高原相关呼吸系统疾病.doc

高原相关呼吸系统疾病

摘要
高原环境最主要的变化是随海拔的升高大气压成非线性的降低。吸入气氧分压，肺泡氧分压及动脉血氧分压均降低。气体密度和温度也降低，海拔每升高150m，气温下降1℃[1]。伴随着低温，绝对湿度相对于海平面也降低。这会增加呼吸道水分的丢失，特别是在运动时通气量增加的情况下。随海拔的升高，气体的质量也发生变化，如尘螨是导致哮喘的一种重要的过敏原，它随海拔的升高而减少[2]。但空气质量的其它方面，随海拔升高可能变得不佳，如在高原运输货物的大型柴油卡车数量增多，且释放的气体也明显增多[3]；高原很多地区以木头或牦牛粪为燃料，也导致空气质量变差；高原强紫外线使得光化学产物和雾气增多；高原有许多山谷频繁的温度变化使得污染物增多。呼吸系统是对外开放的系统，高原环境的这些变化均会对呼吸系统造成影响，所以高原呼吸系统疾病具有和平原不同的特点。现就几种高原常见呼吸系统疾病进行分析研究。
关键词：高原地区、低压低氧、空气质量、呼吸系统疾病
1、慢性阻塞性肺疾病
1.1流行病学
目前关于高原地区COPD的流行病学的研究十分有限。有研究显示高原地区由于低氧、寒冷、干燥等特殊环境，高原居民COPD发病率高于平原，长期居住于高原的COPD患者慢性肺源性心脏病的发病率及死亡率均增加，海拔每增加95m死亡率增加1/105[4]。但亦有和此相反的意见。哥伦比亚的一项5539人的研究显示，未发现COPD的发病率和海拔有关[5]；2005年在拉丁美洲5个城市的流行病学研究发现，海拔2240m的墨西哥城COPD的发病率低于海拔1000m以下的5个城市，患者的死亡率未因海拔增加而增高。2006年对青海省不同海拔24196人进行调查，COPD患病率为0.66％，40岁以上的人群患病率为1.52％，远远低于平原。因为高原COPD研究较少，流行病学情况有待于进一步研究。
1.2高原对COPD的影响
1.2.1长期居住高原对COPD的影响
目前关于长期居住于高原的COPD患者的生存状况的研究资料十分有限。由于高原环境寒冷、干燥、冬季长等特点，高原居民罹患慢性支气管炎的机会高于平原，并且由于高原空气稀薄，血氧分压低于平原人，所以和平原相比肺功能分级相同的COPD患者的动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen ，PaO2）更低，COPD患者更易出现较严重的低氧血症和呼吸衰竭。慢性肺部疾病再加上高原低氧，和平原相比，高原肺心病的病人的紫绀、红细胞增加更为严重，肺动脉高压及右心扩大出现早，疗效较差。有研究显示，海拔每升高95m，COPD的死亡率增加1/105[4]，和海平面相比，这些病人死亡年龄较轻且得病后存活的时间短于海平面。据青海的资料，高原地区老年人死亡原因分析表明，肺心病仅次于脑血管病，是老年人死亡的第二原因。但也有和此意见相反的研究，墨西哥的一项研究显示，COPD的死亡率未随海拔升高而增加[5]。尽管长期居住高原环境对COPD的影响结论尚未统一，但对于COPD患者来说，海拔是一个潜在的问题，COPD患者应该避免长期居住于高原。
1.2.2急进高原和COPD
患有COPD的患者是否能到高原短期旅行和工作，目前研究资料不很充分，主要从以下几方面进行考虑：
（1）气体交换
COPD患者由平原进入高原，PaO2下降，在运动的状态下，PaO2将进一步降低，美国胸科协会的指南提出PaO2高于50mmHg是决定能否到高原的阈值[6]，美国航空医疗协会将这个标准定在55mmHg[7]，并且确认在海平面PaO2为73mmHg的COPD患者飞行到2348m是安全的[8]，在到达海拔2348m时33%的患者和到达3048m时66%的患者PaO2<50mmHg[9]。由于PaO2的下降，COPD患者可能出现相应的临床表现，如心律失常、呼吸困难、头痛、头晕，但这些症状和低氧的水平又不完全相关。最常出现的就是呼吸困难和轻度疲劳。
（2）气流受限
除了影响动脉血的氧合外，海拔也会改变气流受限的程度。高海拔对于气流受限的影响，除了低氧的影响外，低气温也是一个影响因素。但对于气流受限的影响目前尚不统一。有学者将第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（forced expiratory volume in one second per forced vital capacity,FEV1/FVC）为51%的COPD患者带到海拔5488m的低压舱，发现肺活量（vital capacity, VC）从2.97L降到2.72L，FEV1/FVC从51%增加到57%，同时发现最大通气量（maximal ventilation volume，MVV）从60L增加到73L/min，最大呼气流速从1.45L/s增加至1.55L/s；也有研究显示将FEV1为31%的患者在模拟2348m处，他们的VC、FEV1、MVV等均无明显变化；还有研究认为低氧会加重COPD患者的支气管收缩。但这些研究都只是模拟了低压低氧，都没有很好的模拟高海拔的低气温。有学者将COPD患者暴露于-17℃，发现FEV1平均下降9.4±1.4%。而COPD患者在-20℃做自行车运动试验后，FEV1和训练前相比下降了4%~8%，但也有研究显示平均FEV1为1L的患者在-13℃时训练，最大呼气流速增加。
（3）肺大疱
对于有严重肺大疱的COPD患者来说最重要的问题是在高原低气压下肺大疱是否会扩大或导致气胸。现有的文献显示这个顾虑是不必要的。研究显示9例非COPD但有肺大疱或肺囊肿的患者在低压舱中，快速将压力降至13110m，只有1个人的肺大疱和囊肿扩大，但没有出现气胸；6个患有肺大疱的COPD患者以304m/min的速度到达模拟海拔5488m,肺大疱没有扩大也未形成气胸。
（4）COPD和继发性肺动脉高压
严重的COPD患者低氧导致肺动脉高压，这些患者在高原发生高原肺水肿和急性右心衰的风险增加。在高原，肺泡低氧导致低氧性肺血管收缩和肺动脉压进一步增加，这会增加肺水肿的形成和右心负荷增加。高原寒冷的气候也会导致肺血管阻力增加，到目前为止尚没有研究检查低压低氧对COPD患者和肺动脉压的影响，但这些患者患低氧性肺血管收缩和急性右心衰的风险大于没有肺动脉高压的COPD患者的结论是合理的。
（5）呼吸功耗
进入高原，正常人通气量增加是很容易的，但是中到重度的COPD患者能否在一段较长的时间里维持通气量的增加和耐受呼吸时高的氧耗，目前缺乏这方面的研究。但根据COPD患者训练的相关文献可以得出一些结论。对12个平均FEV1在1.8L的COPD患者进行训练，从他们最大氧耗量60%-70%水平（maximal oxygen consumption,VO2max）开始训练直到他们所能耐受的最大限度，尽管训练持续的时间远远短于COPD患者在高原停留的时间，但研究发现在这个过程中没有人出现膈肌收缩疲劳，而且 MVV达到了55.6±4.1L/min,显著高于他们在静息状态下的每分钟通气量。这说明COPD的患者在高原时可能能够维持足够的静息通气量。
1.3高原COPD患者的治疗
1.3.1长期居住于高原COPD患者治疗
1.3.1.1教育和劝导患者戒烟；因职业或环境因素所致者，应脱离污染环境；帮助患者掌握COPD的基础知识，学会自我控制疾病的要点和方法；使患者知晓何时应往医院就诊。
1.3.1.2预防呼吸道感染，加强体育锻炼，提高耐寒、耐低氧能力，每年接种流感疫苗。
1.3.1.3长期家庭氧疗（long time oxygen treatment, LTOT）,对COPD慢性呼吸衰竭患者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT的指征：(1)PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)≤88％，有或没有高碳酸血症。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55％)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0L／min，吸氧持续时间>15h／d。高原环境低压、低氧，高原COPD患者低氧要重于平原，更应重视氧疗。
1.3.2 COPD患者急进高原的治疗
1.3.2.1所有在高原生活或到高原旅行的COPD患者，都应维持基本医疗，如雾化吸入用的支气管舒张剂和激素，到高原旅行的患者，还应携带口服强的松以防急性加重。
1.3.2.2基础FEV1<1.5L的COPD患者在去高原前应评估是否需补充氧气。预计高原PaO2 (PaO2Alt)可根据DILLARD的预计PaO2的回归方程：
PaO2Alt=(0.519×PaO2SL)+(11.85×FEV1)-1.76
PaO2<6.7~7.3Kpa(50~55mmHg)的患者应该吸氧。
1.3.2.3有肺大疱的患者可以到高原旅行、生活，但是新近发生的自发性气胸的患者应该等放射线上气胸吸收大于2周后才能到高原。
1.3.2.4如COPD患者合并肺动脉高压不宜到高原，如果必须要到高原，应预防性服用尼氟地平20mg，2次/日。
2、支气管哮喘
2.1流行病学
高原地区支气管哮喘的流行病学资料十分有限。墨西哥23个州进行的调查显示，支气管哮喘的患病率和高原地理环境呈负相关。青海省2006年对全省27851人调查显示，青海高原哮喘总人口患病率0.38%(105/27851)，显著低于近年来国内外报道，男女患病率分别为0.31%、0.45%,女性高于男性，儿童患病率0.85%；不同职业中农民患病率最高为0.61%，牧民中未发现哮喘患者；支气管哮喘患病率随海拔升高降低，其中以海拔1900～2500m患病率最高；农村患病率高于城市、半农半牧区，牧区哮喘患病率最低。
表8-4 2006年青海省不同海拔哮喘患病率的比较
海拔高度（m）
调查人数
患病人数
患病率（%）
标化率（%）
1920~
20314
91
0.45
0.59
3001~
4462
13
0.29
0.40
>3500
3075
1
0.03
0.08
合计
27851
105
0.38
无数据

表8-5 2006年青海省不同居住环境哮喘患病率的比较
地区
调查人数
患病人数
患病率（%）
半农半牧区
1310
2
0.15
城市
13933
37
0.27
牧区
2489
1
0.04
农村
10119
65
0.64
合计
27851
105
0.38
2.2高原和哮喘
在1920年时，有人发现在高原哮喘病人的症状得到改善，有报道显示病人居住的海拔和哮喘的发生及急性加重成负相关，居住在海拔800~1200m的儿童哮喘的发病率、夜间症状的发生均低于海平面的居民。而哮喘病人短期进入高原的研究显示哮喘的急性加重发生率增加。因此，研究认为短期到高原和长期居住高原对哮喘的影响是不一致的。这可能和过敏原、低氧、低湿度及其它气候条件的变化有关。
2.2.1过敏原
在高原，尘螨的数量随海拔的增加而降低[2]。这种尘螨负担的减轻已经被周边血淋巴细胞激活、嗜酸细胞数目、尘螨特异性免疫球蛋白E和嗜酸细胞激活的标志物减少所证实。哮喘的病人在高原也显示了对尘螨的皮试阳性率降低。这些免疫功能的变化导致气道高反应性的改善。研究显示延长在高原停留的时间，儿童组胺、乙酰甲胆碱、和5-单磷酸腺苷的反应性均降低。高原哮喘发病率低可能和过敏原减少及患者的反应性降低有关，但具体机制仍不明确。
2.2.2低氧
高原低氧对气道反应性的作用不十分清楚。一些研究显示，低氧增加了气道对乙酰甲胆碱的反应性。而其他的一些研究又显示，在和之前研究匹配的低氧暴露下，对乙酰甲胆碱的反应及特殊的气道阻力都没有变化。也有研究显示正常二氧化碳分压急性低氧条件可降低乙酰甲胆碱导致的呼吸困难和胸闷症状。另有一些研究认为急性低氧可能会钝化吸入支气管舒张剂的反应，但是这个结果只是在体外实验获得的，还没有在体内实验证实。
2.2.3低二氧化碳
低氧导致分钟通气量的增加，使肺泡二氧化碳分压下降。这种反应可能对哮喘病人造成潜在的影响，研究显示低二氧化碳会增加气道阻力，从而导致哮喘的症状加重。
2.2.4空气温度
吸入冷空气也会导致哮喘症状加重。针对飞行员进行的大的流行病学调查显示，在冷空气下训练产生高的分钟通气量，哮喘的发病率和类似哮喘症状的出现均高于非运动员的对照组。一些研究也显示呼吸冷空气和皮肤寒冷增加支气管反应性，研究观察到通过应用色甘酸钠、醋氮酰胺、尼氟地平气道高反应性可减轻。后两种药物对于阻断高原寒冷诱发的气道高反应性特别重要，因为它们同时被用于预防高原病。
2.2.5气体密度
当人进入高原，大气压下降，气体密度下降。理论上讲，低密度的气体有利于气流通过狭窄的气道，因此，在高原哮喘病人有可能会因气体密度降低受益。但是，气体密度对高原哮喘的影响迄今为止在文献中没有提及。在平原，很多研究已经应用低密度的氦-氧混合气体治疗哮喘急性加重的病人，并显示呼吸困难及气流受限改善，肺通气功能指标如用力肺活量（FVC）和1秒钟用力呼气容积（FEV1）及雾化液传送到小气道效果都有改善。但气体密度降低在高原是否对哮喘病人有利尚不清楚。在海平面，气体密度是1.29g/L，80%的氦和20%的氧的混合气体密度仅为0.428 g/L，在海拔5500m，气压大概是海平面的一半，气体密度是0.645g/L，仍然高于海平面80%/20%氦氧混合气体的密度。因此，哮喘病人要想从高原低密度气体获益必须登上很高的高度才能获得和海平面氦氧混合气体的密度，目前看来对高原哮喘的影响较小。
这些关于尘螨、低氧、低二氧化碳、气体密度和吸入冷空气的研究提供了哮喘患者在高原可能的变化，但许多研究是将这些因素分别研究而忽视了哮喘病人在高原面临的是综合气候因素的影响。例如，关于低氧和气道反应性的研究应用的是等二氧化碳低氧独立因素。但事实是哮喘病人在高原经历的是低压低氧并且经常同时吸入冷空气，在急进高原时又会发生过度通气导致二氧化碳降低。由于这些限制，最好的估计哮喘病人长期及短期暴露于高原的结果是对哮喘病人进行高原环境的现场研究。
目前，对于哮喘患者进入高原的现场研究非常有限，仅有很少的研究涉及，且结论存在矛盾性。有研究将10例非哮喘患者和5例轻度、控制好的哮喘患者到尼泊尔的喜马拉雅山旅行，结果显示在海平面和高原之间哮喘患者的平均最大呼气流速（peak expiratory flow, PEF）降低76±67L/min。在高原奔跑200m没有导致PEF进一步下降。但是这个研究有一个问题，所有的研究对象在到达最高海拔使口服了地塞米松或醋氮酰胺，这可能会影响气道高反应性。但也有研究和此结论不同。11名轻度支气管哮喘的患者分别在平原和进入海拔5050m后72小时，使用低渗溶液和乙酰甲胆碱吸入来进行气道反应性测定，结果平原吸入低渗溶液时， FEV1比吸入前下降28%，而在高原只下降7.2%；吸入乙酰甲胆碱后，平原和高原的PD20-FEV1(吸药后FEV1下降20%时的药物累积量)分别为700mg和1600mg，同时还发现，血浆皮质激素含量在高原明显高于平原。因此，高原环境对支气管哮喘的利弊应进一步加以研究。
2.3支气管哮喘患者急进高原的治疗
2.3.1间歇发作或轻度持续的哮喘患者可以到达海拔5000m的地区。患者应该保持原有的治疗方案（吸入支气管舒张剂及/或激素），并且应该携带急救的吸入剂和口服的强的松以防在很难得到医疗救治的偏远地区发生急性加重。
尽管在高原和寒冷时不同的峰流速仪有可能会低估气道反应，但患者还是应该携带他们的峰流速仪，因为即使峰流速准确性受高原环境影响，但是气流变化的趋势对于指导治疗仍然能够提供有用的信息。
在寒冷和有风的环境，病人应该考虑用手帕、口罩等保护鼻子和嘴使得吸入的气体变得温暖和湿润，减少气道高反应性发生的可能。
2.3.2因为在高原许多地区缺乏数据和医疗措施，哮喘程度较重的患者应该避免到高原地区。如果必须要去，在旅行之前应该使用高剂量的吸入激素甚至是口服激素减轻症状。
3、肺动脉高压
3.1高原和肺动脉高压
3.1.1高原肺动脉高压的分类
3.1.1.1按照是否有临床症状分类
可分为生理性高原肺动脉高压和病理性的肺动脉高压
平原人移居高原或出生在高原的平原人存在着不同程度的肺动脉高压，而且海拔越高肺动脉高压的发生率越高。青海省的调查显示，2260m久居人群中肺动脉高压的发生率为58.3%，3900m地区为86.7%，和南美高原的结果近似。肺动脉高压的发生和发展存在着显著的个体及种族差异。在高原，不是每个人都发生肺动脉高压，即使有肺动脉高压，一般较轻，无任何临床症状，能完成各种重体力劳动。这类人的肺动脉高压称之为生理性肺动脉高压。
有少数人进入高原后即可出现显著的肺动脉高压，甚至有些对低氧特别易感者，其肺动脉压可达到接近或超过体循环压，并导致急性高原肺水肿。长期持续肺动脉高压，易导致肺血管结构发生改变，如肺细小肺动脉壁平滑肌细胞增生、管壁增厚、循环阻力增加，从而出现明显的右室肥厚、右心衰竭，最终发展为慢性高原病。这部人的肺动脉高压成为病理性高原肺动脉高压。
3.1.1.2按照起病缓急分类
可分为急性肺动脉高压和慢性肺动脉高压。
急进高原发生低氧，血管收缩，造成肺动脉高压，经治疗或返回平原可恢复正常。
长期居住于高原，长期持久的低氧性肺血管收缩、肺血管结构重建，导致肺动脉高压。
3.1.2肺动脉高压患者和高原
目前无关于有原发性或继发性肺动脉高压的患者在高原的系统性研究。
3.1.3原发性肺动脉高压
目前没有关于原发性肺动脉高压和高原的关系的研究，目前尚无肯定的结论。
3.1.4继发性肺动脉高压
患有肺动脉高压的高原居民也是HAPE的易感者。有研究显示居住于海拔1610~3050m的10例患有慢性肺动脉高压的儿童，他们在到达比他们居住的海拔高520m~2500m地区时发生了HAPE。10例中的4例没有心肺疾病，他们的肺动脉高压猜测是由于居住的海拔所致。另有报道显示1例患有慢性高原病和肺动脉高压的藏族（平均肺动脉压38mmHg）在海平面居住12天返回4300m时发生了HAPE.从这些病例可以看出原先患有继发性肺动脉高压的患者罹患HAPE的可能性大。
目前的数据没有提供使HAPE风险增加的肺动脉高压的水平。
3.2低氧性肺动脉高压发病机制
高原发生肺动脉高压主要和低氧有关，是低氧性肺动脉高压（hypoxia pulmonary hypertension，HPH）常见类型之一。急性低氧引起肺血管收缩(hypo xic pulmonary vasoconstriction, HPV),慢性低氧可致肺血管重塑(hypoxic pulmonary vessel remodeling, HPVR)。HPV和HPVR是HPH发生发展中的两个重要病理过程。
3.3肺动脉高压患者急进高原注意事项
3.3.1缺乏对肺动脉高压患者在高原的研究，最安全的建议是不要到高原旅行。如果这样旅行不能避免，应该提前告知患者HAPE的症状和征象。
3.3.2有已知的肺动脉高压的患者，无论他们在海平面是否低氧在高原都应吸氧。尽管HAPE在普通人群多发生于3000m以上地区，研究者建议在较低海拔就使用氧气（如海拔2000m），因为在这种环境下的低氧已经足够触发低氧通气反应和肺动脉压。
3.3.3停留高原期间应该应用尼氟地平20mg,bid预防，已经证实这种用药对于易发生HAPE的患者有预防作用。
4、高原睡眠呼吸紊乱
进入高原后机体的神经系统功能、呼吸调节功能以及昼夜生理节律等发生改变，从而出现各种不同类型的睡眠呼吸紊乱，如频繁性觉醒、周期性呼吸、低通气、周期性呼吸伴呼吸暂停、失眠及多梦等。
4.1高原睡眠变化
初到高原，特别是急进特高海拔地区的人都会出现不同类型的睡眠呼吸紊乱，主要表现在频繁性觉醒、周期性呼吸、低通气、周期性呼吸伴呼吸暂停、失眠及多梦。这些表现随着对高原环境的习服（一般1至2周）逐渐消失，但个别人可持续几个月甚至更长。睡眠呼吸紊乱的发生率和海拔高度及居住的时间有关。在高原由于低压、低氧环境，高原人睡眠时相不同于平原，主要表现在总睡眠时间减少，觉醒时间增多，多半在浅睡眠状态，既N-REM睡眠Ⅰ-Ⅱ期增多，Ⅲ-Ⅳ期明显减少，很少有REM睡眠，睡眠间SaO2降低。呼吸暂停时更为显著。低氧可严重影响脑神经功能，导致睡眠结构发生紊乱，睡眠质量降低。因此，高原人常有易疲劳、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中、工作效率低下以及早老、早衰等表现，可能和夜间睡眠结构发生紊乱等有关。
当人体进入海拔3500m以上高原时，几乎所有人在睡眠间会发生周期性呼吸，特点是3至4次深呼吸后，紧接着约10秒钟的呼吸暂停。潮气量有规律性增加或减少，类似Cheyne和Stokes所描述的呼吸（陈－施式呼吸），一般多发生在N－REM的Ⅰ期或Ⅱ期睡眠。这一现象被认为这是机体对夜间低氧的一种自身保护性机制或生理性反应。然而，若有频繁性周期性呼吸或周期性呼吸般呼吸暂停将显著的降低血氧饱和度，影响生理功能并发展为病理性改变。
睡眠呼吸暂停是指每晚7h睡眠中，呼吸暂停30次以上或睡眠呼吸紊乱指数超过5次，每次呼吸暂停时限10sec以上，并伴有血氧饱和度的显著下降。呼吸暂停可分三种类型，即中枢性、阻塞性和混合型。中枢性指呼吸暂停过程中气流消失，且呼吸动力消失；阻塞型指呼吸暂停过程中气流消失，但呼吸动力仍然存在；混合型指一次呼吸暂停过程中前半部分为中枢性特点，后半部分为阻塞型特点。高原睡眠呼吸暂停通常为中枢性呼吸暂停，多导睡眠图上表现为全部呼吸运动（包括鼻气流和胸腹运动）暂时消失。但有些人开始为中枢性暂停，继之为阻塞型暂停，表现为混合型暂停。

阻塞型 气流
呼吸运动

气流
中枢型 呼吸运动

气流
混合型 呼吸运动

周期性呼吸

图8-3 各种呼吸紊乱类型
4.2高原睡眠呼吸紊乱机制
关于人体暴露于低氧中引起睡眠呼吸障碍的机制尚不十分清楚。一般认为，呼吸暂停是由清醒转入睡眠时，呼吸中枢对低氧、高碳酸血症、胸壁和气道的机械收缩等的刺激反应减弱或亢进所致，主要表现在中枢和／或周围化学感受器对呼吸反馈控制的不稳定，从而出现呼吸调节器的增强或减弱。
4.2.1高通气综合征 发生本症的基本因素是通气过度引起的肺泡CO2分压（PaCO2）降低。在高原，特别是到达高原后的头2周，因吸入气氧分压下降，刺激颈动脉体的周围化学感受器使肺通气量显著增加，PaCO2急剧下降，出现急性呼吸性碱中毒，从而抑制呼吸中枢导致呼吸暂停。呼吸暂停又使PaCO2回升，于是引发呼吸恢复。因此，外周化学感受器的反应和呼吸性碱中毒是急性低氧引起呼吸紊乱的基础。周期性呼吸的发生和清醒时的低氧通气反应有关（hypoxia ventilation response，HVR），即HVR高的人，发生周期性呼吸次数增多、周期时限较长，但SaO2并不减低，仍维持较高水平，认为周期性呼吸是一种生理性的保护反应。当吸入100％氧时。周期性呼吸或呼吸暂停的频率降低，甚至消失；吸入高浓度CO2后呼吸暂停迅速消除，但周期性呼吸仍持续存在；撤销吸入高浓度CO2时呼吸暂停立刻重现。
4.2.2低通气综合征 本征的发生和高通气综合征的发生机制正好相反，其特点是肺泡通气不足引起的PaCO2相对增高，出现呼吸性酸中毒。造成低通气的主要原因是呼吸驱动减弱，呼吸神经肌肉系统及其器官损害。一般而言，睡眠时无论在平原或高原，中枢神经系统的功能呈“抑制”状态，因而，和清醒时相比，各睡眠期的肺通气量均下降，尤其REM期更为明显，平均为清醒值得84％。然而，在平原即使睡眠通气水平较低，SaO2的降低并不明显，而在高原由于氧离曲线的“S”特征，SaO2易下降，出现低氧血症。另一个重要因素是，由于慢性低氧或其他原因引起的呼吸驱动减弱。
4.3睡眠呼吸紊乱和急、慢性高原病
4.3.1睡眠呼吸紊乱和急性高原病
高原睡眠紊乱和急性高原病（acute mountain sickness，AMS）的发生是密切相关的。通过对AMS患者的Lake lousis(LL)评分和睡眠呼吸紊乱相关性分析，发现海拔越高，呼吸紊乱越重（AHI越高），夜间血氧饱和度越低，LL评分越高。经临床观察，大多数急性高原病人都有夜间睡眠呼吸紊乱，病人的症状越严重呼吸暂停次数就越多、每次呼吸暂停的时间也越长。提示高原肺水肿或脑水肿常常在夜间发生于睡眠呼吸暂停有密切关系。
4.3.2睡眠呼吸紊乱和慢性高原病
已知慢性高原病（chronic mountain sickness, CMS）病人既有周围化学感受器的反应减弱（HVR钝化），又有呼吸中枢抑制。通气驱动正常情况下，呼吸暂停引起的低氧和高CO2可刺激周围或中枢化学感受器，兴奋呼吸，提高SaO2的水平；而通气驱动减弱者，如CMS因对低氧和高CO2刺激反应的减弱，使呼吸暂停频率增多、时限延长，从而进一步加重低氧，出现低氧血症。如果低氧血症严重，则刺激骨髓促红细胞生成素的生成增多，进而促使继发性红细胞增多；同时低氧使肺小动脉收缩，肺血管结构重建，导致肺动脉高压、右心肥厚甚至右心衰竭。
对CMS患者进行多导睡眠监测发现，患者出现周期性呼吸及中枢性呼吸暂停较对照组增加，周期性呼吸时SaO2的变化较少，而呼吸暂停时降低更为明显。当脱离低氧环境，到达低海拔或平原后，这些病人的睡眠质量显著改善，周期性呼吸及呼吸暂停消失。CMS病人由于血红蛋白增多、血液粘度增加而肺循环阻力增加，心脏储备功能减弱，心输出量降低，从而使颈内动脉血流降低，脑血管氧传递能力减弱、脑组织低氧。脑低氧可导致呼吸中枢对外界的各种刺激反应进一步减弱，睡眠期间易出频繁性呼吸暂停。夜间睡眠呼吸暂停以及睡眠间的低氧血症可能是发生慢性高原病的重要因素之一。
4．4高原对原有睡眠呼吸暂停综合征的影响
睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS）是指多种原因引起的上气道阻塞和（或）中枢性呼吸抑制，以睡眠中反复出现伴或不伴鼾声的呼吸变浅或暂停，及日间嗜睡、疲乏等为主要症状的常见睡眠呼吸疾病。其对机体的主要病理生理学损害是间歇性睡眠低氧和睡眠结构的破坏，极易发生心脑血管等多系统合并症，严重者可发生睡眠猝死。临床上根据发生呼吸事件时有无上气道阻塞和中枢神经系统的影响将SAHS分为阻塞性和中枢性二种类型。
4.4.1阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和高原
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSHAS）的病因复杂且多样，既有上气道解剖上的狭窄（颌面骨性结构异常，扁桃体肥大等），也有上气道及全身功能上的缺陷，肥胖是导致OSAHS的重要因素。
目前针对OSAHS患者在高原和平原的睡眠状况的研究较少。据估计海平面血氧饱和度低的OSAHS患者在高原呼吸暂停阶段血氧饱和度应该更低，白天低氧的OSAHS患者发生肺动脉高压的风险也大，因此发生高原肺水肿的风险也大。有研究对34例平均年龄62岁、平均呼吸暂停低通气指数为47.5、平时居住海拔<600m的OSAHS患者由海拔490m到海拔1860m和2590m进行多导睡眠监测，结果发现夜间平均动脉血氧饱和度随海拔升高降低（94%，90%，86%），睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI）增加（47.5,85.1,90.0），且随海拔升高，中枢性睡眠呼吸暂停增多。阻塞事件在高原减少的原因尚不清楚。它可能和高原降低的气体密度或低氧通气反应压倒其它在海平面影响阻塞事件的影响有关。。遗憾的是，对于这些在高原可能发生的问题目前无数据支持OSAHS患者在高原的睡眠情况及引起的相应器官功能的变化，尚需进行进一步的研究。
4.4.2中枢性睡眠呼吸暂停和高原
中枢性睡眠呼吸暂停除高原低氧时可能发生，另有一些特殊疾病的患者会出现，例如严重的心脏病、脑部肿瘤、脑血管病等。目前缺乏这些病人在高原的状况的研究。理论上推测中枢性睡眠呼吸暂停在高原会和平原一样或更重。已有较多研究证实部分健康人在高原会出现中枢性睡眠呼吸暂停和周期性呼吸，并且随海拔的升高严重程度增加。因此推测在海平面有中枢性睡眠呼吸紊乱的患者在高原病情可能会加重。
4.5诊断
高原睡眠呼吸暂停，一般为中枢性或混合型呼吸暂停，其诊断主要依靠多导睡眠图来检测。病人清醒时的症状和体征，主要表现是晨起头疼、乏力，夜间睡眠不良，精神不振，白天嗜睡，学习和工作效率下降，呼吸困难。慢性低通气综合征者可出现显著紫绀、红细胞压积及血红蛋白浓度增高，显著的低氧血症和相对性高碳酸血症，肺泡-动脉氧分压差（A-DO2）增高。低氧通气反应斜率低于健康人。
4.6治疗
高原低压、低氧是发生睡眠呼吸紊乱及睡眠低氧血症的核心。因此，如何改善睡眠时的低氧状况，对消除呼吸暂停、提高血氧饱和度非常重要。
4.6.1氧疗 依呼吸暂停的频率以及睡眠SaO2降低的程度，可持续或间断性低流量给氧，一般为1~2L/min，以使SaO2提高到85％以上为宜。如有条件病人可睡在高压氧袋或富氧室、改善睡眠低氧状况是提高睡眠质量、防止呼吸暂停最为重要的措施。
4.6.2药物治疗 以使用刺激呼吸中枢药物为主，如（1）乙酰脞胺0.25g，3次／d，它可以预防和治疗低氧引起的呼吸暂停。其作用是通过促进HCO3-排泄增多，导致代谢性酸中毒，从而刺激呼吸中枢，使肺通气增加，提高SaO2。（2）安宫黄体酮（Progesterone），对低通气综合征病人可刺激呼吸的化学驱动器，增强每分通气量，使PaCO2下降、SaO2升高，用量20mg口服，3次／d。男性长期服药后可见有阳痿，女性在月经期服用者停药后可有少量月经来潮。（3）氨茶碱可降低肺动脉压，扩张支气管的作用对睡眠呼吸紊乱治疗可起辅助作用。
4.6.3无创机械通气：用无创机械通气治疗高原睡眠呼吸暂停尚未见报道，在高原，对一些较严重的呼吸暂停，特别是混合型呼吸暂停者可考虑酌情使用辅助通气机。应用持续气道正压治疗的OSAHS患者在到高原旅行时应该携带设备，因为持续气道正压（continue positive airway pressure，CPAP）的应用能够减少夜间血氧饱和度的下降，从而减少心肺并发症。患者的CPAP机器应该有压力补偿功能，否则应该在高海拔时对压力进行调节。
4.6.4脱离低氧环境：对频繁性低通气型呼吸紊乱及低氧血症、明显的肺动脉高压，心功能不全者不宜留在高原时，应考虑转至平原或较低海拔处进行治疗。
4.6.5在海平面有阻塞性或中枢性睡眠呼吸暂停的患者到高原应该携带他们的CPAP设备。对于那些主要为中枢性睡眠呼吸暂停者，醋氮酰胺（250mg,2次/天）可以用来缓解睡眠相关呼吸紊乱。在海平面吸氧的患者在高原要继续吸氧。白天低氧的患者应该用超声心动图估计肺动脉压，如果肺动脉压高，在高原停留期间应该给予尼氟地平（20mg,2次/日）。
5、肺血栓栓塞症
目前尚无高原地区DVT和PET的系统性流行病学资料。但现有的研究显示在高原血栓事件的风险是增加的。有临床研究显示，在高原居住1年，血栓事件的风险将增加30倍，包括深静脉血栓和肺栓塞。在美国落基山进行的一项研究发现在高原肺栓塞的发生率是平原的9倍。2011年，美国一项长达5年的回顾性研究发现，即使是在海拔2210m的中度高原，血栓事件的发生率也比平原增加了2倍多。
5.1高原血栓栓塞性疾病的危险因素
高原导致的血栓栓塞性疾病的原因尚不十分清楚。根据现有的文献，高原所致的肺栓塞的危险因素可能包括以下几方面。
5.1.1低氧
尽管目前缺乏确切的数据，但普遍的观点认为高原血栓形成和高原低压低氧、吸入气氧分压降低有关。低压低氧是人和动物红细胞增多及高凝状态的主要原因。有一系列的证据显示这些血栓成分和急性高原病及高原肺水肿的并发症相关。在许多病例报道中也观察到低压低氧时凝血系统被激活。低氧条件下的培养的内皮细胞也表现出增加的凝血活性。
5.1.2高凝状态
有研究显示进入高原第1天高凝状态最显著，在其后的1~3周恢复正常，有很多病例报道涉及进入高原后凝血因子变化的情况。例如，Ⅷ因子、凝血酶原、纤维蛋白原、血浆酶原激活酶抑制因子（PAI-1）、D-二聚体均增加，使得血液呈现高凝状态，为血栓形成创造条件。
5.1.3血小板计数和其他血液学因素
目前关于高原血小板数目的变化尚未完全达成统一意见，但大多数研究显示进入高原后短时间内促血小板生成素、血小板计数、促红细胞生成素、红细胞数、血红蛋白、红细胞压积等均增加，而长时间居住于高原，血小板的数目降低，这可能和慢性低氧条件下，血小板的生成减少，消耗增多有关。
5.1.4内皮功能紊乱
内皮功能的紊乱和血栓形成相关。研究显示在低氧条件培养的人静脉内皮细胞促凝活性增加而纤维蛋白溶解受抑制。但是对高原条件下内皮细胞功能紊乱的研究非常有限
血管性假性血友病因子（VWE）和它的裂解酶ADAMTS-13和微血栓形成和血管内皮变化有关。近期进行的一项研究显示，在高原，部分凝血活酶时间显著增加（APTT）而VWF显著降低，但ADAMTS-13的活性无变化，提示血管内皮功能发生紊乱。
5.1.5遗传因素
个体的遗传背景也和血栓的形成有关。Leiden Ⅴ因子和凝血素20210A基因突变、蛋白C、蛋白S等缺乏均可能增加促凝活性。然而，在高原将基因背景和血栓形成联系起来的研究很少，仅有两项针对蛋白S和蛋白C缺乏的个案报道。高原血栓形成的遗传因素需要进一步探讨。
5．2从平原进入高原抗凝治疗。
5.2.1有静脉血栓历史的患者到高原应继续应用在海平面所用的抗凝治疗，到高原前和之后应对病人的血凝状态（国际标准化比值，INR）进行追踪。
5.5.2如果一个病人在到高原之前已经完成了一个阶段的抗凝治疗，没有必要继续进行抗凝治疗，除非到高原有特殊的血栓风险存在。
5.2.3具有潜在高凝原因的妇女和口服避孕药在到高原期间应强烈建议停服避孕药。
5.2.4在长时间飞行、乘坐公交车或其它长时间不动、脱水或静脉闭塞等情况存在时，以往有静脉血栓的病人应采取措施避免这些危险因素（补水、定时活动、小腿腓肠肌活动等）或在这期间口服低剂量的阿司匹林。

参考文献
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