广东省住院病历评分标准样本.doc

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东莞市第六人民医院
住院病历质量检查评分表
项目
标准分值
基 本 要 求
缺 陷 内 容
扣分 标准
评分
首

页
10分
项目齐全、 准确, 字迹清楚、 严禁涂改。出院后24小时内完成。

★1项未填写扣0.5分, 3项未填写乙级(自然缺项除外)
0.5/项

★传染病漏报
乙级

门(急)诊诊断未填写
1

门(急)诊诊断填写有缺陷
0.5

入院诊断未填写
1

入院诊断填写有缺陷
0.5

★出院诊断未填写
乙级

出院诊断填写有缺陷
0.5

出院情况未填写或有缺陷
0.5/项

医院感染未填写
1

手术、 操作名称未填写
1

手术、 操作名称填写有缺陷
0.5

有病理诊断报告, 病理诊断未填写
1/项

病理诊断填写有缺陷
0.5/项

过敏药物空白或填写错误
1

缺三级医生签名
2/级

入

院

记

录
20分
1、 入院24小时内由住院医师完成。
2、 一般项目齐全( 10项) 。
3、 主诉体现症状( 或体征) +持续时间。
4、 现病史必须与主诉相关、 相符、 能反映本次疾病起始、 演变、 诊疗过程及一般情况变化、 重点突出、 慨念明确、 运用术语准确、 有鉴别诊断资料。
5、 既往史、 个人史、 月经生育史、 家族史齐全、 传染病有流行病史、 小儿有喂养史。
6、 体格检查项目齐全, 记录全面系统, 有专科重点检查。
7、 辅助检查( 入院时已获得) 结果抄录正确。
8、 诊断确切, 依据充分, 主次排列有序。
9、 主治( 或以上) 医师在48小时内有审核签字。

入院记录( 再次或多次入院记录) 未按时完成
4

★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名
乙级

一般项目填写不全
0.5/项

主诉描述有缺陷
1

现病史描述主要症状不明确
3

发病诱因、 主要疾病发展变化过程、 诊治情况叙述不清、 描述不准确
2/项

叙述混乱、 颠倒、 层次不清
2

缺必要的鉴别诊断资料
2

缺四史( 既往史、 个人史、 婚育史、 家族史)
2/项

体格检查一般项目遗漏
0.5/项

★体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级

缺有鉴别诊断意义的阴性体征
2

体格检查记录描述不规范

1

★缺必要的专科或重点检查
乙级

必要的辅助检查空缺
2

辅助检查抄录有缺陷
0.5/处

诊断不确切、 依据不充分
2

诊断主次颠倒
2

★主要疾病漏诊
丙级

遗漏诊断
1/个

应有而无最后诊断或修正诊断
2

48小时内无主治( 或以上) 医师审核签字
2

病

程

记

录
40分
1首次病程记录应在患者入院后8小时内完成, 内容包括病例特点、 拟诊讨论和诊疗计划等。
2日常病程记录: 要及时反映病情变化, 分析判断, 处理措施, 疗效观察, 更改医嘱的时间, 辅助检查结果异常的结果、 分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。
3病程记录时限: 病危: 随时记录, 每天至少一次, 时间应具体到分钟。病重: 至少2天记录一次。稳定( 一般) : 3天记录一次。
4上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成, 内容包括补充的病史和体征, 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
5上级医师查房记录: 病危患者每天 病重患者3天内、 病情稳定患者5天必须有上级医师查房记录, 疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6疑难, 危重病例有病情讨论记录。
7交接班或转科必须有记录, 交班( 转出) 记录要在交班( 转出) 前书写完成, 接班( 转入) 记录要在接班( 转入) 后24小时内完成。
8住院时间超过一个月的要有阶段小结。
9抢救记录必须及时完成, 特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。
10死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。
11会诊记录内容齐全, 包括会诊时间及医师签字。
12术前要有手术者, 麻醉师查看病人的记录, 有手术前一天的病程记录, 有术前小结, 患者病情较重或手术难度较大的要有术前讨论。 13手术记录由手术者书写, 并于手术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写, 必须有手术者签字。
14术后首次病程记录要及时完成, 术后连续三天要有病程记录, 三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 15麻醉记录项目齐全, 有麻醉医师签字。
16特殊检查( 治疗) 操作应及时记录。
首次病程记录未在8小时内完成
5

首次病程记录中缺病例特点、 拟诊讨论或诊疗计划
3/项

首次病程记录内容不规范
1/项

未按规定时间书写病程记录
2/次

病程记录内容不全面( 包栝其它特殊记录)
1/项

★抢救病历无抢救记录
乙级

抢救记录内容有缺陷
2/项

无交接班记录
2/次

无阶段小结
2/次

★无转出、 转入记录
乙级

★缺有创诊疗操作记录
乙级

有创诊疗操作记录有缺陷
2

★缺死亡讨论记录
乙级

死亡讨论记录有缺陷
1/项

缺会诊记录单
2/次

会诊记录有缺陷
1/处

上级医师首次查房未在48小时内完成
3

上级医师首次查房记录有缺陷
1

规定时间内无上级医师查房记录
2/次

实习医师书写病程记录未有上级医师审核并签名
2

有阳性结果, 无相应处理和记录
1

★影响诊断与治疗的阳线结果, 无相应处理和记录
乙级

★择期手术缺术前小结
乙级

★病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录
乙级

缺术前手术者查看病人的记录
1

缺麻醉医师术前访视病人记录
2

★缺麻醉记录单
丙级

缺麻醉记录单有缺陷
1/项

缺麻醉医师术后访视病人记录
2

★缺手术安全核查记录
乙级

★缺手术记录
丙级

手术记录内容有明显缺陷
2/处

手术记录未在术后24小时内完成
5

手术记录由第一助手书写而无手术者签字
3

缺术后首次病程记录
2

术后病程记录有缺陷
1

术后三天内无手术者或上级医师查看病人的记录
4

出 院 记 录
10分
1、 患者出院后24小时内完成, 内容全面, 包括主诉、 入院情况、 入院诊断、 诊疗经过、 出院医嘱、 医师签名。
2、 死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

★缺出院(死亡)记录
乙级

出院(死亡)记录24小时内未完成
5

出院(死亡)记录有缺陷
2/处

出院(死亡)记录缺上级医师签名
2

辅 助 检 查
5分
按广东省常见病基本诊疗规范的要求, 完善各项检验。
★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
乙级

缺应有的检查报告单
1/张

报告单、 检验单粘贴不规范, 不整齐或缺标记
1

基 本 要 求 和 医 嘱 单

5分

1、 字迹清楚、 无错别字、 无自造字、 不得采用刮、 粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2、 签名要能辨认; 3、 医嘱内容应当准确、 清楚、 每项医嘱应当只包含一个内容, 并注明下达时间, 应当具体到分钟。 4、 医嘱不得涂改。需要取消时, 应当使用红色墨水标注”取消”字样并签名。
★缺整页病历记录造成病历不完整
乙级

★缺主要项目造成病历不完整( 如: 入院记录、 病程记录等)
丙级

有明显涂改
乙级

字迹潦草不能辨认
2

病历楣栏填写不完整( 姓名、 页、 住院号等)
0.5/项

用蓝黑、 碳素之外的墨水书写
5

缺医嘱时间或医师签名
2/处

知 情 同 意 书
10分
手术同意书内容包括术前诊断、 手术名称、 术中或术后出现的并发症、 手术风险、 患者( 近亲属) 和医师签名等。特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、 目的、 可能出现的并发症及风险、 患者和医师签名等。
★缺手术同意书或有效签名
乙级

★缺麻醉知情同意书或有效签名
乙级

★缺输血同意书或有效签名
乙级

★缺特殊检查( 治疗) 同意书或有效签名
乙级

各类同意书缺项
2/项

病情危重患者, 未发病危或病重通知书
2

缺尸体解剖同意书
4

扣
分
理
由

说明: 1、 适用范围: 适用病历医疗文书的环节质量评价及终未质量评价。
2、 各项扣分以扣完该项标准分为止, 不实行倒扣分。
3、 总分为100分, 根据所得分划分病历等级;
⑴≥90为甲级病案: ⑵75-89.9分为乙级病案; ⑶<75分为丙级病案。
⑷单项缺陷如有两项为乙级, 则定为丙级病案。