广东省住院病历评分标准样本.doc

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东莞市第六人民医院
住院病历质量检查评分表
项目
标准分值
基 本 要 求
缺 陷 内 容
扣分 标准
评分
首

页
10分
项目齐全、 准确, 字迹清楚、 严禁涂改。出院后24小时内完成。

★1项未填写扣0.5分, 3项未填写乙级(自然缺项除外)
0.5/项

★传染病漏报
乙级

门(急)诊诊断未填写
1

门(急)诊诊断填写有缺陷
0.5

入院诊断未填写
1

入院诊断填写有缺陷
0.5

★出院诊断未填写
乙级

出院诊断填写有缺陷
0.5

出院情况未填写或有缺陷
0.5/项

医院感染未填写
1

手术、 操作名称未填写
1

手术、 操作名称填写有缺陷
0.5

有病理诊断报告, 病理诊断未填写
1/项

病理诊断填写有缺陷
0.5/项

过敏药物空白或填写错误
1

缺三级医生签名
2/级

入

院

记

录
20分
1、 入院24小时内由住院医师完成。
2、 一般项目齐全( 10项) 。
3、 主诉体现症状( 或体征) +持续时间。
4、 现病史必须与主诉相关、 相符、 能反映本次疾病起始、 演变、 诊疗过程及一般情况变化、 重点突出、 慨念明确、 运用术语准确、 有鉴别诊断资料。
5、 既往史、 个人史、 月经生育史、 家族史齐全、 传染病有流行病史、 小儿有喂养史。
6、 体格检查项目齐全, 记录全面系统, 有专科重点检查。
7、 辅助检查( 入院时已获得) 结果抄录正确。
8、 诊断确切, 依据充分, 主次排列有序。
9、 主治( 或以上) 医师在48小时内有审核签字。

入院记录( 再次或多次入院记录) 未按时完成
4

★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名
乙级

一般项目填写不全
0.5/项

主诉描述有缺陷
1

现病史描述主要症状不明确
3

发病诱因、 主要疾病发展变化过程、 诊治情况叙述不清、 描述不准确
2/项

叙述混乱、 颠倒、 层次不清
2

缺必要的鉴别诊断资料
2

缺四史( 既往史、 个人史、 婚育史、 家族史)
2/项

体格检查一般项目遗漏
0.5/项

★体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级

缺有鉴别诊断意义的阴性体征
2

体格检查记录描述不规范
1

★缺必要的专科或重点检查
乙级

必要的辅助检查空缺
2

辅助检查抄录有缺陷
0.5/处

诊断不确切、 依据不充分
2

诊断主次颠倒
2

★主要疾病漏诊
丙级

遗漏诊断
1/个

应有而无最后诊断或修正诊断
2

48小时内无主治( 或以上) 医师审核签字
2

病

程

记

录
40分
1首次病程记录应在患者入院后8小时内完成, 内容包括病例特点、 拟诊讨论和诊疗计划等。
2日常病程记录: 要及时反映病情变化, 分析判断, 处理措施, 疗效观察, 更改医嘱的时间, 辅助检查结果异常的结果、 分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。
3病程记录时限: 病危: 随时记录, 每天至少一次, 时间应具体到分钟。病重: 至少2天记录一次。稳定( 一般) : 3天记录一次。
4上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成, 内容包括补充的病史和体征, 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
5上级医师查房记录: 病危患者每天、 病重患者3天内、 病情稳定患者5天必须有上级医师查房记录, 疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6疑难, 危重病例有病情讨论记录。
7交接班或转科必须有记录, 交班( 转出) 记录要在交班( 转出) 前书写完成, 接班( 转入) 记录要在接班( 转入) 后24小时内完成。
8住院时间超过一个月的要有阶段小结。
9抢救记录必须及时完成, 特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。
10死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。
11会诊记录内容齐全, 包括会诊时间及医师签字。
12术前要有手术者, 麻醉师查看病人的记录, 有手术前一天的病程记录, 有术前小结, 患者病情较重或手术难度较大的要有术前讨论。 13手术记录由手术者书写, 并于手术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写, 必须有手术者签字。
14术后首次病程记录要及时完成, 术后连续三天要有病程记录, 三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 15麻醉记录项目齐全, 有麻醉医师签字。
16特殊检查( 治疗) 操作应及时记录。
首次病程记录未在8小时内完成
5

首次病程记录中缺病例特点、 拟诊讨论或诊疗计划
3/项

首次病程记录内容不规范
1/项

未按规定时间书写病程记录
2/次

病程记录内容不全面( 包栝其它特殊记录)
1/项

★抢救病历无抢救记录
乙级

抢救记录内容有缺陷
2/项

无交接班记录
2/次

无阶段小结
2/次

★无转出、 转入记录
乙级

★缺有创诊疗操作记录
乙级

有创诊疗操作记录有缺陷
2

★缺死亡讨论记录
乙级

死亡讨论记录有缺陷
1/项

缺会诊记录单
2/次

会诊记录有缺陷
1/处

上级医师首次查房未在48小时内完成
3

上级医师首次查房记录有缺陷
1

规定时间内无上级医师查房记录
2/次

实习医师书写病程记录未有上级医师审核并签名
2

有阳性结果, 无相应处理和记录
1

★影响诊断与治疗的阳线结果, 无相应处理和记录
乙级

★择期手术缺术前小结
乙级

★病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录
乙级

缺术前手术者查看病人的记录
1

缺麻醉医师术前访视病人记录
2

★缺麻醉记录单
丙级

缺麻醉记录单有缺陷
1/项

缺麻醉医师术后访视病人记录
2

★缺手术安全核查记录
乙级

★缺手术记录
丙级

手术记录内容有明显缺陷
2/处

手术记录未在术后24小时内完成
5

手术记录由第一助手书写而无手术者签字
3

缺术后首次病程记录
2

术后病程记录有缺陷
1

术后三天内无手术者或上级医师查看病人的记录
4

出 院 记 录
10分
1、 患者出院后24小时内完成, 内容全面, 包括主诉、 入院情况、 入院诊断、 诊疗经过、 出院医嘱、 医师签名。
2、 死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
★缺出院(死亡)记录
乙级

出院(死亡)记录24小时内未完成
5

出院(死亡)记录有缺陷
2/处

出院(死亡)记录缺上级医师签名
2

辅 助 检 查
5分
按广东省常见病基本诊疗规范的要求, 完善各项检验。
★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
乙级

缺应有的检查报告单
1/张

报告单、 检验单粘贴不规范, 不整齐或缺标记
1

基 本 要 求 和 医 嘱 单

5分

1、 字迹清楚、 无错别字、 无自造字、 不得采用刮、 粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2、 签名要能辨认; 3、 医嘱内容应当准确、 清楚、 每项医嘱应当只包含一个内容, 并注明下达时间, 应当具体到分钟。 4、 医嘱不得涂改。需要取消时, 应当使用红色墨水标注”取消”字样并签名。
★缺整页病历记录造成病历不完整
乙级

★缺主要项目造成病历不完整( 如: 入院记录、 病程记录等)
丙级

有明显涂改
乙级

字迹潦草不能辨认
2

病历楣栏填写不完整( 姓名、 页、 住院号等)
0.5/项

用蓝黑、 碳素之外的墨水书写
5

缺医嘱时间或医师签名
2/处

知 情 同 意 书
10分
手术同意书内容包括术前诊断、 手术名称、 术中或术后出现的并发症、 手术风险、 患者( 近亲属) 和医师签名等。特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、 目的、 可能出现的并发症及风险、 患者和医师签名等。
★缺手术同意书或有效签名
乙级

★缺麻醉知情同意书或有效签名
乙级

★缺输血同意书或有效签名
乙级

★缺特殊检查( 治疗) 同意书或有效签名
乙级

各类同意书缺项
2/项

病情危重患者, 未发病危或病重通知书
2

缺尸体解剖同意书
4

扣
分
理
由

说明: 1、 适用范围: 适用病历医疗文书的环节质量评价及终未质量评价。
2、 各项扣分以扣完该项标准分为止, 不实行倒扣分。
3、 总分为100分, 根据所得分划分病历等级;
⑴≥90为甲级病案: ⑵75-89.9分为乙级病案; ⑶<75分为丙级病案。
⑷单项缺陷如有两项为乙级, 则定为丙级病案。