第二章妊娠期妇女的护理.doc

第二章　妊娠期妇女的护理
一、受精与着床
　　二、胎儿附属物的形成与功能
　　三、胎儿发育及生理特点
第一节　妊娠生理

　　一、受精与着床

　　（一）受精
　　已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。
　　1.精子获能 精子进入阴道后，精子离开精液经宫颈管进入宫腔，与子宫内膜白细胞产生的α、β淀粉酶作用，解除了精子顶体酶上的“去获能因子”，此时精子具有受精能力，称精子获能。获能的主要部位是子宫和输卵管。

　　2.受精过程 当精子与卵子相遇后，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，在酶的作用下，精子溶解卵子外围的放射冠和透明带，精子头部与卵子表面接触，开始受精。逐渐精原核与卵原核融合，受精完成，新的生命诞生。

　　3.受精卵的输送与发育 受精卵进行有丝分裂的同时，借助输卵管内纤毛推动和输卵管平滑肌蠕动的影响，逐渐向子宫腔方向移动，约受精后3天，分裂为由16个细胞组成的实心细胞团，称桑椹胚，又称早期囊胚。约在受精后4天，进入宫腔，在子宫腔内继续发育成晚期囊胚。约在受精后6～7天，晚期囊胚的透明带消失，开始着床。

　　（二）着床
　　晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，称受精卵着床。

　　受精后第几天开始着床
　　A.2～3天
　　B.6～7天
　　C.8～9天
　　D.11～12天
　　E.2周后
　　[答疑编号700803020101]

【正确答案】B
　　植入又叫着床。受精后第6～7日晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称为受精卵着床，也称为受精卵植入。

　　二、胎儿附属物的形成及其功能

　　（一）胎盘的形成、结构与功能
　　1.胎盘的形成

　　是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。

　　2.胎盘结构
　　结构：呈圆盘状，分为两面。
　　母体面～粗糙，色暗红，
　　18～20个胎盘小叶。
　　子体面——光滑，灰白色，脐带附着中央或偏侧，血管分支呈放射状分布直达胎盘边缘。

　　3.胎盘的功能
　　（1）气体交换
　　（2）营养物质供应
　　（3）排出胎儿代谢产物
　　（4）防御功能
　　（5）合成功能
　　（1）气体交换（O2、2）
　　在母体与胎儿之间，氧气及二氧化碳以简单扩散方式进行交换，替代胎儿呼吸系统的功能。
　　（2）营养物质供应：
　　 ：葡萄糖（高→低）
　　 ：氨基酸、维生素、电解质等（低→高）
　　胎盘产生的各种酶，能把结构复杂的物质分解为简单的物质，或把结构简单的物质合成糖原、蛋白质、胆固醇等，供应给胎儿。
　　（3）排出胎儿代谢产物：
　　胎儿代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等经胎盘送入母血排出。
　　（4）防御作用（不完全性）　

　　（5）合成功能：胎盘能合成数种激素和酶
　　1）绒毛膜促性腺激素（）：胚泡一经着床，合体滋养细胞即开始分泌，在受精后10天左右即可用放射免疫法自母体血清中测出，成为诊断早孕的敏感方法之一。至妊娠8～10周时分泌达高峰，持续1～2周后逐渐下降。正常情况下，产后2周内消失。其作用是维持妊娠、营养黄体，使子宫内膜变为蜕膜，维持孕卵生长发育。
　　2）胎盘生乳素（）：由合体滋养细胞分泌。的主要功能为：①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用，促进乳腺腺泡发育，刺激其合成功能，为产后泌乳做准备。②促胰岛素生成作用，使母血中胰岛素浓度增高，促进蛋白质合成。③通过脂解作用，提高游离脂肪酸、甘油的浓度，抑制母体对葡萄糖的摄取和利用，使多余葡萄糖运转给胎儿，成为胎儿的主要能源，也是蛋白质合成的能源。
　　3）雌激素和孕激素：为甾体激素。妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠第8～10周起，由胎盘合成。雌、孕激素的主要生理作用为共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。
　　4）酶：胎盘能合成多种酶，包括缩宫素酶和耐热性碱性磷酸酶。
　　（二）胎膜
　　由羊膜、平滑绒毛膜与底蜕膜组成。有防止病原体进入宫腔，避免感染的作用。

　　胎膜是由绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层为绒毛膜，在发育过程中因缺乏营养供应而逐渐退化萎缩成为平滑绒毛膜，妊娠晚期与羊膜紧密相贴，但能与羊膜完全分开。胎膜内层为羊膜，为半透明的薄膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连接。
　　胎儿附属物——（三）脐 带
　　连接胎儿与胎盘的条索状组织，足月脐带长30～70，平均50。
　　1条脐静脉及2条脐动脉，血管周围有华通胶保护。
　　脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命。

　　（四）羊水

　　羊水为充满于羊膜腔内的液体。妊娠不同时期的羊水来源、容量及组成均有明显改变。
　　1.羊水的来源 妊娠早期的羊水，主要由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源。
　　2.羊水的吸收 约50%由胎膜完成。
　　3.羊水量、性状及成分
　　（1）羊水量：正常足月妊娠羊水量约为1000。在妊娠的任何时期，如羊水量超过2000，可诊断为羊水过多；如在妊娠晚期羊水量少于300，可诊断为羊水过少。
　　（2）羊水性状及成分：妊娠足月时羊水比重为1.007～1.025，呈中性或弱碱性，值约为7.20，妊娠足月羊水略混浊，不透明，羊水内常悬浮有小片状物，包括胎脂。
　　4.羊水的功能
　　（1）保护胎儿在羊水中自由活动，不致受到挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持羊膜腔内恒温；适量羊水避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫所致的胎儿窘迫；有利于胎儿体液平衡，若胎儿体内水分过多可采取胎尿方式排至羊水中；临产宫缩时，尤在第一产程初期，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。
　　（2）保护母体：妊娠期羊水可减少因胎动给母亲带来的不适感；临产时，羊水直接受宫缩压力作用，能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道可减少感染发生的机会。
　　胎儿附属物——羊水
　　来源 母体血清、胎儿尿液、肺泡分泌液体
　　吸收 胎膜吸收、胎儿吞咽、脐带吸收
　　羊水量 孕36～38周达高峰
　　性状、成分
　　值7.20
　　早期无色澄清液体，足月略混浊、不透明
　　可见羊水内悬有小片状物
　　水分98%～99%，无机盐及有机物1%～2%
　　含大量激素和酶

　　三、胎儿发育及生理特点
　　（一）胎儿发育
　　胚胎：妊娠前8 周，是主要器官分化形成时期。
　　胎儿：从第9周起，是各器官逐渐发育成熟时期。

　　12周末：9
　　16周末：16
　　20周末：25
　　24周末：30
　　28周末：35，1000g
　　32周末：40
　　36周末：45，2500g
　　40周末：50
　　4周末
　　可辨认胚盘与体蒂

　　8周末
　　初具人形，B超可见早期胎心搏动。

　　12周末

　　16周末

　　20周末

　　24周末

　　28周末

　　32周末

　　36周末

　　40周末

　　（二）胎儿生理特点
　　循环系统
　　血液
　　呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换。
　　神经系统
　　消化系统
　　泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液。
　　内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。
　　生殖系统及性腺分化发育
　　1.循环系统 胎儿循环、营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经过胎盘、母体来完成。
　　（1）解剖学特点：①脐静脉1条：带有来自胎盘氧含量较高、营养较丰富的血液进入胎体。②脐动脉2条：带有来自胎儿氧含量较低的混合血，注入胎盘与母血进行物质交换；③动脉导管：位于肺动脉及主动脉弓之间，生后肺循环建立后，肺动脉血液不再流入动脉导管，动脉导管闭锁成动脉韧带；④卵圆孔：位于左右心房之间。
　　（2）血液循环特点：①来自胎盘的血液沿胎儿腹前壁进人体内分为3支；一支直接入肝，一支与门静脉汇合入肝，此两支的血液最后由肝静脉入下腔静脉；另一支为静脉导管，直接入下腔静脉。②卵圆孔位于左右心房之间，由于卵圆孔开口处正对着下腔静脉入口，从下腔静脉进入右心房的血液，绝大部分经卵圆孔进入左心房。而从上腔静脉进入右心房的血液，很少或不通过卵圆孔而是直接流向右心室进入肺动脉。③由于肺循环阻力较高，肺动脉血液大部分经动脉导管流入主动脉，只有约1/3的血液通过肺静脉入左心房。左心房含氧量较高的血液迅速进入左心室，继而入升主动脉，先直接供应心、脑及上肢，小部分左心室的血液进入降主动脉至全身，后经腹下动脉，再经脐动脉进入胎盘，与母血进行交换。
　　胎儿出生后开始自主呼吸，肺循环建立，胎盘循环停止，循环系统血流动力学发生显著变化。左心房压力增高，右心房压力下降，卵圆孔在胎儿出生后数分钟开始闭合，大多数在生后6～8周完全闭锁。肺循环建立，肺动脉血流不再流入动脉导管，动脉导管闭锁为动脉韧带。脐静脉闭锁为静脉韧带，脐动脉闭锁，与之相连的闭锁之腹下动脉形成腹下韧带。
　　2.血液
　　（1）红细胞：妊娠早期红细胞生成主要来自卵黄囊。妊娠10周时在肝脏，以后在骨髓、脾。妊娠足月时至少90%的红细胞由骨髓产生。红细胞总数无论是早产儿或足月儿均较高，约为6.0×1012。胎儿期红细胞体积较大，红细胞的生命周期短，仅为成人的2/3，故需不断生成红细胞。
　　（2）血红蛋白：胎儿血红蛋白从其结构和生理功能上可分为三种，即原始血红蛋白、胎儿血红蛋白和成人血红蛋白。随妊娠进展，血红蛋白的合成不仅数量增多，且其种类也从原始类型向成人类型过渡。
　　（3）白细胞：妊娠8周以后，胎儿血循环出现粒细胞，形成防止细菌感染的第一道防线，妊娠足月时白细胞计数可高达（1.5～2.0）×1010。白细胞出现不久，胸腺、脾发育产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源，构成了对抗外来抗原的第二道防线。
　　3.呼吸系统 胎儿的呼吸功能是由母儿血液在胎盘进行气体交换完成的。
　　4.消化系统 妊娠11周时小肠有蠕动，至妊娠16周胃肠功能基本建立，胎儿吞咽羊水、吸收水分，同时能排出尿液控制羊水量。胎儿肝功能尚不健全，特别是酶的缺乏，如葡萄糖醛酸转移酶、尿苷二磷酸葡萄糖脱氢酶等，以致不能结合因红细胞破坏后产生的大量游离胆红素。
　　5.泌尿系统 胎儿肾脏在妊娠11～14周时有排泄功能，妊娠14周胎儿膀胱内已有尿液，妊娠后半期胎尿成为羊水的重要来源之一。
　　6.内分泌系统 胎儿甲状腺是胎儿期发育的第一个内分泌腺。约在受精后第4周甲状腺即能合成甲状腺激素。胎儿肾上腺的发育最为突出，且胎儿肾上腺皮质主要由胎儿带组成，约占肾上腺的85%以上，能产生大量甾体激素，尤其是产生脱氢表雄酮，与胎儿肝脏、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成与排泄。
第二节　妊娠期母体变化

　　一、生理变化
　　二、心理变化

　　一、生理变化
　　生殖系统的变化
　　乳房的变化
　　循环系统的变化
　　血液的改变
　　泌尿系统的变化
　　呼吸系统的变化
　　消化系统的变化
　　皮肤的变化
　　内分泌系统的变化
　　新陈代谢的变化
　　骨骼、关节及韧带的变化
　　（一）生殖系统的变化：子宫变化最大。
　　子宫体：随孕月逐渐增大变软。12周后进入腹腔，孕晚期呈右旋。
　　子宫峡部：伸展拉长成子宫下段，成软产道的一部分。
　　宫颈、阴道、会阴：组织变软，色素沉着，分泌物增多。
　　卵巢：不排卵，月经不来潮。
　　（二）乳房
　　妊娠早期开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀，乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节。胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。垂体生乳素、胎盘生乳素等多种激素，参与乳腺发育完善，为泌乳做准备，但妊娠期间并无乳汁分泌，与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。
　　（三）循环系统及血液系统
　　1.心脏 妊娠期由于膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位，更贴近胸壁，心尖搏动左移约1，心浊音界稍扩大。心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期每分钟增加10～15次。由于血流量增加、血流加速及心脏移位使大血管轻度扭曲，多数孕妇的心尖区及肺动脉区可听及Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。

　　2.心排出量和血容量 心排出量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，维持此水平直至分娩。临产后，特别在第二产程期间，心排出量显著增加。
　　循环血容量于妊娠6周起开始增加，至妊娠32～34周达高峰，约增加30%～45%，平均约增加1500，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，血浆约增加1000，红细胞约增加500，使血液稀释，出现生理性贫血。
　　如孕妇合并心脏病，在妊娠32～34周、分娩期（尤其是第二产程）及产褥期最初3天之内，因心脏负荷较重，易发生心力衰竭。
　　3.静脉压 妊娠期盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，右旋增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，使孕妇下肢、外阴及直肠的静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。孕妇若长时间处于仰卧位姿势，可引起回心血量减少，心排出量降低，血压下降，称仰卧位低血压综合征。

　　4.血液成分
　　（1）红细胞：妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，红细胞计数约为3.6×1012（非孕妇女约为4.2×1012），血红蛋白值约为110（非孕妇女约为130），血细胞比容从未孕时0.38～0.47降至0.31～0.34，孕妇储备铁约0.5g，为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，容易缺铁，应在妊娠中、晚期开始补充铁剂，以防缺铁性贫血。
　　（2）白细胞：妊娠期白细胞稍增加，约为10×109，有时可达15×109，主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增加不多，而单核细胞和嗜酸性粒细胞几乎无改变。
　　（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，对预防产后出血有利，血小板数无明显改变。
　　（4）血浆蛋白：由于血液稀释，从妊娠早期开始降低，至妊娠中期血浆蛋白约为60～65，主要是白蛋白减少，以后持续此水平直至分娩。
　　血液及循环系统：总结
　　心脏：负担加重。血容量增加，孕32～34周达高峰（生理性贫血）；心搏量增加；心率增快10～15次/分；心脏位置改变，大血管扭曲（心尖可闻收缩期杂音）等。
　　心排出量和血容量：心排出量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰
　　静脉压：下肢及外阴静脉曲张或痔；仰卧位低血压综合征。
　　血液成分：血液处于高凝状态。孕晚期白细胞增加，主要为中性粒细胞增加。
　　泌尿系统：孕早期与孕末期出现尿频；易患急性肾盂肾炎，右侧多见（右旋子宫压迫）。
　　呼吸系统
　　消化系统：早孕反应、胃肠胀气与便秘
　　内分泌系统
　　其他
　　体重：与妊娠13周前体重无明显变化。以后平均每周增加350g，孕晚期每周体重增加不应超过500g，至妊足月时体重共约增加12.5。
　　妊娠纹：（腹壁弹力纤维断裂）初孕妇紫红色，经产妇银白色。

　　二、心理变化
　　（一）孕妇常见的心理反应
　　1.惊讶和震惊 在怀孕初期，几乎所有的孕妇都会产生惊讶和震惊的反应。
　　2.矛盾心理 尤其是原先未计划怀孕的孕妇。当孕妇自觉胎儿在腹中活动时，多数孕妇会改变当初对怀孕的态度。
　　3.接受 随着妊娠进展，出现了“筑巢反应”。妊娠晚期，孕妇常因胎儿将要出生而感到愉快，又因可能产生的分娩痛苦而焦虑，为分娩过程中母儿安危担心。
　　4.情绪不稳定 由于体内激素的作用。往往表现为易激动。
　　5.内省 妊娠期孕妇表现出以自我为中心，这种专注使孕妇能计划、调节、适应，以迎接新生儿的来临。
　　（二）孕妇的心理调节
　　美国心理学家鲁宾（，1984）提出妊娠期孕妇为接受新生命的诞生，维持个人及家庭的功能完整，必须完成四项孕期母性心理发展任务：
　　1.确保自己及胎儿能安全顺利地度过妊娠期、分娩期。
　　2.促使家庭重要成员接受新生儿。
　　3.学习为孩子贡献自己。
　　4.情绪上与胎儿连成一体。
第三节　妊娠诊断

　　根据妊娠不同时期的特点，临床将妊娠全过程共40周分为3个时期：
　　妊娠12周末以前称早期妊娠；
　　第13～27周末称中期妊娠；
　　第28周及其后称晚期妊娠。

　　一、早期妊娠诊断
　　（一）症状与体征
　　1.停经 育龄有性生活的妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期应考虑妊娠。停经10日以上高度怀疑妊娠；停经2个月以上妊娠可能性大。停经是妊娠最早的症状。
　　2.早孕反应 停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经12周左右自行消失。
　　3.尿频 增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致，子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。
　　4.乳房变化 自觉乳房胀痛。检查乳房体积逐渐增大，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。
　　5.妇科检查 阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。子宫逐渐增大变软呈球形；停经8周子宫为非孕时2倍；停经12周为非孕时3倍，在耻骨联合上方可以触及。
　　（二）辅助检查
　　1.妊娠试验 受精卵着床后不久，即可测出受检者血或尿中增高。临床上多用早孕试纸法检测受检者尿液，阳性结合临床表现可确诊妊娠。极少出现假阳性。
　　2.超声检查
　　（1）B型超声检查：阴道超声较腹部超声诊断早孕提前1周。阴道超声最早在停经4～5周，宫腔内见圆形妊娠囊。停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。
　　（2）超声多普勒法：超声多普勒仪在子宫区内能听到有胎心音，可确诊早期妊娠活胎。
　　3.黄体酮试验 对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮20，连用3～5天，若停药后超过7天仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。停药后3～7天内出现阴道流血，排除早孕可能。
　　4.宫颈黏液检查 宫颈黏液量少、质稠，拉丝度差，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。
　　5.基础体温测定 双相型体温的妇女，高温相持续18日不降，早孕的可能性大。

　　二、中晚期妊娠的诊断
　　（一）病史与症状
　　有早期妊娠经过，感到腹部逐渐增大，于妊娠18～20周自觉胎动。
　　（二）体征与检查
　　1.子宫增大 根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周，见表：
　　不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度见下表：　　
妊娠周数
手测宫底高度
尺测耻上子宫长度
12周末
耻骨联合上2～3横指

16周末
脐耻之间

20周末
脐下1横指
18（15.3～21.4）
24周末
脐上1横指
24（22.0～25.1）
28周末
脐上3横指
26（22.4～29.0）
32周末
脐与剑突之间
29（25.3～32.0）
36周末
剑突下2横指
32（29.8～34.5）
40周末
脐与剑突之间或略高
33（30.0～35.3）
　　2.胎动 孕妇感觉到胎儿躯体活动冲击子宫壁。正常胎动每小时3～5次。
　　3.胎体 妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。
　　4.胎心音 于妊娠12周多普勒胎心仪能探测到胎儿心音；妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120～160次。妊娠24周前胎心音在脐下正中或偏左（右）听到；妊娠24周后胎心音在胎背侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。
　　腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数一致。
　　脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。
　　（三）辅助检查
　　1.超声检查 B型超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及分级、羊水量、胎儿有无畸形，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。
　　2.胎儿心电图 妊娠12周后能显示较规律的心电图形。国内常用间接法检测。
　　关于正常妊娠，于12周末时手测宫底高度是
　　A.双合诊才能够触及
　　B.耻骨联合上2～3横指
　　C.脐耻之间
　　D.下腹部不能触及
　　E.耻骨联合上刚能触及
　　[答疑编号700803020201]

【正确答案】B

　　25岁初孕妇，停经18周，不觉胎动。产科检查。宫底高度在脐耻之间，胎方位及胎心不清。监测宫内胎儿情况首选的方法是
　　A.腹部X线摄片
　　B.多普勒超声检查
　　型超声检查
　　D.胎儿心电图检查
　　E.测定羊水甲胎蛋白值
　　[答疑编号700803020202]

【正确答案】C

　　24岁，孕妇，G1P0，末次月经记不清。产科检查：宫高34（脐与剑突之间或略高，胎头入盆），胎心位于脐右下方。其孕周是
　　A.孕20周
　　B.孕24周
　　C.孕28周
　　D.孕34周
　　E.孕40周
　　[答疑编号700803020203]

【正确答案】E

第四节　胎产式、胎先露、胎方位

　　（一）胎产式
　　胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式；两纵轴垂直称横产式；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。

　　横产式-肩先露
　　（二）胎先露
　　最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露根据胎头屈伸程度，分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露分为混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆称复合先露。
　　纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。
　　头先露
　　臀先露
　　横产式：足月活胎不能通过产道
　　肩先露

　　（三）胎方位
　　胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横而有不同胎位。
第五节　产前检查及健康指导

　　一、病史
　　二、身体评估
　　三、心理社会评估
　　四、高危因素评估
　　五、健康指导
　　六、围生医学基本概念

　　预产期（）计算方法为：末次月经第1天起，月份减3或加9，日期加7。如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。如孕妇记不清末次月经的日期，则可根据早孕反应出现时间、胎动开始时间以及子宫高度等加以估计。

　　二、身体评估
　　（一）全身检查
　　观察发育、营养、精神状态、身高及步态。检查心肺有无异常，乳房发育情况，脊柱与下肢有无畸形。测量血压和体重。
　　（二）产科检查
　　包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛诊和绘制妊娠图。
　　1.腹部检查 排尿后，孕妇仰卧于检查床上，头部稍抬高，露出腹部，双腿略屈曲分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧。
　　（1）视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕和水肿。对腹部过大者，应考虑双胎、羊水过多、巨大儿的可能；对腹部过小、子宫底过低者，应考虑胎儿生长受限、孕周推算错误等；如孕妇腹部向前突出（尖腹，多见于初产妇）或向下悬垂（悬垂腹，多见于经产妇）应考虑有骨盆狭窄的可能。
　　（2）触诊：注意腹壁肌肉的紧张度，有无腹直肌分离，注意羊水量的多少及子宫肌的敏感度。用手测宫底高度，用软尺测耻骨上方至子宫底的弧形长度和腹围值。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。
　　四步触诊法

　　（3）听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐下方右或左侧；臀先露时，胎心音在上方右或左侧。　　
　　头在上就在脐上听，头在下就在脐下听下；左就左边听，右就右边听。
　　2.骨盆测量
　　以判断胎儿能否经阴道分娩。分为骨盆外测量和骨盆内测量两种。

　　（1）骨盆外测量
　　髂棘间径

　　孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26。
　　髂嵴间径
　　 （）

　　孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28。
　　骶耻外径

　　第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～2。
　　坐骨结节间径或称出口横径

　　两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5。
　　耻骨弓角度

　　正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。
骨盆外测量
正常（）
意义
髂棘间径
23～26
间接推测骨盆上口横径长度
髂嵴间径
25～28
间接推测骨盆上口横径长度
骶耻外径
18～20
间接推测骨盆上口前后径长度
坐骨结节间径
8.5 ～9.5
出口横径，如＜8，应加测出口后矢状径
出口后矢状径
9
与坐骨结节间径之和＞15时，表示骨盆出口无明显狭窄
耻骨弓角度
90°
骨盆出口横径的宽度，如小于80°为不正常
　　（2）骨盆内测量
　　对角径：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值12.5～13，此值减去1.5～2为骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11。测量时阴道内的中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径＞12.5。测量时期以妊娠24～26周、阴道较松软时进行为宜。
　　坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值1。
　　坐骨切迹宽度：如能容纳3横指（约5～5.5）为正常，否则属中骨盆狭窄。　　
骨盆内测量
正常值（）
意义
对角径
12.5 ～13
减去1.5 ～2为骨盆入口前后径长度，称真结合径。
坐骨棘间径
10
真骨盆中部的横径
坐骨切迹宽度
5～5.5
中骨盆后矢状径
　　3.阴道检查 妊娠最后一个月以及临产后，应避免不必要的检查。如确实需要，则需外阴消毒及戴消毒手套，以防感染。
　　4.肛诊 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶骨关节活动度。
　　5.绘制妊娠图 将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动态变化，及早发现及处理孕妇和胎儿异常情况。
　　高危因素评估
　　重点评估孕妇是否存在下列高危因素：年龄＜18岁或＞35岁；残疾；遗传性疾病史；既往有无流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、畸胎史；有无妊娠合并症如：心脏病、肾脏病、肝脏病、高血压、糖尿病等；有无妊娠并发症如：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水异常、胎儿宫内发育迟缓、过期妊娠、母儿血型不符等。
　　健康指导
　　1.异常症状的判断
　　2.营养指导
　　（1）热量：一般以糖类摄入量占热量的60%～65%，脂肪占20%～25%，蛋白质占15%为宜。
　　（2）蛋白质：孕妇约需蛋白质900g。建议孕妇从妊娠早期开始每日约增加5g蛋白质，中期每日应增加蛋白质10g，晚期增加15g为宜，且最好是优质蛋白。
　　（3）矿物质
　　1）铁：孕妇的食物中，如铁的含量不足，易致缺铁性贫血。建议孕妇每日铁的摄入量为28（正常成年女性为15）。
　　2）钙和磷
　　3）碘：推荐孕妇每日需碘175μg。
　　（4）维生素：
　　1）维生素A（又称视黄醇）
　　2）维生素C
　　3）维生素B
　　4）维生素D
　　（5）定期测量体重，监测体重增长情况。
　　（6）饮食符合均衡。选择易消化、无刺激性的食物，避免烟、酒、浓咖啡、浓茶及辛辣食品。注意低盐饮食。
　　3.清洁和舒适
　　4.活动与休息
　　5.胎教
　　6.孕期自我监护 嘱孕妇每日早中晚各数1小时胎动，每小时胎动数应3～5次，12小时内胎动累计数不得＜10次。凡12小时胎动累计数＜10次，或逐日下降＞50%而不能恢复者，均应视为胎儿有宫内缺氧，应及时就诊。
　　7.药物的使用
　　8.性生活指导 妊娠前3个月及末3个月。
　　9.识别先兆临产

　　六、围生医学基本概念
　　（一）围生期的定义
　　是指产前、产时和产后的一段时间。目前我国将妊娠满28周至出生后7天（出生体重≥1000g或身长≥35）作为围生期。
　　此期内的胎儿、新生儿统称围生儿。
　　（二）围生儿死亡的重要原因
　　围生儿死亡原因主要为缺氧、早产、畸形、感染和产伤。
　　（三）围生期保健内容
　　围生期保健是应用围生医学的理论、技术和方法对孕产妇、胎儿、新生儿进行系统的保健和管理，从而预防疾病。
　　1.孕产妇保健 以对高危妊娠的识别、管理、防治为重点。
　　（1）孕早期：正确判断妊娠、确定孕期、筛选高危妊娠、决定妊娠继续还是终止、进行优生教育、预防致畸。
　　（2）孕中期：检查胎儿宫内发育，作好宫内诊断、定期产前检查，及时发现高危迹象。
　　（3）孕晚期：定时产前检查，识别高危因素，及时防治妊娠高血压综合征、早产、胎位异常等并发症。监测胎儿宫内发育、胎儿胎盘功能，初步制定分娩方案。
　　2.分娩期 加强产时高危因素的监护，提高助产质量，减少产时并发症，保证母婴安全。
第六节　妊娠期常见症状及其护理

　　一、临床表现
　　1.恶心、呕吐 约50%孕妇在妊娠6周左右出现恶心、晨起呕吐等早孕反应，12周左右消失。
　　2.尿频、尿急、白带增多 于妊娠初3个月及末3个月明显，是妊娠期正常的生理变化。但应排除真菌、滴虫、淋菌、衣原体等感染。
　　3.下肢水肿及下肢、外阴静脉曲张 孕妇在妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢明显凹陷性水肿或经休息后不消退者，应警惕妊娠高血压综合征的发生。
　　4.便秘 由于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，巨大子宫及胎先露部的压迫，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。
　　5.腰背痛 妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。
　　6.下肢肌肉痉挛 是孕妇缺钙的表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。
　　7.仰卧位低血压综合征 于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量骤然减少，出现低血压。
　　8.贫血 血容量增加导致血液稀释，出规生理性贫血。
　　9.失眠

　　二、护理措施
　　（一）常见症状的护理
　　1.恶心、呕吐 妊娠剧吐者，需住院治疗，纠正水电解质紊乱。
　　2.尿频、尿急
　　3.白带增多
　　4.水肿 嘱孕妇左侧卧位，下肢垫高15°。
　　5.下肢及外阴静脉曲张
　　6.便秘
　　7.腰背痛
　　8.下肢肌肉痉挛
　　9.仰卧位低血压综合征 此时若改为左侧卧位。
　　10.失眠
　　11.贫血
　　（二）心理护理
　　了解孕妇对妊娠的心理适应程度。鼓励孕妇抒发内心感受和想法，针对其需要解决问题。应保持心情愉快、轻松。