消毒产品生产企业卫生许可证变更申请表.doc

受理编号： 鲁卫消证申（2010）第 号
受理日期： 年 月 日

消毒产品生产企业卫生许可证
变更申请表
申 请 单 位
申 请 日 期
山东省卫生厅制
填 表 说 明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312小三号，英文用12号字不得手写，所提交材料尽可能反正打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料包括申请表封面要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。
4、凡文字后有 □ 者，应当选择和申请内容相符的方框中打 √ 。
5、本申请表由申请单位填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。填写此表前，请认真阅读有关法规及申报和受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
申请单位

变更内容
（ ）单位名称（ ）注册地址（ ）法定代表人
( 生产方式 ( 生产项目（ ）生产类别
（ ）生产工艺（ ）生产车间布局（ ）其它

原内容

现内容

联系人

固定电话
及手机

申请变更理由：

保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
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申请单位（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日 年 月 日

所附资料（请在所提供资料前的□内打√）：
□1.《消毒产品生产企业卫生许可证》变更申请表。
□2. 市级卫生监督机构的技术指导意见
□3. 单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、生产地址路名、
路牌（非迁移厂址）变更的提供下列材料
3.1工商营业执照复印件；
3.2公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料；
□4生产方式、生产项目、生产类别变更的提供下列材料
4.1.工商营业执照复印件
4.2生产场地使用证明（房屋产权证明或者租赁协议）
4.3生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）
4.4产品生产工艺及流程图
4.5生产和检验设备清单（无检验能力的提供代检协议书）
4.6产品目录和产品标签说明书（市售或样稿）
4.7消毒剂、消毒器械卫生部卫生许可批件复印件
4.8生产环境（卫生用品和需要净化车间的消毒剂）和生产用水检测报告
4.9产品执行标准（国家标准或企业标准，执行国家标准的注明
国标号）
□5.生产工艺变更提供下列材料
5.1生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）
5.2产品生产工艺及流程图
5.3生产设备清单
□6.生产车间布局
6.1生产车间布局图；
6.2生产环境测试报告（卫生用品和需要净化车间的消毒剂）
□7.《消毒产品生产企业卫生许可证》原件
□8.省级卫生行政部门要求提供的其他材料
其他需要说明的问题

经办人（委托代理人）证明
委 托 人 ：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处

委托人盖章或签字：
年 月 日

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