腰椎间盘突出症科普讲义.doc

重视腰椎疾患，还你精彩人生
腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病之一。人群的60%～80%一生中曾发生过下腰痛，大多数下腰痛患者发病2-3周以内可改善。瑞典的统计学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占53%，在重度劳动者占64%。腰痛患者中的35%将会发展成为腰椎间盘突出症病人。
目前，因腰痛而丧失工作能力的人口比例持续上升，其医疗费用亦逐步增加。Frymoyer指出下腰痛医疗费用70%～90%用于并非丧失劳动能力的患者。其中95%的下腰痛患者3个月后可恢复工作，剩下的5%花费超过下腰痛费用的85%。统计学显示如果他们病休超过一年，返回工作的可能性下跌20%，如果病休超过2年，则返回工作的可能性几乎为零。
本病多见于青壮年，其中80%为20～40岁之间，青少年少见，约占手术证实椎间盘突出病人的3%以下。男性与女性之比为7～12：1，这与男性劳动强度大及外伤机会多有关。腰椎各节段均可发生，腰椎4-5及腰椎5骶椎1椎间盘发生率最高，可占90%以上。高位腰椎间盘突出症约占3～5%，两处同时突出者约占5～10%，三处以上同时突出者较少见。
一、病因
1.退行性变是基本因素：随年龄增长，纤维环与髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。MRI证实，15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。
2.损伤：积累损伤是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累损伤中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。
3.遗传因素：有色人种发病率低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。
4.妊娠：
常见的诱发因素
①腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。
②姿势不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。
③突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。
④腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。
⑤职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位与颠簸状态，易诱发椎间盘突出。
⑥身高与体重。
⑦环境因素，如受凉、湿冷。
二、临床表现
（一）症状：
1.腰痛及放射性腿痛：是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。多数病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛与腿痛同时发生，少数病人只有腿痛。腰椎间盘突出引起腰腿痛具有下列特点。
⑴根性放射痛
①腰4～5椎间盘突出压迫腰5神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背与趾。
②腰5～骶1椎间盘突出压迫骶1神经根，疼痛放射至小腿后外侧、足跟、足底与足外侧。因腰5与骶1神经根参与坐骨神经构成，腿痛又称坐骨神经痛。
③腰3～4椎间盘突出压迫腰4神经根，引起股神经痛，疼痛放射至大腿前外侧、膝前部与小腿前内侧。
⑵疼痛与腹压有关：使腹压与脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。
⑶疼痛与活动有关：活动与劳累后加重，卧床休息减轻，严重者活动困难。
⑷疼痛与体位的关系：为了缓解疼痛，病人常被迫采取某一体位，多为健侧卧位并屈髋屈膝，少数患侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位等。
⑸疼痛与天气变化的关系：部分病人遇到刮风下雨或气温骤降时加重，遇暖减轻。
2.麻木无力：受累神经根受到较重损害时，所支配的肌肉力量减弱，感觉减退，轻者可出现痛觉过敏，重者肌肉瘫痪，出现无力症状。
3.大小便功能变化：椎间盘突出压迫硬膜囊较重时，马尾神经损害可引起便秘、排便困难，尿频、尿急、尿潴留或尿失禁，会阴部感觉减退或消失，以及性功能障碍。
4.腰部表现：腰部僵硬、活动受限或侧弯畸形。
（二）、体征：
由于是间歇性发病，腰椎间盘突出患者的查体所见可能是多种多样的。通常在疼痛急性发作时表现为椎旁肌肉明显痉挛，肌肉痉挛在行走活动时仍持续存在。腰椎可出现侧弯或倾斜，许多患者腰椎正常生理前凸消失。急性期过后，肌痉挛明显减轻。腰前凸可能成为唯一的体征。
⑴立位检查
① 步态：较重的病人常有跛行，严重者扶拐或不能站立与行走。
② 腰部畸形与活动范围受限：腰部畸形包括生理前凸变小、消失、后凸或侧弯。活动受限程度因不同方向而异。
⑵仰卧位检查
① 下肢神经功能（肌力、感觉、反射）检查：
② 坐骨神经牵拉试验：
③ 增加腰椎管压力试验（挺腹试验）：以枕部、双肘部与双足跟为着力点，用力挺腹抬臀，使腹压与椎管内压力升高，出现根性放射痛为阳性。
⑶俯卧位检查
① 腰部压痛点检查。
② 股神经牵拉试验：在髋与膝关节伸直位被动抬腿过伸髋关节，牵拉股神经，出现股前部放射痛为阳性。腰2～3与腰3～4椎间盘突出多呈阳性。
三、辅助检查
尽管可通过病史与物理检查作出腰椎间盘突出的诊断，但仍需要进行影像学检查以排除其他病变，如肿瘤或感染等。
1.X线平片：一般需要常规拍腰椎正侧位X线片。在腰椎X线平片上，部分腰椎间盘突出病人可无异常变化，部分病人可有一些非特异性变化。因此，不能依靠X线平片作为诊断腰椎间盘突出症的依据，但可以借助X线片排除一些脊椎骨性疾患，如结核、肿瘤、脊柱滑脱等。
2.CT：高分辨率的CT检查图像，可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态与神经根、硬膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。CT对椎间盘突出诊断准确率为80%～90%。
3.MRI：目前，腰椎间盘突出最有效的检查手段是MRI。
4.其他检查：脊髓造影、B超、肌电图等。
四、治疗：
（一）、非手术治疗
腰腿痛的非手术治疗方法多种多样，其目的是使椎间盘突出部分与受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。
非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作、病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。
⑴卧床休息
①急性腰痛最简单的治疗方法是休息。卧床休息2天比长期卧床休息的效果更好。屈膝屈髋侧卧位并将一枕头垫于两腿之间，能明显解除椎间盘与神经根的压力。（坎贝尔）
②绝对卧床休息，强调大小便均不应下床或坐起，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰持物动作。
⑵药物治疗：
⑶牵引：
⑷理疗：
⑸推拿与按摩：应注意的是，暴力推拿按摩往往弊多无利。
⑹激素硬膜外注射：
——上述治疗只能减轻症状与促进神经根水肿的消退，度过发作期，不能根除已突出的髓核。
（二）、手术治疗
1.介入方法治疗：包括了射频间盘切除术（intradiscal electrothermal therapy，IDET）、经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disk decompression,PLDD)、冷凝汽化（coblation）、臭氧治疗（O3）与各种融核酶的方法，各种介入方法的组合（如：臭氧加融核酶等）。
2.内窥镜的方法：包括经皮腰椎间盘切除术(Percutaneous lumbar diskectomy，PLD)、椎间盘镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）等。
3.开放性椎间盘手术
⑴单纯开窗髓核摘除术
⑵椎管减压椎间融合植骨内固定术：单侧入路椎管减压椎间融合手术（TLIF）、全椎板切除椎管减压椎间融合手术（PLIF）、外侧入路椎管间接减压融合手术（DLIF）手术。
五、疾病预后
一般来说，经过严格筛选的腰椎间盘突出症患者经过手术治疗以后，绝大多数效果都很满意，疼痛立即解除，感觉很快好转，肌力逐渐恢复。但少数患者仍会残留部分症状体征。
六、疾病预防
1. 坚持健康检查：青少年或工作人员应定期进行健康检查，应注意检查有无脊柱先天性或特发性畸形。对于从事剧烈腰部运动工作者，如运动员与杂技演员，应该加强腰背部保护，防止反复损伤。
2. 改正不良的劳动姿势。
3. 加强肌肉锻炼：强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌与肋间肌锻炼，可增加腹内压与胸内压，此有助于减轻腰椎负荷。如可以经常进行游泳等体育锻炼等。
4. 避免体重过重。
5. 注意保暖。
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