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曲靖市提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案

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2020年4月19日
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曲靖市提高农村居民重大疾病医疗保障
水平试点工作实施方案（试行）

为落实国务院医药卫生体制改革重点工作任务，逐步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据《云南省卫生厅 云南省民政厅关于扩大云南省提高农村儿童重大疾病保障水平试点工作范围的通知》（云卫发〔 〕639号）、《云南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》（云卫发〔 〕1058号）、《云南省12种重大疾病按病种付费试点工作实施方案（试行）》（云卫发〔 〕713号）文件精神，结合我市实际，特制定曲靖市提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案(试行)。
一、重大疾病病种范围及定点救治医院
（一）重大疾病病种范围
按照云卫发〔 〕639号、云卫发〔 〕1058号、云卫发〔 〕713号文件规定，将0—14周岁（含14周岁）急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、农村重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂共24种重大疾病纳入全市提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点范围。
（二）重大疾病定点救治医院
重大疾病定点救治医院，按照云南省卫生厅、曲靖市卫生局确定的执行（见附件1）。
二、重大疾病补偿范围及医药费用定额支付标准
（一）补偿范围
1.患者当年必须参加新农合。
2.患者疾病诊断，主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。
3.患者须在定点救治医院救治。
4.患者按规定治疗方法所发生的当次（当年）住院或门诊医药费。
（二）医药费用定额支付标准
1.重大疾病补偿范围及医药费用定额支付标准按照云南省卫生厅（云卫发〔 〕639号）、（云卫发〔 〕1058号）、（云卫发〔 〕713号）文件规定执行（见附件2）。
2.定点救治医院各重大疾病定额支付费用包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用以及本定点救治医院住院前三天的门诊费用。
3.重大疾病患者住院费用实行定额支付，医院只能按该定额收取费用。患者按病种定额支付标准的30%支付自付金额，新农合管理部门对省、市级定点救治医院重大疾病患者全程住院医药费用按定额支付标准的70%定额支付，不设起付线，超出定额支付标准的费用由定点医院自行承担，新农合不予支付；备注中除外的部分例外。因自动出院、转科、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额支付标准的50%或住院天数小于该病种临床路径住院天数的一半，按实际发生的住院医药费用，按患者当地新农合统筹补偿方案规定结算。符合医疗救助条件的，医疗救助再按比例支付。如患者住院期间发生重大并发症，治疗费用超过包干费用的200%，由定点救治医院保障工作领导小组审核后，经与当地合管办协商，超出定额部分按当地新农合补偿政策补偿。
4.根据《曲靖市卫生局 曲靖市民政局关于扩大提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作范围的通知》（曲卫联〔 〕33号）要求：农村儿童白血病、先天性心脏病医疗费用实行单病种分类限额包干制。每位患者其住院医疗费用先由各治疗定点医院全额垫付，出院后由新农合按住院包干总费用70%予以结算，由民政医疗救助资金按住院包干总费用20%－30%分三类进行救助：一类：农村五保供养对象按住院包干总费用30%进行救助；二类：农村低保对象按住院包干总费用25%进行救助，其余5%费用由个人承担；三类：其它对象按住院包干总费用20%进行救助，其余10%费用由个人承担。
5.唇腭裂等有援助项目支持的重大疾病，先由援助项目减免后，剩余医药费用再按定点救治医院定额支付标准进行补偿支付。
三、以下医药费用不列入重大疾病按病种付费范围
（一）重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持（白血病除外）等治疗再次住院发生的医疗费用，不列入提高重大疾病医疗保障水平范围，按新农合统筹补偿方案规定结算。
（二）在一个参合年内，重大疾病患者同一疾病过程住院手续（指同疾病诊断进行外科手续或介入治疗）限享受一次本方案规定的补偿政策（本方案另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按新农合统筹补偿方案规定结算。重大疾病患者介入或外科手救治，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。
四、住院、报销与结算流程
（一）重大疾病患者携带参合证、身份证（或户口簿）、转诊审批表（统筹地区内除外）等到定点救治医院就诊，定点救治医院审查患者参合信息，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”按重大疾病类别进行管理。
（二）重大疾病患者入院时，按该病种定额支付标准的30%预交住院费。重大疾病患者出院时，与定点救治医院按该病种定额支付标准的30%结清个人自付费用。
（三）定点救治医院严格按照诊疗规范进行诊治。定点救治医院严格按照临床路径和云南省诊疗规范对病人进行合理诊治，治疗结束，完整填写两份《云南省重大疾病新农合补偿结算单》（附件6），签字、盖科室公章后，交医院医保办。医院医保办审核盖章（一份留存，一份在结算时交患者所在地新农合经办机构），并按有关规定上报重大疾病医疗服务及基金补偿信息。
（四）定点救治医院新农合结算方式。定点救治医院一律实行即时结报。按规定，新农合应支付定点救治医院重大疾病救治的医药费用，每月与其它病种一并结算。定点救治医院医保办提交重大疾病住院患者的①《云南省重大疾病新农合补偿结算单》（附件6）；②出院小结；③全额费用发票；④住院费用清单；⑤《云南省新型农村合作医疗基金拨付申请表》（附件7）。儿童白血病、先天性心脏病还须提供《云南省农村参合儿童白血病、先心病治疗审批表》（附件3）、《儿童情况登记表》（附件4）、《云南省农村儿童白血病、先心病定点医疗服务协议》（附件5）。定期向患者所在地统筹地区新农合经办机构申请拨付新农合基金定额支付的费用。
（五）新农合经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料，在7个工作日内完成审核，按新农合基金定额支付标准，向定点救治医院拨付资金。
五、组织管理
（一）各县（市、区）卫生局、合管办、新农合定点医疗机构要高度重视此项工作，切实将其作为深化医药卫生体制改革，为群众谋福祉的一项重大民生工程认真组织实施。
（二）全市统一执行本方案确定的重大疾病补偿范围及医药费用定额支付标准，各县（市、区）不得另行制定补偿范围及医药费用定额支付标准。各县（市、区）扩增的重大疾病病种，按各县（市、区）新农合实施方案执行。
（三）省卫生厅和市卫生局确定的重大疾病救治医院，参合患者住院医药费用一律实行即时结报，取消手工结报。即时结报的报审资料，统一使用省卫生厅和本方案制定的报审资料，各定点医疗机构不得另行制定。
（四）定点救治医院必须严格执行重大疾病医疗费用限价、包干标准，超出限价、包干标准的费用由医院承担，新农合基金不予支付。
（五）各级卫生行政部门依据重大疾病规范化诊疗方案和医疗服务协议，对定点救治医院服务行为、服务质量、费用补偿行为进行日常监管，加大对定点医疗机构的检查力度，发现拒收，推诿急重病人、超标准收费、延长住院时间、分解住院、医疗质量管理混乱等违规行为要通报批评、限期整改，实行保证金扣罚制度，直至取消定点资格，并向社会公布。
（六）市级各定点救治医院要成立重大疾病医疗保障工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，各专业科室、医务管理、护理管理、医保管理、药学管理等部门负责人任成员。定点救治医院要制订以上重大疾病标准化诊疗方案，并于4月20日前上报市卫生局备案。
（七）定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照诊疗规范收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），增加新农合基金支出；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用经过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付，增加患者经济负担。定点救治医疗机构出现以上违规问题，一经查实，第一次给予黄牌警告，第二次取消定点救治医院资格，并按《云南省新农合定点医疗机构管理办法》严肃处理。
（八）各县（市、区）合管办要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊；负责审核与结算重大疾病患者新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付定点救治医院的垫付资金；负责按月及时上报提高农村重大疾病医疗保障试点工作补偿情况报表。
（九）本实施方案自 4月10日起执行。之前关于提高农村居民重大疾病医疗保障水平相关文件与本通知不一致的，以本通知为准。
附件：1.云南省曲靖市农村居民重大疾病省、市级定点救治医院农村居民重大疾病定点救治医院

2. 曲靖市农村居民重大疾病住院省、市级定点医院包干费用标准
云南省农村居民重大疾病定点救治医院限额标准
3.云南省农村参合儿童白血病先心病治疗审批表
4. 患儿情况登记表
5.云南省农村参合儿童白血病先心病定点医疗服务协议

6. 云南省重大疾病新农合补偿结算单

7. 云南省新型农村合作医疗基金拨付申请表