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职业暴露处理方案

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2020年4月19日
文档仅供参考
职业暴露处理方案

一、总 则

（一）为了最大限度降低医院工作人员在医疗及其相关工作中意外暴露于感染性病原体后造成的伤害，保障工作人员的身体健康与生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法、《突发公共卫生事件应急条例》、卫生部《医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导原则（试行）》、《传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则》、《全国艾滋病检测技术规范（ ）》、《狂犬病暴露后处理工作规范（试行）》、《狂犬病暴露预防处理操作指南（ ）》、《血源性病原体职业接触防护导则》、《慢性乙型肝炎防治指南更新版（ ）》、《中国丙型肝炎医院感染防控指南》以及国家和卫生部发布的有关法规和规范，制定本方案。
（二）本方案所称职业暴露指易感工作人员在未实施相应有效的预防措施的情况下接触传染源。工作人员经血液传播病原体职业暴露指：1.工作人员在工作中被污染或可疑污染HIV、HBV、HCV、梅毒等经血液传播病原体的锐器所刺伤。2.工作人员的粘膜、非完整皮肤在工作中接触HIV、HBV、HCV、梅毒等经血液传播病原体感染病人的体液、血液或病毒提取物。狂犬病暴露指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或粘膜破损处。艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。
（三）在医院范围内工作、活动的所有工作人员应当遵循标准预防原则，对所有患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）及其污染的物品、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子，工作人员接触这些物质时，必须采取相应的防护措施。
（四）职业暴露事件发生后，医院主管院长、医院感染管理部门、医务部门、护理部门、发生职业暴露的科室或部门负责人、感染性疾病科、临床检验中心以及其它相关科室、部门，应当在各自的职责范围内，遵循预防为主的原则，认真负责，及时反应，密切合作。发生职业暴露的科室或部门应在事件发生后与相关部门一起认真分析查找原因，采取适当措施，改进工作流程，以最大限度地减少职业暴露事件的发生。医院感染管理部门是医院员工职业暴露处理的具体管理部门，负责职业暴露处理相关知识的培训、职业暴露发生后的指导和费用审批、血清学追踪提示以及临床医技科室职业暴露管理的督导等工作。

二、职业暴露后的处理
职业暴露后的处理流程见附件1
（一）暴露部位的处理：
工作人员职业暴露发生后，应当立即实施以下局部处理措施：
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压（从近心端向远心端），尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止直接按压伤口。
3.伤口冲洗后，应当用消毒液，如：0.5%的碘伏、0.2%的安尔碘或者75%的乙醇进行消毒，必要时（如，伤口较大）包扎伤口（动物伤除外）；被暴露的粘膜，应当重复用生理盐水冲洗干净。
4、被犬、猫等宿主动物（包括被狂犬病病人或疑似狂犬病病人）咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时，只要伤口未愈合就应按以下步骤进行伤口处理。
（1）彻底冲洗。用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。
（2）消毒处理。彻底冲洗后用皮肤消毒剂涂擦伤口。
（3）冲洗和消毒后的伤口处理。①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。②伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。
（二）暴露后的评估：
工作人员职业暴露发生后，科室或部门应当立即进行相关的评估和确定，经血液传播病原体暴露级别的评估方法见附件2，HIV暴露源严重程度的评估方法见附件3，狂犬病暴露级别的评估见附件4。
（三）暴露后的血清学检测：
1. 暴露源的检测：
（1）立即查看暴露源（病人）的常规输血四项检验报告（3个月内结果有效）及病史（包括特殊人群和危险行为等），如有任何一种病原体活动性标志物阳性或有相关感染病史，应按照本方案的要求尽快开始相应的预防性治疗并报告医院感染管理部门。
（2）如不能立即得到暴露源（病人）的常规输血四项检测结果亦不知病人既往感染病史，立即申请暴露源的输血四项快速检测，及时追踪结果，如有阳性应尽快开始相应的预防性治疗。
（3）对已进行的快速检测的暴露源无论结果阴性或阳性，建议同时送常规输血四项检测标本。
2.被暴露者的检测：
（1）职业暴露后应按本方案规定的时间、项目采取标本送医院临床检验中心检测。经血液传播病原体暴露的检测时间为：
暴露源阳性项目
暴露后检测时间
抗HIV
当天
4周
8周
12周
6个月
HbsAg
当天
3个月

8个月
抗HCV
当天
+ HCV RNA
4周
+ HCV RNA

3个月
6个月
梅毒抗体
当天
6周
10周

（2）职业暴露后的检测结果由被暴露者负责追踪，一旦出现阳性结果，应立即报告科室或部门负责人及医院感染管理部门。所有相关检测结果（原始资料）均须交科室负责人存档。
（四）暴露后的药物预防：
1.有皮肤、粘膜损伤者应立即肌注破伤风抗毒素1500u。
2.暴露源HBsAg阳性或未明时：
（1）未接种乙肝疫苗或近一年HBs-Ab＜10mIU/ml的被暴露者，立即一次性肌肉注射乙肝免疫球蛋白200u-400u，同时在不同部位开始接种乙肝疫苗，剂量为20ug、20ug、20ug（0—1—6个月），6个月内完成。
（2）近一年HBs-Ab≥10mIU/ml的被暴露者不需要注射乙肝免疫球蛋白，可一次性注射乙肝疫苗20ug。
3．暴露源HIV阳性或未明时：
（1）暴露源抗-HIV阳性：被暴露者应在数小时内尽快开始抗HIV药物的预防性治疗，争取在24小时内进行，24-36小时后开始疗效不佳，但仍应使用抗HIV药物进行预防性治疗，应持续治疗4周，（感染科随诊，观察药物毒性反应、临床表现等）。具体用药方案见附件5。
（2）暴露源HIV未明且无法行HIV初筛试验时:被暴露者可权衡暴露程度和抗HIV药物的毒副作用等,选用基础治疗方案或仅追踪观察。
（3）暴露源HIV阴性时，不需特殊处理。
（4）疑为窗口期者，可追踪观察。
4、狂犬病暴露后狂犬病疫苗接种。
（1）原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。
（2）接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。
（3）注射部位：上臂三角肌肌内注射。禁止臀部注射。
（4）对于Ⅲ类暴露及免疫功能低下者Ⅱ类以上的暴露，接种疫苗的同时要在伤口周围浸润注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白（被动免疫制剂）。
5、梅毒预防用药：
（1）卞星青霉素（长效青霉素）240万u，肌肉注射，每周一次，连续注射三周。
（2）青霉素过敏者：红霉素片0.5，口服，一天三次，连续服用十五天。
三、职业暴露后的报告与相关文件管理
（一）职业暴露后的报告
1.职业暴露发生后，被暴露人员应立即报告科室或部门负责人，并由科室或部门负责人做出危险评估，电话报告医院感染管理部门，医院感染管理部门可根据暴露事件的严重程度和影响范围决定是否报告主管院长、当地CDC及通报相关部门等相关部门；职业暴露者应填写《职业暴露个案登记表》（见附件6），暴露源HIV阳性的职业暴露者还应按照《医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导原则（试行）》的要求填报《艾滋病职业暴露个案登记表》（见附件7）。
2.一旦被暴露者的检测结果阳性，应立即报告科室或部门负责人并报医院感染管理部门，由医院感染管理部门根据影响范围和严重程度，报告主管院长、当地疾病预防控制中心及通报各相关部门，同时职业暴露者应到感染性疾病科就诊接受进一步的专科诊治。
（二）职业暴露后相关文件的管理
职业暴露的相关报告或表格在一周内送医院感染管理部门备案。各科室、部门应建立专门的职业暴露事件文件档案，被暴露人员的各种原始资料与记录材料应完整存档（住院病历存病案室，科室或部门登记住院号）。按追踪时间表复查的检测结果告知医院感染管理部门，检验单原件科室保存。
四、检测与用药的费用及审批
1.工作人员常规输血四项、快速检测及需接受预防性治疗者，尽快就近用药，凭发票经医院感染管理部门审批后到财务部门报销。
2.乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白、狂犬病疫苗以及狂犬病被动免疫制剂推荐注射地址：
单位名称
地址
电话
上班时间
海南省疾病预防控制中心
海府路44号

8:00-12:00
14:30-17:30
海口市疾病预防控制中心
博爱南路180号

8:00-11:50
14:30-20:50
亦可根据具体情况到其它有资质的单位预防用药。
3.需立即进行抗HIV病毒预防用药时，尽快与医院感染管理部门联系以获得免费药物。
4. 特殊情况下，暴露源（病人）行ＨＢsＡg与抗ＨＩＶ初筛试验的快速检测或者常规输血四项检测可经医院感染管理部门批准后免费检查。
5．要求到CDC行相关检测、复查或备份血样者，与医院感染管理部门联系。
6. 除以上内容外的其它费用自行解决。
其它病原体的职业暴露根据该病原体的传播途径和相关疾病的特点采取相应的预防措施，具体方案由医院感染管理部门与感染科共同拟定。

五、罚则

职业暴露事件发生后，如出现相关责任人未依照规定履行报告职责、不配合调查和采样、无故拒绝继续正常工作、弄虚作假、未履行本部门职责及时采取控制措施、拒不服从应急处理指挥调度或阻碍应急处理工作人员执行任务等情况，根据责任造成的损失和后果，分别给予经济和行政处罚；情节严重的，给予纪律处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果，构成犯罪的，依法追究其法律责任。

本方案自发布之日起执行。

附件
附件1：职业暴露后的处理流程
附件2：经血液传播病原体的职业暴露级别的评估
附件3：HIV暴露源级别的评估
附件4：狂犬病暴露级别评估表
附件5：HIV职业暴露预防性用药的处理方案
附件6：职业暴露个案登记表
附件7：艾滋病职业暴露个案登记表

医院感染管理部门
11月7日
附件1 职业暴露后的处理流程
皮 肤、 粘 膜 损 伤 或 污 染 事 件 发 生

立即局部洗消处理
肌注破伤风抗毒素
皮肤、粘膜损伤
暴露源快速检测
或常规输血四项
立即查看暴露源的血清学检测结果
暴露源检测结果阴性
暴露源感染情况不明
暴露源检测结果阳性
无法检测暴露源

不需特殊处理
院感部门报告
查因与改进

报告科室或部门负责人

暴露源阳性
暴露源阴性

按要求预防用药及疫苗注射
感染科就诊
阳 性
阴 性
查找事件发生原因
持续改进工作措施

危险评估

职业暴露者的血清学追踪检测

报告交医院感染管理部门及留科室

报告科室负责人及院感部门

原 始 资 料 与 相 关 文 件 完 整 存 档

附件2 经血液传播病原体的职业暴露级别的评估
暴露级别的评估，分为1、2、3级：
暴露物是否具有传染性物质，如血液、含血液体、其它传染性物质或被其污染的器械
是
否
其它潜在传染性物质
血液或含血液体
不需预防性治疗
暴 露 的 类 型
粘膜或可能有损伤的皮肤
只沾染完整的皮肤
刺、割伤皮肤
暴 露 量
量小
暴露时间短
量大
暴露时间长
危 险 度
不需特殊处理
高危 如：伤口较深、仪器上可见血液等
低危 如：表皮擦伤、针刺等
1级暴露
2级暴露
2级暴露
3级暴露

附件3 HIV暴露源级别的评估
确定HIV暴露源的严重程度，分为轻度、重度和不明：
暴露源的HIV情况
HIV阴性
HIV阳性
暴露源不明
无需特殊处理
暴露源的HIV滴度低
（无症状、CD4计数高）
暴露源的HIV滴度高
（有症状、CD4计数低）
HIV暴露源级别1（轻度）
HIV暴露源级别2（重度）
HIV暴露源级别不明

附件4 狂犬病暴露级别评估表

暴露级别
判断标准
特别说明
I级暴露
符合以下情况之一：
（1）接触或喂养动物
（2）完好的皮肤被舔

II级暴露
符合以下情况之一：
（1）裸露的皮肤被轻咬
（2）无出血的轻微抓伤或擦伤
首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损； 当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）。
III级暴露
符合以下情况之一：
（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
（2）破损皮肤被舔 （应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。）
（3）粘膜被动物体液污染。
（1）“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。
（2）、（3）常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。

附件5 HIV职业暴露预防性用药的处理方案

根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，HIV职业暴露预防性用药的推荐处理方案：
暴露级别
暴露源级别
预防性用药的处理方案
1
1
不一定用药，可由暴露者根据利害比较做出决定
1
2
使用基本用药程序
2
1
使用基本用药程序
2
2
使用强化用药程序
3
1或2
使用强化用药程序
不明
暴露源级别不明
使用基本用药程序
A. 基础治疗方案（二联药物）
惠妥滋（DDI）+赛瑞特（D4T）
赛瑞特（D4T）+拉米夫定（3TC）
双肽芝（AZT+3TC）
B. 强化方案（三联药物）
2NRTI+PI（NFV）
2NRTI+NNRTI（EFV）

附件6 职业暴露个案登记表

一、职业暴露者的基本情况：
姓名： 性别： 年龄： 工龄： 职称/职务：
所在科室： 发生时间： 发生地点：
科室电话； 手机： QQ或其它联系方式：
接种乙型肝炎疫苗：是/否/不详 近一年HBs-Ab≥10mIU/ml：是/否/不详
二、 暴露源（患者）情况：
姓名： 病床： 住院号： 身份证号：
抗HIV：+ / - HBsAg: + / - 抗HCV：+ / - 梅毒抗体：+ / - 其它:
狂犬病: 病人/动物 HIV危险因素：静脉吸毒/血友病/相关性行为/其它
三、暴露情况：
1、暴露类型：
（1）锐器伤：
锐器类型：针/刀片/玻璃/剃须刀/外科器械/剪刀/其它 清洁/污染
关联操作：针帽回套/收集废物/处理治疗盘/处理注射器针头/其它
伤害情况：针刺伤/锐器切割伤/其它
（2）粘膜接触：接触物质：血/尿/大便/羊水/脑脊液/胸水/腹水/其它
接触部位：鼻/口腔/眼/肛门/其它
接触时从事何种职业活动
（3）其它：表皮擦伤/抓咬伤/其它
2、暴露部位：
3、暴露程度：伤口长度: cm 伤口深度:表皮/真皮/肌层/出血/其它
暴露面积： cm2 暴露时间长短： 持续/一过性
4、保护措施：手套/口罩/保护性眼罩/面罩/隔离（防护）衣/其它
四、暴露后的处理情况：
暴露级别评估：1级/2级/3级 HIV暴露源级别评估：轻度/重度/不明
局部清洗消毒：有/无 伤口缝合：有/无
预防用药：破伤风抗毒素/HBIG/HB疫苗/HIV预防用药/梅毒预防用药/狂犬病疫苗/狂犬病被动免疫制剂/其它
后续处理：休假/复诊/追踪观察/其它
五、暴露后的血清学追踪检测：
抗HIV
当天：
4周：
8周：
12周：
6个月：
HBsAg
当天：
3个月：
8个月：

抗HCV
当天：
3周：
3个月：
6个月：

梅毒抗体
当天：
6周：
10周：

其它相关检查：

职业暴露者： 科室或部门负责人： 医院感染管理部门：
填报时间： 填报时间： 收报时间：
附件7 艾滋病职业暴露个案登记表
一、基本情况
编 号

性 别

年龄/工龄
/
职 业

工作单位

发生时间

发生地点

暴露时从事何种职业活动

是否接受过艾滋病安全操作培训
二、暴露方式
（一）接触暴露
1.皮肤 无破损 □ 有破损 □
2.粘膜 □
3.接触部位

4.接触面积
cm2
5.暴露量和时间
量小暴露时间短 □
量大暴露时间长 □
6.污染物来源
（1）血液 □
（2）何种体液
（3）其它:
（二）针刺或锐器割伤
1.何种器械
（1）空心针 □
（2）实心针 □
（3）其它器械：
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤.针刺.低危 □
伤口较深.器皿上可见血液.高危 □
3.污染物来源
（1）血液 □
(2)含血体液：
（3）其它：
（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其它
破损、出血 有□ 无□
三、暴露源严重程度
（一）
实验室标本
1血液 □
2.何种体液:
3.其它:
4.病毒含量：滴度低 滴度高
5.其它情况:
（二）
来源于患者
患者编号

性别

年龄

确诊时间

患者病情
无症状HIV感染者 □
有症状，但不同于艾滋病 □
艾滋病期 □
病毒载量

CD4细胞计数

备注：

四、暴露后紧急处理
（一）皮肤
1.清水冲洗 □
2.是否用肥皂 是□ 否□
3.是否挤出损伤血液：是□ 否□
3.消毒药物
5.冲洗时间： min

（二）粘膜
1.生理盐水 □
2.清水 □
3.其它液体：
4.冲洗时间： min
备注：

五、评估
（一）暴露级别
（1）1级暴露 □
（2）2级暴露 □
（3）3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度 □
（2）重度 □
（3）不明 □
评 估 人：
六、暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药 是□ 否□
2.用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
3.开始用药时间

4.停止用药时间

5.因毒副作用，修改治疗方案

6.副作用

7.肝功能检查

8.肾功能检查

七、症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状 是□ 否□
何种症状

持续时间

备注：
八、HIV血清学检查

项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天

4周

8周

12周

6个月

备注：

九、结 论
1、暴露后未感染HIV □
2、暴露后感染HIV □
备注：

填表单位 填 表 人
审 核 人 填表时间
联系电话