一式二份, 区、 镇街各存一份。

申请特批夫妻双方近期二寸合照

夫妻特殊情况生育申请表
( 示范文本)
再生育证编号:
申请人基本情况
男
姓
名
张**
户口性质
农业
民族
汉
身份证号
330*********
女
李**
农业
汉
330*********
男
户籍地
**区**街道**路**号
是否独生子女
是或否
女
**区**街道**路**号
是或否
男
工作单位及职业
单位名称或无
联系电话
136********
女
单位名称或无
136********
男方婚姻状况
初婚
年 月 日
女方婚姻状况
初婚
年 月 日
离婚( 丧偶)
年 月 日
离婚( 丧偶)
年 月 日

再婚( 复婚)
年 月 日
再婚( 复婚)
年 月 日

男方生养情况
出生年月
性别
抚养
关系
女方生养情况
出生年月
性别
抚养
关系
**年*月
男或女
自己或前妻
**年*月
男或女
自己或前夫

现家庭未成年子女数

出生年月
**年*月
性别
男或女
**年*月
男或女
申请理由及申请人承诺
理由: 1.再婚前双方曾生育子女合计为两个, 现家庭未成年子女不超过一个的。( )
2. 夫妻生育的第一胎子女为双胞胎, 经设区的市以上病残儿童鉴定机构确诊, 两个子女都为非遗传性残疾、 不能成长为正常劳动力。( )
3. 夫妻生育的第一胎子女为遗传性残疾, 不能成长为正常劳动力, 根据国家《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》( 国家计生委第7号令附件) , 经过产前诊断和筛选能够再生育。( )
4. 其它情形:
提供材料: 见《申请再生育审批( 特批) 提供证明材料清单》( 附后)
我们郑重承诺, 本表所填内容及提供的材料真实、 有效, 无弃婴、 溺婴和非法收养子女, 无选择性别人工终止妊娠, 并保证在规定时间内落实长效节育措施, 否则, 由本人承担一切法律责任。
夫妻签名( 手印) : 年 月 日
说明: 此表由申请人夫妻如实填写。一式三份, 市、 区、 镇街道各存一份。

夫妻特殊情况生育审批表

村( 居) 委会核实意见
承办人: 村( 居) 民委员会印章( 章)
年 月 日
乡镇人民政府、 街道办事处公示及审核情况

自 年 月 日至 年 月 日予以公示, 结果: ; 经初审, 该夫妇提供的佐证材料齐全, 符合再生育条件, 拟同意上报。

承办人: 镇政府( 街道办) 印章( 章)
年 月 日
县人口
计生局
审批
意见
经审核, 该夫妇符合浙人口计生委( ) 号文件有关规定, 且审批资料齐全, 同意生育。

承办人: 审批专用章( 章)
年 月 日
备注

说明: 一式三份, 市、 区、 镇街各存一份。

编号: □□□□□□□□□□□□

温州市病残儿医学鉴定

审 批 表

县( 市、 区)

患 儿 姓 名

温州市人口和计划生育委员会制

填 表 说 明

1、 本表由温州市人口和计划生育委员会统一制作, 表中内容不得随意更改。
2、 本表用黑色钢笔和水笔填写, 字迹须工整, 填写清楚, 不得漏项, 无内容填写的须用斜线划掉。
3、 封面”编号”由县( 市、 区) 人口计生局填写。编码规则: 12位编码。前6位数为县级行政区域代码; 第7、 8位数, 为年份数后两位。如 申请, 填写02; 后4位数为申请序列号。
4、 申请人提请病残儿医学鉴定申请时, 同时提供下列材料:
( 1) 患儿及父母的户籍、 身份、 婚姻、 计划生育状况证明等资料复印件一份;
( 2) 患儿申请鉴定疾病的病历、 疾病诊断证明等资料原件;
( 3) 患儿二寸照片、 患儿与父母近期合影二寸照片。
5、 本表及患儿病历、 疾病诊治档案等材料经各级审核, 按规定工作日, 一并逐级上报至市级行政审批中心。
6、 本表原件在人口和计划生育行政部门归档永久保存, 原则上不得外借。

患儿二寸照片
( 县级人口和计划生育行政部门钢印)

患儿姓名

出生日期 年 月 日

性 别 籍 贯

近期患儿与父母合影二寸照片
( 县级人口和计划生育行政部门钢印)

户籍地址

就读学校及班级

班主任姓名 联系电话

父亲姓名 出生年月 职业

工作单位

职 务 联系电话

母亲姓名 出生年月 职业

工作单位

职 务 联系电话

家庭住址 邮政编码

申请理由:

患儿父母亲( 签名或盖章) :
年 月 日

单位或社区( 村居) 委会审核及申请意见:

单位或社区( 村居) 委会负责人: ( 签名及盖章)
年 月 日

患儿情况调查
发现疾病时间: 年 月 日
疾病现状:
父母健康情况调查
患儿第 胎, 第 产次
曾自然流产 次, 人流 次, 早产 次, 死胎产 次
原因简述:
月经史及妇科情况:

孕期母亲健康状况及毒( 药) 物、 射线接触史:

既往疾病史:
现健康状况:

乡镇( 街道) 计划生育管理部门核实意见

负责人签名:
( 公章)
年 月 日
县级初审小组审核意见

初审意见:

初审小组盖章:

年 月 日
县(市、 区)人口和计划生育行政部门意见

负责人签名:
( 公章)
年 月 日
市级病残儿医学鉴定记录
患儿疾病及诊治情况:

现场体格检查情况:
市级病残儿医学鉴定专家组结论
疾病诊断( 注明疾病名称、 原因、 病残程度及预后、 遗传方式等) :

鉴定意见及结论:
根据市级医学鉴定组诊断及鉴定意见, 该患儿属于下列第 款 项:
一、 属于病残儿, 符合国家人口计生委《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》中:
( 1) 非遗传性疾病: 系统疾病第 条规定。
( 2) 遗传性疾病: 类遗传病及其指导原则。
( 3) 其它情况: 第 条规定。
二、 不属于病残儿, 不符合国家人口计生委《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》规定。
三、 暂不下结论:
( 1) 需要补充以下资料后再次鉴定。
资料名称:
( 2) 需要进行系统治疗、 观察 年后再次鉴定。
父母再生育指导意见:
市级病残儿医学鉴定专家组成员签名
姓名
工作单位
职务( 职称)
本人签名
( 印章)

病残儿医学鉴定专家组组长签名:

鉴定时间: 年 月 日
市病残儿医学鉴定领导小组审核意见

负责人签名:
( 单位公章)
年 月 日
病残儿医学鉴定公示单粘贴页

现场化验、 各项特殊检查报告单粘贴页

化验、 各项特殊检查报告单粘贴如下:

流动人口第一个子女生育服务登记表( 样式)

女方姓名

出生日期

联系电话

身份证号码

户籍地地址

现居住地地址

男方姓名

出生日期

联系电话

身份证号码

户籍地地址

现居住地地址

当前婚姻状况

婚姻登记日期

当前孕育状况
○未怀孕 ○已怀孕( 周) ○已分娩( 补办)
承 诺
本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实, 愿意承担由此引起的相应法律责任。
夫妻双方( 签名) :
年 月 日

信息核查情况
乡( 镇、 街道) 计生工作机构意见( 公章)

经办人

联系电话

登记时间

流动人口第一个子女生育服务登记表( 样式)

女方姓名
张**
出生日期
**年*月
联系电话
139********
身份证号码
4
1
2
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
户籍地地址
**省**市**县**镇**村**门牌
现居住地地址
**县**镇**村**门牌
男方姓名
李**
出生日期
**年*月
联系电话
139********
身份证号码
4
1
2
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
户籍地地址
**省**市**县**镇**村**门牌
现居住地地址
**县**镇**村**门牌
当前婚姻状况
初婚或再婚
婚姻登记日期
**年*月**日
当前孕育状况
○未怀孕 ○已怀孕( 周) ○已分娩( 补办)
承 诺
本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实, 愿意承担由此引起的相应法律责任。
夫妻双方( 签名) :
年 月 日

信息核查情况
乡( 镇、 街道) 计生工作机构意见( 公章)

经办人

联系电话

登记时间

计划生育家庭特别扶助对象申报表(样张)

照片

浙江 省( 区、 市) 温州 地( 市、 州) 平阳 县( 市、 区)

***** 乡( 镇、 街道) ***** 村( 居) 委会 村( 居) 小组
项目
姓名
公民身份号码
性别
出生年月
户口性质
婚姻状况
本人信息
张**
330***********
男
*年*月

配偶信息
李**
330***********
女
*年*月

夫妇曾经生育子女数
男孩
女孩
夫妇现有存活子女数( 含收养)
男孩
女孩
是否领取独生子女证

夫妇曾经生育子女情况
姓名
性别
出生年月
是否亲生
存活状况
死/残年月
死亡确认单位

夫妇收养
子女情况
姓名
性别
出生年月
收养年月
存活状况
死/残年月
死亡确认单位

残疾证号码

残疾类型

残疾等级

家庭地址

联系电话

村( 居) 委会评议意见

年 月 日( 盖章)
镇乡社区计生办初审意见

年 月 日( 盖章)
镇乡人民政府
确认意见

年 月 日( 盖章)
备注

申报人签字: 填表人: 填表时间: 年 月 日

浙江省农村部分计划生育家庭奖励扶助

照 片
对象申请( 确认) 表(样张)
温州 市 平阳 县( 市、 区)
*** 乡( 镇、 街道) *** 村( 居) 委会
家庭地址( 门牌号)
项目
姓名
性别
出生年月
公民身份证号码
户口
性质
婚姻
状况
婚姻变动日期
本人信息
***
男
*年*月
330***********
农业
初婚

配偶信息
***
女
*年*月
330***********
农业
初婚

曾经生育子女数
男孩□ 女孩□
现有存活子女( 含收养等)
男孩□ 女孩□
曾经生育
( 收养等)
子女情况
编号
姓名
性别
出生日期
死亡日期
备注

申 请 时 间

联 系 电 话

申请人( 签名盖章)

填 写 人

( 以上由申请人或申请人委托她人代填写、 委托她人的需有委托书)
村( 居) 委会
评议意见
根据本人申请, 经村( 居) 委会 年 月 日评议, 符合奖励扶助条件, 同意上报社区计生办审议。

经办人: 年 月 日( 签章)
镇乡社区计生办初审意见
经社区计生办 年 月 日审议, 无不同意见, 同意上报镇人口计生办确认。公示结果: □无异议; □有异议。简要情况:

经办人: 负责人: 年 月 日( 签章)
镇乡人民政府
确认意见
经审核, 符合奖励扶助条件, 批准其 年 月 日起, 领取奖励扶助金。公示结果: □无异议; □有异议。简要情况:

经办人: 负责人: 年 月 日( 签章)
奖励扶助资金
委托发放单位

委托发放单
位联系电话

备 注

照
片
平阳县农村二女户家庭养老保险补助
申 请 表
平阳县 *** 乡( 镇) *** 村( 居) 委员会,
家庭地址( 门牌号) 联系电话
项 目
姓 名
性 别
出生年月日
身份证号码
户口
性质
婚姻
状况
婚姻变
动日期
本人信息
张**
男
*年*月*日
330***********
农业
初婚

配偶信息
李**
女
*年*月*日
330***********
农业
初婚

曾经生育
子女情况
( 含收养等)
编 号
姓 名
性别
出生年月日
死亡年月日
亲生或收养
第一孩
***
女
*年*月*日

第二孩
***
女
*年*月*日

第三孩

申请时间
年 月 日
申请人签名( 指印)
***
填写人
(指印)
***
以上由申请人或申请委托她人填写( 委托她人需有委托书)
类 别
初保对象□ 续保对象□
总保费金额
补助金额
参保时间
保险证号码
村居委
评议意见
根据本人申请, 经村( 居) 委员会 年 月 日评议, 符合农村二女户家庭养老保险条件, 同意上报社区计生办审议。

村支部书记或村民委员会主任 年 月 日(签章)
镇乡社区计生办初审
议意见
经社区计生办 年 月 日审议, 无不同意见, 同意上报镇乡人口和计划生育办公室确认。
简要情况:
经办人 负责人 年 月 日(签章)
镇乡人民政府意见

镇乡人民政府意见:

经办人 负责人 年 月 日(签章)
说明: 证件包括身份证、 户口簿、 户籍证明(原件)、 结婚证、 收养证明、 子女死亡证明、 再生育证或再生育审批表、 绝育证明等相关合法证件。

平阳县双农独女户家庭养老保险补助
照
片
申 请 表

平阳 平阳县 *** 乡( 镇) *** 村( 居) 委员会,
家庭 地址( 门牌号) 联系电话
项 目
姓 名
性 别
出生年月日
身份证号码
户口
性质
婚姻
状况
婚姻变
动日期
本人信息
张**
男
**年*月*日
330************
农业
初婚

配偶信息
李**
女
**年*月*日
330************
农业
初婚

曾经生育
子女情况
( 含收养等)
编 号
姓 名
性别
出生年月日
死亡年月日
亲生