卫生监督协管巡查登记表.doc

甘肃省卫生监督协管文书

公共场所巡查记录表

单位名称： 法人/负责人：
经营地址： 联系电话：
经营项目： 卫生许可证号：

1、证照应齐全：
卫生许可证完备有效 是□ 否□
从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： ） 是□ 否□
卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 是□ 否□
2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹 是□ 否□
3、室内通风换气良好，空气清洁 是□ 否□
4、旅店业：
应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是□ 否□
洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒； 是□ 否□
无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒 是□ 否□
5、浴室业
应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑； 是□ 否□
应有消毒间及其消毒设施和药品； 是□ 否□
浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味； 是□ 否□
应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志； 是□ 否□
茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。 是□ 否□
6、理发美容业
应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放； 是□ 否□
应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；

被检查人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书

职业卫生巡查记录表

一、单位基本情况
1．单位名称 法定代表人（负责人）
地址 联系电话
2．企业存在的职业病危害类别
石棉尘 □ 石英砂 □ 其他粉尘 □； 有机溶剂 □ 有机毒物 □;
噪声 □ 其他物理因素 □；放射性物质 □； 其他有害物质 □
3．企业现有职工人数 人，接触职业病危害因素总人数 人。
二、职业卫生管理
1．是否设立职业卫生管理机构？ 是□ 否□
2．是否配备职业卫生专业人员？ 是□ 否□ （专职 人/兼职 人）
3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□ 否□
4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□ 否□
三、健康监护
1．职业健康监护档案：有□ 无□ （应建 份，实建 份）
2．职业健康检查
上岗前：应查 人，实查 人；
在岗期：应查 人，实查 人，检出职业禁忌 人，调离原岗位 人；
离岗时：应查 人，实查 人；
四、职业卫生审查
本年度有无新、改、扩建项目？ 有□ 无□
是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？ 是□ 否□

被检查人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书

医疗机构及传染病管理巡查记录表

医疗机构名称： 法定代表负责人：
地 址： 联 系 电 话：
一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是□ 否□
诊疗范围：
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是□ 否□
伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□
《医疗机构执业许可证》按时校验 是□ 否□
二、人员资格：
抽查医生 人，护士 人。
被抽查执业人员持相关资格证上岗 。 是□ 否□
被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致
是□ 否□
聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：
（ ） 是□ 否□
三、一般情况
诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是□ 否□
医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是□ 否□
医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是□ 否□
工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是□ 否□
各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是□ 否□
四、医疗文书：
门诊日志记录：姓名□ 性别□ 年龄□ 诊断□ 住址□ 填写无漏项 是□ 否□
病历：患者一般情况□ 临床诊断□ 执业人员签名□ 字迹清晰□
处方：与病历记载一致□ 执业人员签名□ 字迹清晰□
五、传染病报告：
传染病报告卡有□ 无□，传染病报告员有□ 无□，程序和要求是□ 否□知晓。
半年内诊治传染病人 例，已报告是□ 否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□ 否□。
传染病报告无迟报漏报现象 是□ 否□
六、医院感染控制：消毒人员培训是□ 否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□ 否□
设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有□ 无□
消毒药剂：戊二醛□ 过氧乙酸□ 含氯消毒剂□ 其他 ，
消毒剂按要求配制是□ 否□，标有名称、配制日期及失效日期是□ 否□
处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是□ 否□
消毒器械：紫外线灯□ 高压灭菌锅□ 其他 ，
消毒器械有效是□ 否□，使用规范是□ 否□；消毒记录完整是□ 否□。
抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是□ 否□
七、医疗废物处理：
一次性医疗用品使用后处理：毁形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重复使用是□ 否□，
处置台上是□ 否□发现放有用过的一次性医疗用品
设置医疗废物暂存点是□ 无□，布局合理是□ 否□，有明显标示是□ 否□，通风良好是□ 否□，
分类存放是□ 否□，医疗废物收集桶有□ 否□，黄色收集袋有□ 否□，与生活垃圾混放是□ 否□，医疗废物转运是□ 否□备有防护物品。
医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他
医疗污水处理：符合要求是□否□ 医疗废物建立登记台帐是□ 否□

被检查人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

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学校卫生监督协管巡查记录表

被监督人： 法定代表人／负责人：
地 址： 联系电话：

巡查中发现如下问题：
□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门；
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作；
□ 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作；
□ 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划；
□ 5、未将健康教育纳入年度教学计划；
□ 6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案；
□ 7、无传染病疫情报告卡；
□ 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录；
□ 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录；
□ 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录；
□ 11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品；
□ 12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案；
□ 13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录；
□ 14、未对学生进行传染病预防知识的宣传；
□ 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录；
□ 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录；
□ 17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案；
□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明；
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录；
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次；

被检查人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

被监督人： 法定代表人／负责人：
地 址： 联系电话：

水源类型：□地表水 □地下水
供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度；
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案；
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料；
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌；
□5、没有配备水净化设施、设备；
□6、没有配备消毒设备、设施；
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明；
□8、供水单位未持有有效卫生许可证；
□9、没有本年度水质检测报告书。

被检查人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。