VTE预防与管理(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Page,*,Page,*,攀枝花市中心医院 妇科 范伯林,无形的杀手,1,背景,10,月,13,日,？,鲁道夫,路德维希,卡尔,菲尔绍,(Rudolf Ludwig Karl Virchow,）简称,Rudolf Virchow,2,背景,我国盆腔术后深静脉血栓形成,(DVT),发生率,739,名患者（,148,例妇科恶性肿瘤，,591,例妇科良性疾病）,68,名患者术后出现,DVT,，发生率为,9.2%,恶性肿瘤术后发生率,27.03%,良性疾病术后,4.73%,开腹手术后,17.48%,腹腔镜手术后,3.97%,3,背景,我国妇科术后血栓预防现状和问题,多数妇科医生认为妇科手术后血栓发生率很低，而实际并没有相关数据支持,为避免术后出血，多数医生不愿采用药物预防,各种原因导致机械预防不能普遍使用,围手术期血栓检查和预防增加医疗支出,4,目录,1.,VTE,定义,2.VTE,形成机制,3.VTE,临床表现,4.VTE,诊断与治疗,5.VTE,预防,目录,1.,VTE,定义,2.VTE,形成机制,3.VTE,临床表现,4.VTE,诊断与治疗,5.VTE,预防,定义,血栓栓塞性疾病,动脉血栓栓塞性疾病,：,包括急性冠脉综合征、心房颤动、动脉缺血发作、卒中等,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,深静脉血栓（,DVT,）,肺血栓栓塞症（,PTE,）,是一种常见的潜在,致命性疾病,，大多数,PTE,阻塞肺动脉或其分支的栓子来源于下肢深静脉血栓（,DVT,）,。,PTE,发病率约在,1,，死亡率在,40%,以上，住院病人,5%10%,死于,PTE,，三分之一未经治疗的,PTE,患者死于之后的某一次,PTE,发作,。,7,目录,1.,VTE,定义,2.VTE,形成机制,3.VTE,临床表现,4.VTE,诊断与治疗,5.VTE,预防,8,VTE,形成机制,静脉壁损伤,静脉血流缓慢,血液高凝状态,Virchow,学说,血液高凝状态,1.,恶性肿瘤本身,肿瘤细胞可释放凝血酶样物质,；,恶性肿瘤患者血清同型半胱氨酸水平升高,。,2.,血液浓缩导致高凝状态,术前、术中禁饮食，术前清洁灌肠导致体液量不足,；,术中失血失液，补液量不足导致血液浓缩，黏稠度增高。,3.,输血及止血药物应用不当,库存血液中颗粒、细胞碎片较多，促使了血栓的形成；,术中术后应用止血药物,。,4.,激素影响,雌激素,可促进激素敏感细胞的增殖，抑制其凋亡，与妇科肿瘤发生相关。,雌激素,可通过提高血浆多种凝血因子的浓度和活性,；,避孕药,作为外源性雌激素，可增加外周血液黏稠度，增加血栓形成的风险。,9,VTE,形成机制,静脉壁损伤,静脉血流缓慢,血液高凝状态,Virchow,学说,静脉血流缓慢,血液高凝状态,静脉壁损伤,1.,手术操作对静脉壁的机械性损伤,盆腔深部操作，直接对下腔和髂静脉的管径产生影响,；,损伤静脉壁，暴露出血管内皮下的胶原，促进血小板和凝血因子的活化,。,静脉壁损伤,2.,下肢静脉穿及静脉置管对静脉壁的机械性损伤,下肢静脉血流缓慢，静脉穿刺及置管操作破坏了血管内壁的完整性，从而诱发血小板凝集形成血栓。,3,.,药液对静脉壁的化学性损伤,药液渗透压是评估化学性静脉炎风险的重要指标，化学性静脉炎的低、中、,高风险渗透压,值分别是,240,450,、,450,600,、,600mOsm,（,1mOsm=2.573kPa,）。胃肠外营养液渗透压,600mOsm,，氯化钾渗透压为,600mOsm,，均为妇科肿瘤术后的常用药，尤其是应用浅静脉留置针重复经同一静脉输注加重了静脉壁的化学性损伤，导致血管内膜损伤，引起血小板凝集，血栓形成。,10,VTE,形成机制,静脉壁损伤,静脉血流缓慢,血液高凝状态,Virchow,学说,血液高凝状态,静脉壁损伤,静脉血流缓慢,1.,麻醉,麻醉导致下肢肌肉松弛，周围静脉扩张，血流速度缓慢,；,组织破坏释放凝血活酶激活外源性凝血途径,。,静脉血流缓慢,2.,手术时体位,部分患者截石位，如果体位安放不当，下肢静脉回流因静脉受压而阻断，致使下肢丰富的静脉窦中的血流停滞,。,3.,手术时间,手术持续,1,2h,，,血栓,发生率为,20%,；,持续,2,3h,，,血栓,发生率为,46.7%,；,持续,3h,以上,，,血栓,发生率高达,62.5%,。,4.,术后下肢活动减少,术后长时间卧床、疼痛影响等原因导致下肢活动减少,；,血管舒缩反射减弱亦导致下肢血流缓慢,。,11,VTE,形成机制,合并高危因素,恶性肿瘤本身、高龄、合并肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢静脉曲张等，都是,VTE,形成,的高危因素。,12,目录,1.,VTE,定义,2.VTE,形成机制,3.VTE,临床表现,4.VTE,诊断与治疗,5.VTE,预防,13,DVT,临床表现及特征,1.DVT,的主要临床表现有,肢体疼痛、肢体肿胀、充血、皮肤湿疹、局部压痛和功能障碍,，但是有症状患者的比例仅仅占,30,。,2.DVT,发生时间,术后,3,5,天,是血栓早期筛查的最佳时期。,3.DVT,的发病部位血栓部位为,小腿肌间静脉、腓静脉或胫后静脉,，,左侧,DVT,的发生 率应高于右侧,。,14,PTE,临床表现及特征,典型的临床症状包括,不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、血氧饱和度下降,。,但并非所有都存在这些临床典型症状。,15,目录,1.,VTE,定义,2.VTE,形成机制,3.VTE,临床表现,4.VTE,诊断与治疗,5.VTE,预防,16,DVT,诊断,17,PTE,诊断,18,DVT,治疗,PTE,治疗,VTE,预防,术前预防,术后预防,术中预防,VTE,预防 术前预防,1.,筛选高危患者,急性感染,；,年龄,40,岁，超体重，有心脑血管疾病、高血压或糖尿病史,；,查胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白高于正常,；,既往有血栓形成史，盆腔,恶性肿瘤,手术,时间,长、口服避孕药及雌激素应用等类型患者,。,VTE,预防 术前预防,1.,筛选高危患者,了解患者的心理状态,；,让患者了解血栓形成的危险因素、常见症状、后果及预防,；,训练患者做下肢主动运动，做深大呼吸，床上咳嗽，锻炼肺部功能，通过讲解相关知识，以提高患者的依从性。,2.,术前宣教,VTE,预防 术前预防,1.,筛选高危患者,对年老体弱排泄多者，及时补充水、电解质，防止体液丢失太多，血液浓缩，形成高凝状态，诱发静脉血栓,。,2.,术前宣教,3.,预防血液浓缩,VTE,预防 术前预防,1.,筛选高危患者,针对高危人群，术前采取一些,预防性治疗,；,但要严密,监测,血小板计数和凝血,功能,。,2.,术前宣教,3.,预防血液浓缩,4.,术前应用抗血栓药物,VTE,预防 术前预防,1.,筛选高危患者,在输液操作中应注意,保护血管,；,同一静脉,持续输液,时间不超过,48 h,。,2.,术前宣教,3.,预防血液浓缩,4.,术前应用抗血栓药物,5.,减少对血管内膜的损伤,VTE,预防 术中预防,1.,手术持续时间,与深静脉血栓的发生有关，对于估计手术时间超过,2 h,以上者，病情允许的情况下手术床应取,头低,15,度,加速静脉回流，在足关节下方置,4 cm,厚的小沙袋，使小腿肚离开床面。,2.,手术者尽量,缩短手术时间,，手术,操作要轻柔,，切忌动作粗暴，避免不必要的按压。,3.,如果手术超过预定的时间，可在术中用低分子右旋糖酐,500 ml,静脉滴入。,VTE,预防 术后预防,1.,术后尽早开始做预防血栓形成的保健操,注意,保暖,，防止冷刺激引起静脉痉挛造成血 液瘀积,；,腘窝处避免垫枕，腹带使用松紧度要适宜，,避免过紧,，增加下肢静脉回流的阻力。,术后,1 h,开始做预防血栓形成的保健操，每次,5,10 min,，每小时,1,次。,对有下肢静脉血栓、静脉炎病史及,LEDVT,家族史者,严禁,按摩。,术后,6 h,取半卧位，角度要小，一般为,20,30,度，每,1,2 h,翻身一次,。,VTE,预防 术后预防,1.,术后尽早开始做预防血栓形成的保健操,术后,清淡低脂饮食,；,多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果,；,保持大便通畅,。,2.,加强术后饮食,VTE,预防 术后预防,术后可适当给予镇痛药物,；,术后嘱患者保持心情舒畅,。,3.,疼痛和心理,1.,术后尽早开始做预防血栓形成的保健操,2.,加强术后饮食,VTE,预防 术后预防,对,高危患者,术后可,机械或药物预防,血栓形成；,术后观察患者双下肢有无,色泽改变、水肿,，经常询问患者双下肢,有无酸 胀感,，检查,小腿腓肠肌有无压痛,，测量双下肢周径是否相等,。,4.,对高危患者术后严密观察，做到早发现、早治疗,3.,疼痛和心理,1.,术后尽早开始做预防血栓形成的保健操,2.,加强术后饮食,高危因素,：,恶性肿瘤本身、高龄、合并肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢静脉曲张,、手术时间长,等,VTE,预防方法推荐,弹力袜,：用于下肢,DVT,的初级预防，弹力袜在踝部产生的压力最大,然后,从下至上压力逐渐减少,。理想的压力等级为踝部,20,30 mmHg,小腿,14,21 mmHg,大腿中部,8,13mmHg,。,1.,机械预防,间歇充气加压泵,(IPC),：建议每天使用时间至少,18 h,。,VTE,预防方法推荐,弹力袜,：,(1),腿部局部情况异常,(,如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术,),；,(2),下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；,(3),腿部严重畸形；,(4),患肢大的开放或引流伤口；,(5),心力衰竭；,(6),安装心脏起搏器；,(7),肺水肿；,(8),腿部严重水肿。,机械预防,禁忌症,间歇充气加压泵,(IPC),：下肢深静脉血栓症、血栓,(,性,),静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜。,VTE,预防方法推荐,普通肝素,：,5 000 IU,皮下注射，,2,次,/d,。可在术前,2,小时开始给药。,。,1.,药物预防,低分子肝素,：,皮下注射，,1,次,/d,。目前推荐术前,12,小时给药。,磺达肝癸钠,：,2.5 mg,皮下注射，,1,次,/d,，术后,6,8 h,开始给药。,VTE,预防方法推荐,肝素类药物,：,活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症,(HIT),及对肝素过敏者,。,药物预防,禁忌症,磺达肝癸钠,：,对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率,75,岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应,监测活化的部分凝血活酶时间,(APTT),以调整剂量。,3,低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率,30 ml/min,的患者，建议减量。,4,每,2,3,天,监测血小板计数,，警惕肝素诱导的,HIT,，如血小板计数下降,50%,以上，并除外其他因素引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。,住院患者的静脉血栓栓塞症预防,出院后患者和下床活动的高危肿瘤患者的静脉血栓栓塞症预防,静脉血栓栓塞症的风险评估模型,(2014,年,),根据不同高危评分，手术患者,30 d,内,VTE,发生率分别为：,01,分,0,，,2,分,0.70%,，,34,分,0.97%,，,56,分,1.33%,，,78,分,2.58%,，,9,分及以上,6.51%,高危评分及相应的预防建议,中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗 专家指南,(2015,版,),中国实用内科杂志,2015,年,11,月第,35,卷第,11,期,妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓 形成的特点与预防,实用妇产科杂志,2014,年,9,月第,30,卷第,9,期,Journal of Practical Obstetrics and Ceynecology 2014 Sep,V01,30,，,No,9,妇科恶性肿瘤相关的静脉血栓栓塞的 研究进展,中华妇产科杂志,2015,年,2,月第,50,卷第,2,期,Chin J Obstet Gynecol,February 2015,Vol.50,No.2,妇科术后患者发生静脉血栓的发病原因分析及防治,中华妇幼临床医学杂志,(,电子版,)2 0 1 4,年,1 2,月第,1 0,卷第,6,期,术后应用低分子肝素联合逐级加压弹力袜预防妇科恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞性疾病,中华肿瘤杂志,2014,年,1,月第,36,卷第,1,期,预防妇科盆腔手术形成下肢深静脉血栓的围术期护理,国际护理学杂志 年 月第 卷第 期 ，,妇科盆腔手术围手术期预防下肢深静脉血栓形成的护理,护士进修杂志,2013,年,1,月第,28,卷第,2,期,普外科围手术期血栓如何预防与管理？,医脉通临床指南,2016-06-24,妇科术后下肢深静脉血栓预防要点,血栓在线,2015-10-16,妇科恶性肿瘤并发深静脉血栓形成的危险因素及预后影响因素分析,妇产科空间,2015-11-02,References,Thank you!,