心电图标准化与心电专业质控体系建设.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,心电图标准化,与心电专业质控体系建设,1,前 言,心电图应用于临床已有,110,多年，对人类的健康作出了巨大贡献。特别是近年来电子科技的广泛临床应用和心脏电生理研究的飞速发展，与心电学有关的检查项目和内容日益丰富，使临床对心电学专业诊断的需求越来越多，要求越来越高。但目前我国绝大多数医院心电学科的构建十分混乱，人员素质参差不齐，这极大地阻碍了心电学专业的发展，其中最关键的问题是由于心电学专业定位不清，造成执业不规范。,2,-,体表心电图,-,食道心电图,-,动态心电图,-,运动心电图,-,心率变异性,-T,波电交替,-,体表等电位标测,心内纪录,+,刺激,完整的心电诊断技术,临床心脏电生理学,心电学,3,随着计算机技术的迅猛进展，数字信号采集、数字信号处理、自动测量、自动诊断等均取得了长足发展，对心电图的标准化提出了新挑战,4,1990,年，,AHA,发布了基于计算机心电图系统的应用扩展和技术改进,之上的自动化心电图机的带宽和数字信号处理推荐标准,5,ACC/AHA,心电图指南，,1992,6,7,8,2007,年,AHA/ACC/HRS,心电图标准化和诊断指南,9,10,11,12,13,第一部分 心电图及其技术,14,心电图及其技术,阐述静息心电图及其技术之间的关系,讨论心电图的代表波形及其测量方法,特别强调了能够自动测量、自动导出诊断报告的数字信号采集及计算机信号处理技术,重申了导联位置、记录的方法及波形,15,心电图及其技术,心电信号处理,心电信号采样,低频滤波技术,高频滤波技术,典型导联及波形测量技术,同步采集导联综合测量技术,心电图压缩数据的传输、存储和恢复,肢体导联和心前导联的电极放置,标准肢体导联来源及导联间关系,加压肢体导联来源及心前导联,同步采集导联现状,标准导联交替排列信息形式,16,心电图及其技术,躯干和肢体导联位置的变化,减少导联数量,导联数量增加,肢体导联与胸前导联切换,导联位置错误,心电图的计算机解析,17,1,、标准导联排列顺序,选择性推荐使用,Cabrera,肢体导联排列顺序,鼓励生产带有该排列顺序的心电图机,18,19,20,2,、躯干和肢体导联位置的变化,通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图,坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图,特殊位置记录的心电图必需清楚标明,21,3,、导联数量减少,人工合成,12,导联心电图不等同于标准,12,导联心电图，不能代替标准心电图推荐常规使用,所有人工合成,12,导联心电图必需清楚标明,一般适用于监护心律等，不推荐为心电图常规使用方法之一,22,4,、导联数量增加,在下壁,AMI,时推荐增加右胸导联记录，但不建议在无下壁心梗时记录,在,ACS,有,ST,段抬高证据依赖的治疗中推荐使用增加后胸导联记录，对无,ACS,的患者，不建议常规增加,由于,ST,段向量图越来越多的用于提高,AMI,的诊断分类，在心电图的自动报告中建议增加,ST,段额面电轴,23,5,、心电图的自动报告,心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具,所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅,24,第二部分 心电图诊断术语,25,心电图诊断术语,主要诊断术语：,14,类共,117,个,ECG,直接诊断,次要诊断术语（附加术语）：间接诊断疾病,建议性术语：建议临床医生随访,考虑性术语：至少不除外一种异常,修饰性术语：急性、慢性等,简明比较性术语：,6,种心电图动态改变,26,心肌梗死术语,影像学技术包括超声、,MRI,等都表明目前的,MI,部位描述性术语需要修改,国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语,写作组认为尚无足够的新的数据来废除已有的术语。因此，仍列出传统术语，当证据充足时再更新,27,第三部分 室内传导障碍,28,1,、正常,QRS,波群时限,QRS,波群时限延长,R,波时限，或,S,波时限,40ms,4,、,V,5,、,V,6,导联,R,峰时限正常，但,V,1,导联,R,峰时限,50ms,诊断时前,3,条应具备，当在,V,1,导上呈现单一,R,波（有或无切迹）时，应该满足第,4,条标准,31,4,、完全性左束支阻滞,1,、,QRS,波群时限：成人,120ms,，,416,岁儿童,100ms,，,4,岁以下儿童,90ms,2,、,I,、,aVL,、,V5,、,V6,导联记录到宽阔有切迹、顿挫的,R,波,3,、,I,、,V5.,和,V6,导联无,q,波,4,、,V5,、,V6,导联,R,峰时限,60ms,，但在,V1,、,V2,、,V3,导联 正常,5,、,ST,段和,T,波的方向通常与,QRS,波群方向相反,6,、在,QRS,波群直立的导联上可出现正向,T,波（正向同向性）,7,、负向,QRS,波群并,ST,段压低和,/,或负向,T,波为异常,32,5,、非特异性室内传导障碍,QRS,波群时限：成人,110ms,，,816,岁儿童,90ms,，,8,岁以下儿童,80ms,且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准,33,6,、不建议自动报告使用的术语,Mahaim,预激：此型不能通过心电图做出诊断,不典型左束支阻滞，双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞：由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大，写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示,34,6,、不建议自动报告使用的术语,Brugada,波：指,V,1,导联的,RBBB,伴,ST,段改变。由于有,3,种不同形态的,ST,段抬高，且此图形并非,Brugada,综合征患者所独有，因此，写作组建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生全面进行评价后慎重做出诊断,左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准,35,第四部分,ST,段、,T,波、,U,波和,QT,间期,36,1,、,ST,段异常,尽管鉴别各种原因引起的,ST,段异常比较困难，心电图分析报告应根据患者的年龄、性别对,ST,段异常改变进行定性描述,对,ST,段压低超过,0.1mV,者，应加以标明,还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况，提出可能引起,ST-T,异常改变的一种或多种原因,37,PR,基线,ST,段,上移,=4.5 mm,J,点,38,1,、,ST,段异常,评价,ST,段抬高时，应依据基于大样本人群观 察资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系统中，尽量避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断,39,2,、,T,波异常,I,、,II,、,aVL,、,V2,V6,导联,T,波振幅,T,波倒置：,0.1,0.5mV,T,波深倒置：,0.5,1.0mV,巨大倒置,T,波：,1.0mV,T,波低平：,T,波振幅低于同导联,R,波振幅的,1/10,T,波平坦：,T,波振幅在,0.1,0.1mV,，而,I,、,II,、,aVL,导联,R,波振幅,0.3mV,40,T,波异常,建议：,心电图报告中应描述,T,波形态的异常，识别相关的,ST,段改变，并说明上述改变的原因或将其归类为不确定性,T,波异常,41,3,、,U,波异常,V2,、,V3,导联,U,波最显著，而肢体导联不明显,U,波振幅约为,0.33mV,或,T,波振幅的,11%,U,波具有频率依赖性：心率,95bpm,时很少出现；而心动过缓时,U,波振幅增加，心率低于,65bpm,者中约,90%,可出现,U,波,V2,V5,导联,U,波倒置属于异常,建议：,心电图报告应描述,U,波倒置、,U,波与,T,波融合，或,U,波振幅大于,T,波振幅,42,4,、,QT,间期,单导联描记的心电图，取最长的,QT,间期，通常出现在,V,2,、,V,3,导联,但如果,V,2,、,V,3,导联比其他导联长,40ms,以上，可能测量有误，应结合其他导联确定,QT,间期值,对心电图自动分析系统测量的,QT,间期延长进行人工测量证实,43,QT,间期,当,TU,波融合难以辨认时，通常选择,aVR,和,aVL,导联（,U,波不明显）来测量,QT,间期，或沿,T,波降支最陡峭的部分做切线，将其与,TP,段的交点作为,T,波终点，测得的,QT,间期可能低于实际值,44,QT,间期,建议：,多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确,QT,间期测量的起点和终点，以更准确地测量,QT,间期。鉴于,QT,间期延长的重要临床意义，需要对自动分析计算的,QT,间期值进行人工测量校正,45,QTc,间期,建议应用线性回归函数法计算心率校正的,QT,间期（,QT-rate correction,），而不用,Bazetts,公式，而且在心电图报告中应标明应用的计算公式,不建议在,RR,间期变异较大时（如心房颤动），或,T,波终点难以辨认时，计算心率校正的,QT,间期,46,性别校正的,QT,间期,建议：,除心率校正以外，还要根据性别和年龄校正,QT,间期,QT,间期延长的标准：女性,460ms,，男性,450ms,QT,间期缩短的标准：男性或女性,390ms,47,QRS,波群时限校正的,QT,间期,建议：,在室内传导障碍时，可应用,QT,和,JT,校正公式。必需在确认后，才能将上述值加入心电图自动分析中，提供恰当的校正参数,48,持续心电记录中,QT,间期的评价,建议：,对不同条件下记录的一系列心电图进行对比分析时，应尽量采用统一的标准，记录标准心电图，测量,QT,间期,尽可能由一位医生负责一个患者或研究项目的全部分析过程,49,6,、,QT,间期离散度,建议：,常规心电图报告中不应包括,QT,间期离散度,鉴于心室复极不均一性对恶性室性心律失常的发生有重要意义，鼓励继续研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标,50,第五部分 心腔肥厚相关的心电图改变,51,1,、左心室肥厚,对左心室肥厚应仅使用证实有效的电压计算标准，不推荐应用单一的电压诊断标准,自动报告应具体标明使用何种标准，并且哪些指标异常,有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因素进行校正，包括性别，种族和体型等因素,52,左心室肥厚,“劳损、压力负荷、容量负荷”等术语不应用于与左心室肥厚相关的诊断描述中,应谨慎使用“可能、很可能的和边缘性”等术语,由于存在争议，出现,CLBBB,时，诊断左心室肥厚宜慎重,53,2,、右心室肥厚,在被证实有效的诊断标准中，不推荐应用单一的诊断标准。使用这些诊断标准的敏感性和特异性需进一步研究证实,诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正,对右心室肥厚的诊断应结合临床诊断信息，如先天性心脏病、瓣膜性心脏病或慢性肺病的病史等。应进一步开发临床诊断信息与计算机算法相结合的新的诊断标准,54,3,、双心室肥厚,诊断双心室肥厚必须同时满足右心室肥厚和左心室肥厚两个诊断标准，但是应当了解其心电图诊断的敏感性较低,左心室肥厚时电轴右偏、多个导联出现高大双向,R/S,复合波均提示可能存在双侧心室肥厚,55,4,、心房异常,不正常的,P,波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚,诊断心房异常应该联合应用多种心电图诊断标准,房内传导延迟是心房异常的一种，尤其是,P,波增宽，而不伴左心房（,P,波后半部分）或右心房（,P,波前半部分）成份的振幅增高时,56,第六部分急性心肌缺血与心肌梗死,57,1,、,ST,段改变的阈值,V,2,及,V,3,导联,J,点抬高,男性：,40,岁：不应超过,0.2mV,（其它导联不超过,0.1mV,）,0.1mV,时，应及时描记,V,3R,，,V,4R,，,V,5R,，导联,静息心电图,8,个导联,ST,段压低,0.1mV,以上，同时伴,aVR,和,/,或,V,1,导联,ST,段抬高，应当考虑缺血的原因为多支病变或,LM,病变,V,2,V,4,导联,T,波倒置及,QT,延长提示,LAD,近端严重狭窄（需除外近期脑出血）,61,ST,段改变与闭塞血管及区域的相关性,与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所不同，目前建议继续保留“后壁”这个名词，用来描述,V,1,、,V,2,导联,ST,段压低及,R,波的宽大,对于心室后壁命名的更改，还有待于包括不同年龄组、不同身体状况急性心肌缺血,/,梗死患者的大样本临床研究提供更确切的数据,62,3,、心肌缺血,/,梗死合并左束支阻滞,协调的,ST,段改变：,QRS,波群以正向波为主的导联,ST,段抬高,0.1mV,，以,S,波为主的导联（,V,1,到,V,3,）,ST,段压低,0.1mV,出现在,V,1,V,3,导联,ST,段压低的诊断特异性较高，但敏感性较差,不协调的,ST,段改变：,QRS,波群以负向波为主的导联，,ST,段抬高,0.5mV,特异性及敏感性都较差,63,4,、根据,QRS,波群积分评估心肌梗死的范围,明尼苏达编码的目的是为了诊断陈旧性心梗而不是用来评估梗死的范围，与解剖学测量的心肌梗死范围的相关性较差,64,4,、根据,QRS,波群积分评估心肌梗死的范围,Selvester,评分包括,10,个导联（,I,，,II,，,aVL,，,aVF,，,V,1,V,6,），,54,项标准,Selvester,评分可发现和评估陈旧性心梗的解剖学大小，但仅对单一的梗死灶有效,如为评估陈旧性心肌梗死，建议应用,Selvester,评分法,65,国内心电图标准化进程,中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组的三个标准化文件：心电图机标准化、常规心电图操作标准化、心电图测量标准化。,（,1993-1996,）,动态心电图工作指南,（,1996,）,心电图诊断术语的规范化,心电图诊断报告的规范化（基本参数、心电图特征的描述和心电图诊断）,中国人心电数据库的建立,心电学专业人员的准入和继续教育,66,心电学专业的地位和面临的挑战,一、心电学学科发展在医学领域的重要地位,到目前为止 还没有任何一项检查技术能取代问世百年的心电图，医学临床对心电学专业诊治的需求也越来越高，心电学的服务对象早已超出心血管内科的范围。,二、心电学学科专业发展现状需要开展质量控制工作,心电学专业虽在临床医疗工作中处于一个重要的地位，但长久以来并未受到足够的重视。按卫生部,2005,年统计资料，全国共有约,30,万医疗机构，即便其中,1/3,有心电图仪，就有约,15,万台，从业人员,30,万。,三、心电学专业质管工作的重要性,心电学是常见和危重的心肌梗死和恶性心律失常等疾病诊断与治疗的主要依据。随着心血管病学和心电学专业的发展，对疾病的认识不断加深，心电技术发展也日新月异，因此、学科的规范化质量控制工作就更显得重要了。,67,解决问题的办法？,通过建立心电信息网络化远程管理的平台是最直接有效的手段,社区,远程心电信息网络,三级医院,全国各地的应用模式多大同小异,68,厦门市远程心电质控系统模式介绍,2007,年初在厦门成立了厦门市医学会心电学分会,2008,年初，受厦门市卫生局医政处委托，心电学,分会牵头对全市进行较全面的心电图质量控制检,查，首先在厦门大学附属中山医院进行试点，探讨,建立区域性心电学专业质量控制的模式。,2011,年厦门市成立了心电专业质控中心，中心的,成立加快了建立区域性心电学专业质量控制体系的,进程。,69,厦门市远程心电质控系统模式介绍,厦门市正在建立的区域性心电学专业远程质量控制的模式，主题就是以区域内最高水平的心电分析诊断能力，结合系统的、规范的心电学专业质控模式，逐步向整个地区覆盖。,关键词是,质量控制,。,质量控制的主体是建立在区域内三级甲等综合性医院的心电诊断中心,。,质量控制的对象重点是社区卫生服务中心、,一级医疗机构。,质量控制的手段是实时的网络信息平台。,70,建设数字化心电诊断中心,心电图作为一项常规检查项目已经涉及几乎所有临床科室，以我们这家拥有,2500,张病床的综合性医院为例，我们心功能科一年工作量：,15,万多份常规心电图报告，,1.9,万多份动态心电图报告，,5,千多份动态血压报告，,4,千份活动平板报告，大量急诊床边心电图，大量的阿托品试验，心得安试验，食道调搏，以及其他无创心功能检查，同时还要安排心电图室,24,小时值班以满足除心血管内科以外的临床科室的需要，如此繁重的检查诊断工作就必需由一组心电学专业医师来完成。,71,建设数字化心电诊断中心,建设数字化心电诊断中心的基础,建立,心电学专业医师团队：,执业医师,+,执业注册为心血管内科,心电学专业能力,+,临床心血管病知识,住院医师,主治医师,（副）主任医师,72,73,74,75,远程网络化的质量控制管理,按照厦门市医院管理模式：,三级医院,各自的社区卫生服务中心,厦门大学附属中山医院总院下辖两个分院、两个分部、五个社区卫生服务中心,厦门大学附属第一医院下辖六个社区卫生服务中心,76,77,远程网络化的质量控制管理,利用心电信息管理系统对各分部及各门诊部和社区的心电图检查进行质量管理,78,远程网络化的质量控制管理,厦门市心电专业质控中心的成立使全市心电专业的规范，诊断水平的提高带有一定程度的行政强制能力。心电专业质控中心成立早期，根据厦门地区医疗布局的特点，逐步推进建立基于三甲综合性医院的区域心电诊断中心、通过心电信息网络化管理的模式进一步提高全市各级医院，特别是基层和社区卫生服务中心心电学专业的诊断水平。当时这种管理的模式的推出只是针对常规十二导联同步心电图，但是在医疗实践中我们发现动态心电图诊断水平的质控远比常规心电图重要，因为常规心电图的检查操作、图形传输、诊断规范相对来说比较简单，信息也不会丢失。而动态心电图则不同，如果操作人员、分析人员责任心不强、专业知识不够、诊断能力低下，会使患者大量的心电数据丢失，甚至找不回来。临床上要培养一位高水平的动态心电图专业分析诊断医师是需多年的专业知识培训，是需要一定的时间、一定的平台的实践，这在基层和社区卫生服务中心是很难做到的，引进这样的人才也不是基层和社区卫生服务中心运营成本所能承受的。,79,80,远程网络化的质量控制管理,社区远程心电质控的优势及优点：,1,、医保支持,2,、解决一直存在的病人佩戴难、就诊难问题,3,、报告快捷、提高效率,4,、报告权威性,5,、疑难病例真正实现远程会诊,6,、减少社区医疗风险和安全隐患,7,、降低社区人员运营成本,81,远程网络化的质量控制管理,各心电诊断中心完成各自的网络化的质量控制管理,通过定期和不定期的全市心电质控检查,将不具备心电诊断服务的医疗机构纳入到各心电诊断中心的体系,82,构建远程区域性心电学专业质控模式体会,1,、符合国家医改的方向。,2,、需要政府主管部门的支持。,3,、需要构造一个政府满意、市民放心、心电诊断中心与社区等医疗机构利益均沾的多赢局面。,4,、需要通过各种媒体向市民宣传,。,83,84,85,Thank You!,86,会议结束后请学组成员三楼包厢就餐，其他参会代表三楼自助餐厅就餐,87,