急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(2),急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第1页,格林-巴利综合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)是以周围神经和神经根脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞炎性反应为病理特点本身免疫病,。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,(AcuteInflammatoryDemyelinating,Polyneuropathies,AIDP),急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第2页,GBS年发病率0.61.9/10万，男性略女性，各年纪组均可发病 美国发病高峰在5074岁，发病年纪有双峰现象(1625、4560)，欧洲国家发病趋势与之相同。我国尚无系统流行病学资料，发病年纪与之有很大差异，以儿童和青壮年多见。,流行病学,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第3页,国外多无显著季节倾向，但我国,GBS,发病似有地域和季节流行趋势，河北与河南交界带农村，多在夏秋季有多年一次流行趋势。国外曾汇报过丛集发病情况，如美国,19771978,年丛集发病与注射流感疫苗相关；约旦丛集发病主要前驱原因为腹泻，少数为伤寒和肝炎，患者大多为青年。,流行病学,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第4页,GBS病因还不清楚。病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史。最常见为空肠弯曲菌(campylobacter jejuni,CJ)，约占30%。,另外还有巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒(HBV)和人类免疫缺点病毒(HIV)等。,病因及发病机制,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第5页,以腹泻为前驱感染GBS患者CJ感染率可高达85%，CJ感染常与急性运动轴索型神经病(AMAN)相关。,CJ是一个革兰阴性微需氧弯曲菌，有各种血清型，GBS常见血清型为2、4和19型，我国以Penner l9型最常见。,CJ感染潜伏期2472h，初为水样便，后变为脓血便，高峰期2448h，1w左右恢复，发病常在腹泻停顿后，分离CJ困难。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第6页,也有白血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制剂出现GBS汇报 系统性红斑狼疮和桥本甲状腺炎等本身免疫病可合并GBS,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第7页,分子模拟,(molecular mimicry),学说认为，GBS发病是因为病原体一些蛋白组分与周围神经髓鞘组分相同，机体免疫系统发生错误识别，产生本身免疫性T细胞和本身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引发周围神经髓鞘脱失。,病因及发病机制,分子模拟,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第8页,周围神经髓鞘抗原包含：,1.P2蛋白：是分子量15kD碱性蛋白，因其致神经炎作用最强，常作为诱发,试验性本身免疫性神经炎,(experimental autoimmune neuritis,EAN),抗原 2.P1蛋白：是分子量18.5kD碱性蛋白，相当于CNS髓鞘素碱性蛋白(MBP)，用P1免疫动物可同时诱发EAN和试验性本身免疫性脑脊髓炎(EAE),急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第9页,3.P0蛋白：是分子量30kD糖蛋白，是周围神经中含量最多髓鞘蛋白，致神经炎作用较弱 4.髓鞘结合糖蛋白(MAG)：是分子量110kD糖蛋白，CNS也存在 5.神经节苷脂是一组酸性糖脂，由酰基鞘氨醇和寡糖链组成，分布于神经元和轴索质膜上，尤其在Ranvier结及其周围髓鞘，抗原性较弱,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第10页,GBS试验动物模型EAN可用牛P2蛋白免疫Lewis大鼠诱发 病理可见神经根、神经节、周围神经节段性脱髓鞘及炎性反应，严重者可累及轴索 用EAN大鼠P2蛋白抗原特异性T细胞被动转移给健康Lewis大鼠，经45天潜伏期也可出现EAN，与脱髓鞘为主AIDP相同。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第11页,1GBS,临床表现,(1),多数患者可追溯到病前,14,周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。,临床表现及分型,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第12页,(2),多为急性或亚急性起病，部分患者在,12,天内快速加重,出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生，,下肢常较早出现。可自肢体近端或远端开始，多于数日至2周到达,高峰。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第13页,肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，发病第1周可仅有踝反射消失,如对称性肢体无力在1014天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第14页,(3)发病时多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，可先于瘫痪或与之同时出现,感觉缺失较少见，呈手套袜子样分布，震动觉和关节运动觉障碍更少见，约30%患者有肌肉痛,也可一直无感觉异常，有患者出现Kernig征和Lasegue征等神经根刺激症状。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第15页,(4),或以脑神经麻痹为首发症状 双侧面神经瘫最常见 其次是延髓麻痹 眼肌及舌肌瘫痪较少见,因数日内必定要出现肢体瘫痪，故易于判别。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第16页,(5),自主神经症状：常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。,(6),全部类型,GBS,均为单相病程,(monophase course),多于发病4周时肌力开始恢复，恢复中可有短暂波动，但无复发-缓解。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第17页,2GBS临床分型,Griffin等(1996)依据GBS临床、病理及电生理表现分成以下类型：(1)经典格林-巴利综合征：即AIDP。(2)急性运动轴索型神经病(AMAN)：纯运动型。主要特点是病情重，多有呼吸肌受累，2448h内快速出现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。,国外学者将中国发觉这种急性软瘫称作“中国瘫痪综合征”。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第18页,(3)急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)：发病与AMAN相同，病情常较其严重，预后差。,(4)Fisher综合征：被认为是GBS变异型，眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失(ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)三联征。,(5)不能分类GBS：包含“全自主神经功效不全”和复发型GBS等变异型。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第19页,1CSF蛋白细胞分离，蛋白含量增高而细胞数正常，是本病特征之一；起病之初蛋白含量正常，至病后第3w蛋白增高最显著，少数病例CSF细胞数可达(2030)10,6,/L。2严重病例可出现心电图异常，以窦性心动过速和T波改变最常见，如T波低平，QRS波电压增高，可能是自主神经功效异常所致。,辅助检验,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第20页,3神经传导速度(NCV)和EMG检验对GBS诊疗及确定原发性脱髓鞘很主要。发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失，F波改变常代表神经近端或神经根损害，对GBS诊疗有主要意义,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第21页,脱髓鞘电生理特征是NCV减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常；轴索损害以远端波幅减低甚至不能引出为特征，但严重脱髓鞘病变也可表现波幅异常，几周后可恢复；,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第22页,NCV减慢可在疾病早期出现，并可连续到疾病恢复后，远端潜伏期延长有时较NCV减慢更多见因为病变节段性及斑点状特点，运动NCV可能在某一神经正常，而在另一神经异常，所以异常率与检验神经数目相关，应早期做多根神经检验。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第23页,4腓肠神经活检 发觉脱髓鞘及炎性细胞浸润可提醒GBS 但腓肠神经是感觉神经，GBS以运动神经受累为主，所以活检结果仅可作为诊疗参考。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第24页,1诊疗可依据病前14周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫，可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累，常有CSF蛋白细胞分离，早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。,诊疗及判别诊疗,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第25页,2判别诊疗,低血钾型周期性瘫痪,GBS,低血钾型周期性瘫痪,病因,病毒感染后本身免疫反应,低血钾、甲亢,病前感染史,多数病例有,无,病程经过,起病较快,恢复慢,起病快(数h1d),恢复也快(23d),肢体瘫痪,四肢瘫,弛缓性,四肢瘫,弛缓性,近端重于远端,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第26页,2判别诊疗,低血钾型周期性瘫痪,GBS,低血钾型周期性瘫痪,呼吸肌麻痹,可有,无,脑神经受损,可有,无,感觉障碍,可有(末梢型)及疼痛,无感觉障碍及神经根刺激症,尿便障碍,偶有,无,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第27页,2判别诊疗,低血钾型周期性瘫痪,GBS,低血钾型周期性瘫痪,脑脊液,蛋白细胞分离,正常,电生理检验,早期F波或H反射延迟,运动NCV减慢,EMG示电位幅度降低,电刺激可无反应,血钾及治疗,正常,低,补钾有效,既往发作史,无,常有,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第28页,多在发烧数日后、体温还未完全恢复正常时出现瘫痪 常累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神经受累 病后3周CSF可有蛋白细胞分离现象，应注意判别。,2判别诊疗 脊髓灰质炎,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第29页,可呈四肢弛缓性瘫，但起病较慢，无感觉症状，症状有波动，表现晨轻暮重，疲劳试验、腾喜龙试验阳性，CSF正常。,2,判别诊疗,急性重症全身型重症肌无力,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第30页,治疗,主要包含辅助呼吸及支持疗法、对症治疗、预防并发症和病因治疗。,1辅助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS主要危险，抢救呼吸肌麻痹是治疗重症GBS关键。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第31页,亲密观察患者呼吸困难程度，当出现缺氧症状，肺活量降至2025ml/kg体重以下，血气分析动脉氧分压低于70mmHg，应及早使用呼吸器 通常可先行气管内插管，如1天以上无好转，则进行气管切开，用外面围有气囊导管插管，外接呼吸器并加强呼吸器管理。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第32页,需加强护理，预防并发症 保持呼吸道通畅，定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰，使呼吸道分泌物及时排出，预防肺不张。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第33页,对气管阻塞发生肺不张病人，可用纤维气管镜取出干结粘稠痰块。及时发觉及处理病人憋气、烦躁、出汗和发绀等缺氧症状，一旦出现，应及时检验呼吸器及连接处有没有漏气或阻塞，呼吸道有没有分泌物阻塞 并适当用抗生素预防呼吸道感染。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第34页,患者有恢复迹象后可暂时脱离呼吸机，观察是否有心动过速和发绀，如能长时间脱离呼吸机，可阻塞气管插管口观察12天，确定是否适合拔管；拔管前需了解患者咳嗽反射是否恢复，不然拔管后不能咳嗽，则有痰液窒息危险。呼吸机湿化和吸痰通常是确保辅助呼吸成功关键。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第35页,2对症治疗,(1)重症患者入院后，行连续心电监护，直至开始恢复；窦性心动过速常见，常不需治疗；心动过缓可能与吸痰相关，可用阿托品或吸痰前给氧预防；严重心脏传导阻滞和窦性停搏少见，如发生需马上植入暂时性心内起搏器。(2)高血压可能与失神经支配后受体上调相关，可用小剂量受体阻断剂；低血压可补充胶体液或调整患者体位。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第36页,3预防长时间卧床并发症,(1)坠积性肺炎和脓毒血症可用广谱抗生素治疗；(2)保持床单平整和勤翻身以预防褥疮；(3)可穿弹力长袜预防深静脉血栓形成及并发肺栓塞；(4)早期进行肢体被动活动预防挛缩，用夹板预防足下垂畸形。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第37页,(5),不能吞咽应尽早鼻饲，进食时和进食后30分钟取坐位，以免误入气管窒息,(6),尿潴留可做下腹部加压按摩，无效时则需留置导尿，便秘者可用番泻叶代茶或肥皂水灌肠；一旦出现肠梗阻迹象应禁食，并给予肠动力药如西沙必利,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第38页,(7)疼痛很常见，惯用非阿片类镇痛药，或试用卡马西平和阿米替林，有时短期应用大剂量激素有效 (8)对焦虑和抑郁应及早识别，并适当处理，可用百忧解(氟西汀,fluoxetine)20mg，1次/d口服；并应一直对患者进行勉励。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第39页,4病因治疗,目标是抑制免疫反应，消除致病性因子对神经损害，并促进神经再生。,(1)血浆交换(plasma exchange,PE)：可去除血浆中致病因子如抗体成份，每次交换血浆量按40ml/kg体重或11.5倍血浆容量计算。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第40页,血容量复原主要靠5%白蛋白，可降低使用血浆并发症，临床试验表明，接收PE病人取得良好疗效；轻度、中度和重度病人每七天应分别做2、4、6次PE 主要禁忌症是严重感染、心律失常、心功效不全及凝血系统疾病。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第41页,(2)静脉注射免疫球蛋白(IVIG)：已证实治疗AIDP有效，应在出现呼吸肌麻痹前尽早施行 成人 0.4g/(kgd)，连用5天；近年国外临床试验比较了IVIG、PE及二者联合治疗，疗效无差异，故推荐单一治疗。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第42页,禁忌症,过敏或先天性IgA缺乏患者。因Ig制剂中含有少许IgA，使用后造成IgA致敏，再次应用可发生过敏反应；发烧和面红是常见副作用，可经过减慢输液速度而减轻。有个别汇报，发生无菌性脑膜炎、肾衰和脑梗死，后者可能与血液粘度增高相关；最近发觉IVIG可引发肝功效损害，但停用1个月后可恢复。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第43页,(3)皮质类固醇,Hughes等自1980s 初至今临床研究认为，不论在GBS早期或后期用皮质激素治疗均无效，并可产生不良反应。,国外一项大剂量甲基强松龙试验，242例AIDP患者于发病15天内随机用甲基强松龙500mg或抚慰剂静脉滴注，1次/d，连用5天，功效改进并无显著差异。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第44页,总之，IVIG和PE是AIDP一线治疗方法,PE需在有特殊设备和经验医疗中心进行 而IVIG在任何医院都可进行，且适合于各类患者 但两种疗法费用都很昂贵。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第45页,5.康复治疗,可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗及步态训练等 应及早开始,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第46页,预后取决于自然原因如年纪、病前腹泻史及CJ感染以及人为原因如治疗方法和时机，应强调早期有效治疗意义支持疗法对降低严重病例死亡率也很主要，及时合理使用辅助呼吸至关主要。,预 后,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第47页,大部分GBS患者可完全恢复或遗留轻微下肢无力，约10%患者可出现严重后遗症，多发生在病情严重、进展快、轴索变性和需长久辅助通气患者 疾病早期主要死因是心跳骤停、成人呼吸窘迫综合征或辅助通气意外，后期是肺栓塞和感染 条件完备医院GBS死亡率已降至3%5%,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第48页,是周围神经慢性复发性疾病，也称慢性格林-巴利综合征。主要特点：慢性进行性或慢性复发性病程；起病隐袭，极少发觉有前驱原因；病理上炎症反应不显著，脱髓鞘与髓鞘再生可同时并存，Schwann细胞再生，出现“洋葱头样”改变；激素疗效较必定。,四、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy,CIDP),急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第49页,CIDP发病机制与AIDP相同而不一样,CIDP动物模型是用半乳糖脑苷脂与蛋白酶制成，CIDP患者当前只发觉微管蛋白抗体、髓鞘结合糖蛋白(MAG)抗体，而无髓鞘素蛋白、GM1及其它神经节苷脂本身免疫证据，也没有针对CJ及巨细胞病毒(CMV)等感染因子反应证据。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第50页,1CIDP发病率低，国内汇报占GBS1.4%4.7%男女患病比率相同；各年纪均可发病，但儿童极少。,临床表现,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第51页,2隐袭发病，多无前驱原因，进展期数月至多年，平均3个月 其自然病程有阶梯式进展、稳定进展和复发-缓解等三种形式 最初病情快速进展可与AIDP相同，当进展超出4周时，其慢性特征就变得显著了。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第52页,3常见对称分布肢体远端及近端无力，自远端向近端发展，腱反射减弱或消失；从上肢发病罕见，躯干肌、呼吸肌及脑神经受累少见，偶见复视、构音障碍和吞咽困难等；大多数患者同时存在运动和感觉障碍，可有痛觉过敏、深感觉障碍及感觉性共济失调，走路蹒跚，轻易踩空；肌萎缩较轻，部分患者可较严重；少数病例可有Horner征、原发性震颤、尿失禁和阳痿等。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第53页,1CSF可见蛋白-细胞分离，但蛋白量波动较大，部分患者寡克隆带阳性。2NCV、远端潜伏期、F波潜伏期等异常通常均较AIDP严重，病程不一样时间电生理检验显示脱髓鞘及继发轴索损害程度不一样。,辅助检验,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第54页,3因感觉神经受累较常见，故腓肠神经活检常可发觉炎症性节段性脱髓鞘，经典洋葱头样改变高度提醒CIDP；但此改变并非CIDP特异性改变，也可见于Dejerine-Sottas病、Charcot-Marie-Tooth病、炎症性不足肥大性单神经病、神经束膜瘤、创伤性神经瘤和神经纤维瘤等。如怀疑糖尿病性周围神经病并发CIDP，活检发觉炎症性脱髓鞘反应更有确诊意义。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第55页,4MRI在病程较长CIDP患者可发觉神经增粗，强化扫描有利于发觉活动性病变。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第56页,CIDP是一个比AIDP更具异质性疾病，其慢性特点及不对称型CIDP使诊疗更困难。CIDP诊疗主要依据临床症状和体征、电生理及CSF检验，有时需神经活检来确诊。,诊 断,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第57页,1皮质类固醇激素 强松是治疗CIDP最惯用药品，已证实有效。CIDP病人应长久口服强松100mg，每日1次，连用24周，后逐步减量，大多数患者平均在2个月时临床出现肌力改进。隔日用药及隔日减量方案可能减轻皮质类固醇副作用。,治疗,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第58页,每2周减量15%及转换隔日用药方案,剂量(day1/day2),治疗周数,用此剂量周数,60/60,0,4,60/45,4,2,60/30,6,2,60/15,8,2,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第59页,每2周减量15%及转换隔日用药方案,剂量(day1/day2),治疗周数,用此剂量周数,60/0,10,2,50/0,12,2,45/0,14,2,40/0,16,2,30/0,18,4,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第60页,每2周减量15%及转换隔日用药方案,(,注：初始剂量60mg,每日1次,连用4周,逐步减量每2周1次。早期转换为隔日方案首先是次日减量,剂量上下调整幅度最大为5mg。),25/0,22,2,20/0,24,4,15/0,28,4,10/0,32,4,7.5/0,36,4,5/0,40,6或更多,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第61页,最近采取地塞米松40mg静脉滴注，连续冲击4天；然后用20mg/d，12天；10mg/d，12天；28天为一个疗程，经6个疗程后都有缓解，疗效可保持1523个月。地塞米松抗炎作用强、副作用轻，在易出现激素副作用患者可考虑；因含氟，故伴有风湿性疾病患者慎用。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第62页,2血浆交换(PE)及静脉注射免疫球蛋白(IVIG),CIDP患者可每七天接收2次PE，连用3周，3周时疗效最显著，但多数病人反应是暂时，可屡次或定时进行PE。随机对照试验已证实IVIG有效，0.4g/kg/d，连续5天。IVIG与PE短期疗效相近，但IVIG疗效维持时间较长，与小剂量激素适用疗效维持时间更长。虽费用较高，但如条件许可仍不失为可选择治疗方法。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第63页,3免疫抑制剂如环磷酰胺冲击治疗、硫唑嘌呤、环孢菌素A及全淋巴系统照射通常在其它治疗无效时使用。难治性患者治疗一直含有挑战性，当前尚无指导性成功方案。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第64页,预后,Dyck等对52例CIDP进行长久观察，发病后2因各种并发症死亡为11%，3例死于其它疾病。包含最终死亡病例在内，完全恢复4%；有轻度神经系统症状、能正常工作和生活60%；有中度症状、仍能步行、但不能正常工作和生活8%；卧床不起或需坐轮椅28%。,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,第65页,