西医外科学期末重点整理材料.doc

西医外科学期末材料
主编：黄志勇 副主编：林婷婷
往届材料提供者：林园香
期末考试时间：2014年12月10下午
期末快到了，大家加油了！
——11级七年制中医学乙班
▲三角星：表示之前老师强调的重点
★五角星：表示期末老师画的30个重点
材料有不足之处还请大家见谅！期末为不挂科还请大家好好抱佛脚！
麻醉P40
第二节 麻醉前准备和麻醉前用药
1.▲麻醉前病情评估与ASA分级P41
Ⅰ 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。
Ⅱ 除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全。
Ⅲ 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。
Ⅳ 并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。
Ⅴ 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。
Ⅵ 确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体。
I ~II级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。III级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。IV级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍很高。V级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。
2. 麻醉前准备事项：（1）纠正或改善病理生理状态（2）心理方面的准备（3）胃肠道的准备（成人择期手术前应禁食6-8h，禁饮2h；小儿术前应禁母乳4h，牛奶6h，食物8h, 禁饮2-3h）（4）麻醉设备、用具及药品的准备（5）知情同意
3. ▲麻醉前用药的目的P42：（1）消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪
（2）提高病人的痛阈
（3）抑制呼吸道腺体的分泌功能；
（4）消除因手术或麻醉引起的不良反射。
4.麻醉前用药一般在麻醉前30~60分钟肌内注射。
5.▲常用药物43：安定镇静药，催眠药，镇痛药，抗胆碱药。
第三节 全身麻醉
1.临床麻醉方法分为：全身麻醉，局部麻醉，椎管内麻醉，复合麻醉，基础麻醉。
2.全身麻醉的分类：吸入麻醉药，静脉麻醉药，肌松药和麻醉性镇痛药。
★肌肉松弛药P47
（1） 去极化肌松药：以琥珀胆碱为代表。
▲作用特点P47：①使突触后膜呈持续去极化状态
②首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果
③胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。
（2） 非去极化肌松药：以筒箭毒碱为代表。
▲作用特点P47：①阻滞部位在神经-肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体
②神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用
③出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩④能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。

★应用肌松药的注意事项P48：①应建立人工气道，并施行辅助或控制呼吸
②肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻药作用下应用
③应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高
④低体温可延长肌松药的作用时间；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增强
非去极化肌松药的作用
⑤合并有神经-肌肉接头疾病病人，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药
⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。
3. 吸入麻醉药的强度是以最低肺泡浓度（MAC）来衡量，最低肺泡浓度越小其麻醉效能越强。
4. 气管内插管术
▲目的P52：①麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物或血液
②进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和CO2蓄积
③便于吸入性全身麻醉药的应用。
5. ▲全身麻醉的并发症及其处理P54：
（1） 反流与误吸
处理：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，提高胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护
（2） 呼吸道梗阻
处理：①上呼吸道梗阻：应避免在浅麻醉时刺激喉头；给予阿托品可预防喉头副交感神经张力增高
②下呼吸道梗阻：维持适当的麻醉深度和良好的氧合
（3） 通气量不足
处理：应辅助或控制呼吸直至呼吸肌力的完全恢复，必要时给予拮抗药
（4）低氧血压
处理：吸氧
（5） 低血压
处理：补充血容量
（6） 高血压
处理：气管插管时可复合镇痛药，以减轻插管时的心血管反应，调节麻醉深度，控制性降压
（7） 心律失常
处理：应适当加深麻醉
（8） 高热、抽搐和惊厥
处理：应积极进行物理降温
第四节 局部麻醉
1.▲局部麻醉不良反应P57
（一）毒性反应：
（1）★(引起局麻药毒性反应的)常见原因P57：①一次用量超过病人的耐受量；②局麻药液误入血管；③局部血管
丰富，吸收过快；④病人因体质衰弱等原因而导致耐受量降低。
（2） 症状：①轻度：多语，头晕，耳鸣、眼花、嘴唇发麻、心悸；
②中度：烦躁，坐起，肌肉震颤；
③重度：全身抽搐以致呼吸抑制，严重时心率增快，血压降低。甚至可因呼吸困难缺氧导致呼吸循环
衰竭而死
亡。
（3） 预防：①一次用药量不超过限量；②注药前先回抽有无血液；③根据病人具体情况或用药部位酌减剂量；④
如无禁忌，药液内加入少量肾上腺素；⑤地西泮或巴比妥类药物作为麻醉前的用药。

（二）过敏反应
（1）症状：①局部症状，注药局部红斑、水肿；②全身症状：全身红斑、荨麻疹、水肿、支气管痉挛，低血压。
（2）处理：①首先停止用药；
②保持呼吸道通畅，吸氧；
③维持循环稳定，适量补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药，同时应用糖皮质激素和抗组胺药。
2. 局麻方法：（1）表面麻醉（2）局部浸润麻醉（3）区域阻滞（4）神经阻滞：臂神经丛阻滞（可在肌间沟、锁骨上
和腋窝三处进行）；颈神经丛阻滞；肋间神经阻滞；指（或趾）神经阻滞
第五节 椎管内麻醉
1.椎管内麻醉包括：蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻），硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞。
2.脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根。
3.麻醉平面：是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。
4.交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应；感觉神经被阻止后，能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；运动神经被阻滞后，能产生肌松弛。交感神经最细所以最先被阻滞，运动神经最粗所以最迟被阻滞。
5.椎管内麻醉对生理的影响
（1）对呼吸的影响：通气不足甚至呼吸停止；（2）对循环的影响：①低血压②心动过缓
（3）对其他系统的影响：迷走神经功能亢奋，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。尿潴留。
6.腰麻：又称蛛网膜下隙阻滞，是指局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的
麻醉作用。
7. 腰麻穿刺术：一般取侧卧位，屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开便于穿刺。鞍
区麻醉常为坐位。成人穿刺点一般选L3~4间隙。
8.麻醉平面的调节：（1）穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时L3位置最高，T5和S4最低。
（2）病人体位
（3）注药速度
9.▲腰麻并发症P65：（一）术中并发症：（1）血压下降、心率减慢（2）呼吸抑制（3）恶心呕吐
（二）术后并发症：（1）头痛（2）尿潴留（3）神经并发症
10.▲腰麻适应症和禁忌症P66
适用于：2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术
禁忌症：①中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高；
②凝血功能障碍③休克；④穿刺部位有皮肤感染；⑤脓毒症；⑥脊柱外伤或结核；⑦急性心力衰竭或冠心
病发作。对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面。不能合作者，如小儿或精神
病病人，一般不用腰麻。
11. 硬脊膜外隙阻滞并发症
（一） 术中并发症：（1）全脊椎麻醉（2）局麻药毒性反应（3）血压下降（4）呼吸抑制（5）恶心呕吐
（二） 术后并发症：（1）神经损伤（2）硬膜外血肿（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿（5）导管拔出困难或折断
12. 硬脊膜外隙阻滞适应症及禁忌症：
适应症：横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。颈部、上肢和胸壁手术。
禁忌症：凡有穿刺点皮肤感染、凝血功能障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应慎重，减少用药剂量，加强监测管理。
围术期处理P99
第一节 术前准备
1.按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急症手术（如外伤性肠破裂）；②限期手术（如各种恶性肿瘤根治术）；
③择期手术（如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等）
2. 手术前生理准备
（1） 为手术后变化的适应性锻炼：术前练习在床上大小便，教会病人正确的咳嗽和咳痰的方法。术前2周应停止吸烟。
（2） 输血和补液：做好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。纠正水、电解质及酸碱平衡失调和贫血、低蛋白血症。
（3） 预防感染
（4） ★胃肠道准备P100：从术前8~12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，涉及胃肠道手术者，术前1~2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。对一般性手术，在术前一日酌情作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天开始进流食、口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。
（5） 其他：手术前夜，可给予镇静剂，保证良好的睡眠。
第二节 术后处理
1.▲★缝线拆除（时间）P103：一般头、面、颈部在4~5日拆线；下腹部、会阴部6~7日；胸部、上腹部、背部、臀部7~9日；四肢10~12日；关节附近或减张缝合处最好14日后拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，电刀切口应推迟1~2日拆线。
2.切口可分为三类：
①清洁切口，用“Ⅰ”表示，是指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术；
②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除术。其他如皮肤不容易彻
底消毒部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者。
③污染切口，用“Ⅲ”表示，是指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、
肠梗阻坏死肠管切除手术等。
3.切口愈合分为三级：
①甲级愈合，用“甲“字代表，指愈合优良，无不良反应；
②乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；
③丙级愈合：用“丙”字代表，是指切口化脓，需要作切开引流处理。
第三节 术后并发症的防治
（一） 术后出血
（二） 术后发热与低体温
非感染性发热的主要原因：手术时间长（＞2小时），广泛组织损伤，术后输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒。
（三） 呼吸系统并发症（肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞）
（四） 术后感染（腹腔脓肿和腹膜炎、真菌感染）
（五） 切口并发症（血肿、积血和血凝块最常见，血清肿，伤口裂开，切口感染）。
切口裂开的原因：1）营养不良、组织愈合能力差
2）切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全
3）腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀
切口部分裂开：除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称为部分裂开。
切口完全裂开：切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。
（六） 泌尿系统并发症（尿潴留、泌尿道感染）
外科感染P114
第一节 概论
1. ▲外科感染的特点（课件上）：①常为多种细菌引起的混合感染；②有明显的局部症状；
③多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理。
2. ▲外科感染的分类：（1）按细菌分类：非特异性感染和特异性感染；
（2）按病程分类：急性（＜3周）、亚急性和慢性（＞2个月）
3.机会性感染：也称条件性感染，在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为机会性感染。
4.▲感染结局（课件上）：（1）炎症好转：局限、吸收、治愈
（2）局部化脓：形成脓肿
（3）感染扩散：产生全身性感染
（4）转为慢性感染：形成溃疡、瘘管、窦道和硬结。
5.外科感染的治疗
★治疗原则P114：去除感染灶，通畅引流
1） 局部处理：
①保护感染部位，避免受压，适当限制活动或加以固定，以免感染范围扩展。
②理疗与外用药物，例如局部热敷，超短波，红外线辐射。
③手术治疗：脓肿形成后应及时切开引流使脓液排出。
2） 抗感染药物的应用。较轻或局限的感染可不用或口服抗菌药物，范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。
有抗生素类、合成抗菌药类以及其他灭菌药。
3） 全身支持治疗：外科感染对病人全身有不同程度的影响，应根据机体的不同情况予以支持疗法。例如保证病人
有充分的休息和睡眠，维持水和电解质、酸碱的平衡，纠正贫血等，治疗原发病，防止并发感染。
第二节 浅部组织细菌性感染
一、疖
是单个毛囊及其所属的皮脂腺的急性细菌性化脓性炎症。
致病菌大多数为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
危险三角：上唇、鼻、及鼻唇沟周围。面疖被挤压时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎。
二、 痈
是多个相邻毛囊及其周围皮脂腺或汗腺的急性细菌性化脓性炎症。好发于皮肤较厚的颈部和背部，俗称“对口疮”和“搭背”。
致病菌为金黄色葡萄球菌
三、 ★急性蜂窝织炎P115
是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性炎症。
致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。
四、 丹毒
是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症。好发于下肢与面部。
五、 ★急性淋巴管炎P117
是指病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。
第四节 全身性外科感染
1.脓毒症（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎症反应（infection+SIRS）, 体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者 , 用以区别一般非侵入性的局部感染。
2.菌血症：少量治病细菌侵入血液循环内，迅速被人体防御系统清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。
3.全身炎性反应综合症（SIRS） ：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细
胞激活，炎性介质释放。
4. ▲脓毒症主要临床表现P122：①骤起寒战，继以高热可达40~41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速；
②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、
谵语和昏迷；
③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；
④肝脾可增大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑。
5.▲全身性感染的治疗P123
（1）原发感染灶的处理：要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染要拔除导管，肠源性感染应及时纠正休克，尽快
恢复肠粘膜的血流灌注，早期肠道营养，口服肠道生态制剂。
（2） 抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗 生素，或改用必须的
窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。
（3）支持疗法：补充血容量、纠正低蛋白血症。
（4）对症治疗：控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。
第五节 有芽胞厌氧菌感染
一、破伤风
1.破伤风致病的原因是细菌繁殖所产生的外毒素。
2.▲临床表现P123：①一般有潜伏期，通常是7天左右。
②前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进。
③典型症状是在肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咬肌。
相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、皱眉、苦笑、颈部强直、角弓反张，通气困难。
二、 气性坏疽
1.预防：1．早期彻底清创 2．大剂量抗生素
2.治疗：1.紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，
病情严重者可考虑截肢手术。
2、高压氧舱疗法：
3、应用抗菌素：青霉素，应大剂量静脉注射。
4、全身支持疗法
第六节 ★外科应用抗菌药的原则P127
1. 抗菌药物的合理应用原则
（1） 尽早确定病原菌
（2） 根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物
（3） 抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定
（4） 联合用药需有明确的指征
2.联合用药的指征有：
（1）病因未明的严重感染
（2）单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染
（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染
（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病
（5）联合用药时宜选用具有协同作用或相加抗菌作用的药物联合，减少用药剂量，从而降低药物的毒性和不良反
应。
3.外科感染时选择及应用抗生素的基本原则（引用习题集）
（1）根据临床诊断、致病菌种类和药物抗菌谱，选择有效的抗菌药物
（2）在数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足、价格低㾾和不良反应较小的。
（3）对全身情况不良的患者，要尽量使用杀菌性抗生素，以达到较快控制感染的目的。
（4）能用一种抗生素或磺胺药控制感染的就不联合应用抗生素；能用窄谱抗生素治疗的感染，就不用广谱抗生素
（5）如感染较轻者，还可以考虑仅用有杀菌抑菌作用的中草药而不用抗生素
（6）对严重感染患者，可根据菌种及药敏试验结果，联合用药
4.预防性应用抗生素的适应证(引用习题集）
（1）严重创伤，尤其是严重污染的损伤，如战伤、腹腔内空腔脏器破裂等
（2）大面积烧伤
（3）急诊手术并发休克者
（4）人造物留置手术，如人造血管搭桥等
（5）心脏外科手术
（6）结肠手术前、胆肠吻合手术前的肠道准备
（7）营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等治疗的患者需行手术治疗时
肿瘤P153
第一节 概论
1.肿瘤：是机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生，不受机体正常生理调节控制，而是破坏正常组织和器官。
2.分类
①良性肿瘤，称为“瘤”②恶性肿瘤，来自上皮组织称为“癌”，来源于间叶组织者称为“肉瘤”。

良性
恶性
生长速度
慢
快
生长方式
膨胀性生长
浸润型生长
与周围组织
有包膜不侵犯周围组织，
界限清楚，活动度大
无包膜，破坏周围组织，
界限不清，活动受限
全身影响
一般无影响、有压迫症状
晚期严重影响全身，出现恶病质
治疗后
不易复发
易复发

3. 临床诊断
（一） ▲局部表现P156：肿块，疼痛，溃疡，出血，梗阻，转移症状。
（二） 全身症状：恶性肿瘤病人常见的非特异性全身症状有贫血、低热、消瘦、乏力。
4. 病理学诊断为目前确定肿瘤的直接而可靠依据。
5. 肿瘤转移方式：①直接蔓延②淋巴道转移③血道转移④种植性转移
6. 肿瘤治疗原则：Ⅰ期以手术治疗为主；Ⅱ期以局部治疗为主，即原发灶切除或放射治疗，并包括转移灶的治疗；
Ⅲ期采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；Ⅳ期以全身治疗为主。
第十七章 颅内压增高和脑疝P188
第一节 概论
一、 颅内压的形成与正常值
颅内压形成的物质基础（颅腔内容物）：脑组织、脑脊液、血液。成人的正常颅内压为70~200mmH2O。
二、 颅内压的调节与代偿
主要是通过脑脊液量的增减来调节。
三、▲颅内压增高的原因P188
①颅内占位性病变
②脑组织体积增大
③脑脊液循环和吸收障碍
④脑血流过度灌注或静脉回流受阻
⑤先天性畸形使颅腔的容积变小。
四、 颅内压增高的病理生理
（一）影响颅内压增高因素
1. 年龄2.病变扩张速度3.病变部位4.伴发脑水肿程度5.全身系统性疾病
（二） 颅内压增高后果
1. 脑血流量的降低，造成脑缺血甚至死亡（正常的脑灌注压为70~90mmHg)
2.脑移位和脑疝
3.脑水肿
4. ▲库欣反应P189：颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢，血压升高（又称“两慢一高”）。
5. 胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿
第二节 颅内压增高
一、 颅内压增高的类型
（一） 根据颅内压增高范围：1.弥漫性颅内压增高2.局灶性颅内压增高
（二） 病变进展速度：1.急性颅内压增高2.亚急性颅内压增高3.慢性颅内压增高
二、 引起颅内压增高的常见疾病
1. 颅脑损伤2.颅内肿瘤3.颅内感染4.脑血管疾病5.脑寄生虫病6.颅脑先天性疾病7.良性颅内压增高8.脑缺氧
▲临床表现P191：1.头痛：（最常见）2.喷射性呕吐3视神经乳头水肿
4.意识障碍及生命体征变化
5.其他症状和体征：小儿头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。
头颅叩诊时呈破罐音。.
1~3三个临床表现是颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征”。
诊断：1.当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高诊断可以确诊。小儿反复呕吐及头围迅速
增大，成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等，都应考虑到有颅内病变可能。
2.CT快速、精确、无创伤，是诊断颅内病变首选检查。
治疗原则（参照课本P192）：1.一般处理2.病因治疗3.药物治疗降低颅内压4.激素5.亚低温冬眠疗法
6.脑脊液体外引流7.巴比妥治疗8.辅助过度换气9.对症治疗
第三节 脑疝
一、 解剖学基础P193
颅腔被小脑幕分为幕上腔及幕下腔，幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。
脑疝：颅内某分腔有占位性病变时，脑组织从高低力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂空、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道，从而出现一系列严重临床症状。
二、 病因及分类P194
脑疝分为以下常见的三类：①颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝②枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝③大脑镰下疝或扣带回疝
病理学：发生枕骨大孔疝时，延髓直接受压，病人可迅速出现呼吸骤停。
临床表现：
1. ★小脑幕切迹疝P194：①颅内压增高的症状②瞳孔改变③运动障碍④意识改变⑤生命体征紊乱
2. 枕骨大孔疝：①意识障碍出现较晚②由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，呼吸骤停较早
③严重的颅内压增高症状④生命体征紊乱
处理：①在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则：快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取
时间。
②当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因。
③难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝：侧脑室外引
流术，脑脊液分流术，减压术。
★胃癌P360
1. 大体类型：
（1）早期胃癌：癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌
早期胃癌分为三型：Ⅰ型：隆起型，癌灶突向胃腔；
Ⅱ型：浅表型，癌灶比较平坦；
Ⅲ型：凹陷型，为较深的溃疡。
（2）进展期胃癌：国际上按Borrmann分类，划为四型：
Ⅰ型：息肉型，也叫肿块型；Ⅱ型：溃疡局限型；Ⅲ型：溃疡浸润型；Ⅴ型：弥漫浸润型
2. 胃癌的扩散与转移：（1）直接浸润（2）淋巴转移（3）血行转移（4）腹膜种植转移
3. 胃癌的临床表现：
早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心呕吐。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。部分病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、禁食后饱胀，随着病情的进展可有上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有恶心呕吐。或胸骨后疼痛和进行性吞咽困难，幽门梗阻，呕血黑便，腹部持续疼痛，晚期可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。
胃癌的X线钡餐征象：要有龛影、充盈缺损、黏膜皱襞的改变。蠕动异常及梗阻性改变等。
4.胃癌的手术治疗：根据TNM分期指导外科手术的原则：
1）早期胃癌---D1术式胃次全切除并清扫第一站淋巴结的标准术式
范围较大的黏膜内表浅扩散型胃癌或已侵及黏膜下层的早期胃癌，则应考虑D2手术。
2）中期胃癌---强调首次切除的彻底。幽门窦癌----远端近全胃切除术。胃底、体区----全胃切除术+D2术
3）晚期胃癌：根治性切除手术内镜黏膜切除术
颅脑损伤P196
第二节 头皮损伤
1. ▲格拉斯哥昏迷计分P196分别对伤员的运动、言语、睁眼反应评分。
2. 头皮损伤分为头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤
（1） 头皮血肿分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。治疗原则是：血肿较小者可加压包扎，血肿较大可
在无菌条件下穿刺抽吸，再加压包扎。
（2） 头皮裂伤系头皮的开放伤，处理原则是尽早施行清创缝合，即使伤后已达24小时，只要无明显感染征象，仍
可彻底清创一期缝合。
（3）头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤。
第三节 颅骨骨折
1.颅骨骨折分类：按形态分为线性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形骨折；按部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按创
伤性质分为闭合性骨折、开放性骨折。
2. ▲颅盖骨折呈凹陷骨折的手术指征P198：①凹陷深度＞1cm；②位于重要功能区；③骨折片刺入脑内；④骨折引
起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者。
3.颅底骨折绝大多数为线形骨折。分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。
临床表现：①耳、鼻出血或脑脊液漏；②脑神经损伤；③皮下或黏膜下瘀血斑。
（1）颅前窝骨折：骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。出现“熊猫眼”或“眼镜征”、鼻出血和（或）脑脊液鼻漏
（2）颅中窝骨折：骨折累及蝶骨和颞骨。出现血液或脑脊液可经外耳道或鼻孔流出形成鼻漏或耳漏。
（3）颅后窝骨折：累及岩骨和枕骨基底部。出现乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现黏膜下淤血。
治疗：合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷
嚏和擤鼻涕，给予抗生素。
第四节 脑损伤
颅脑损伤中最重要的当属脑损伤，脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤包括脑震荡和脑挫裂伤。继发性脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合伤；硬脑膜破裂，脑与外界相通者则为开放伤。
一、 脑震荡
是最轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。
1. ★临床表现和诊断P200
①有明确的颅脑损伤史。
②出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。
③大多数有逆行性遗忘（清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况）。
④一过性的脑功能障碍。
⑤多有头痛、头晕、乏力、失眠、耳鸣、心悸、记忆力减退等症状，一般持续数日、数周。
⑥无肉眼可见的神经病理改变。神经系统检查无阳性体征，颅内压力和脑脊液在正常范围，CT检查颅内无异常发
现。

2. 治疗：卧床休息5~7天，酌用镇静、镇痛药物，做好解释工作，消除病人的畏惧心理，多数病人在2周内恢复正
常，预后良好。
二、 脑挫裂伤
1. 临床表现：（1）意识障碍（最突出的症状之一）（2）头痛、恶心、呕吐（最常见的症状）（3）生命体征（血压上升、脉搏徐缓、呼吸深慢（4）局灶症状和体征（如运动区损伤出现对侧瘫痪，语言中枢损伤出现失语。
2. 诊断：①CT扫描能清楚地显示脑挫裂伤的部位，范围和程度，是目前最常应用最有价值的检查手段。脑挫裂伤的
典型CT表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区。
②腰椎穿刺检查脑脊液是否含血，可与脑震荡鉴别。对颅内压明显增高的病人，腰穿应谨慎或禁忌。
第五节 ★颅内血肿P203
颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变。
颅内血肿按症状出现时间分为急性血肿（3日内）、亚急性血肿（3日以后到3周内）和慢性血肿（超过3周）。
按部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。
一、 硬脑膜外血肿
主要来源是脑膜中动脉。硬脑膜外血肿最多见于颞部、额顶部和颞顶部。
1. 临床表现：（1）意识障碍（进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状）
（2）颅内压增高
（3）瞳孔改变
（4）神经系统体征
2. 诊断：①根据头部受伤史，伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有中间清醒（好转）期的意识障碍过程，结合X线
平片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟，一般可以早期诊断。
②CT扫描可以直接显示硬脑膜外血肿，表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。
3. ★手术适应证（手术指征）P204：有明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；幕上血肿
量＞40ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。
二、 硬脑膜下血肿
硬脑膜下血肿最常见部位是额、颞极及其底部。
1. 诊断：①根据有较重的头部外伤史，伤后即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间清醒期，伴有颅压增高症状，多
表明有急性或亚急性硬脑膜下血肿。
②CT扫描可以确诊，急性或亚急性硬脑膜下血肿表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影，多
伴有脑挫裂伤和脑受压。
三、 脑内血肿
CT扫描可证实脑内血肿的存在，表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。
★颅内肿瘤P210
▲临床表现P210
1. 颅内压增高：①头痛②呕吐③视神经乳头水肿
2. 定位症状：①刺激症状：癫痫②破坏性症状③压迫症状
3. 老年和儿童颅内肿瘤特点：老年人颅内压增高不明显易误诊
甲状腺癌P244
1. ★乳头状癌P244：发病率高的甲状腺癌是乳头状癌。
2. 甲状腺癌的治疗：①手术治疗：包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫；②内分泌治疗：甲状腺作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以T4和TSH浓度调整剂量；③放射性核素治疗；④放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。
乳房疾病P251
1.乳腺囊性增生病的临床表现：
（1）突出的表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性。
（2）疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。 有时整个月经周期都有疼痛。
（3）体检发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显。
（4）少数人可有乳头溢液，多为浆液性或浆液血性液体。
（5）本病病程较长，发展缓慢。
胸部损伤261
1. 胸部损伤的分类
（一） 根据损伤暴力的性质不同可分为：①钝性伤（病因：减速性暴力，挤压性暴力，撞击性暴力，冲击性暴力）
②穿透伤
（二）根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为：①闭合性损伤②开放性损伤
2.胸部损伤的紧急处理包括院前急救处理和院内急诊处理。
（1）院前处理原则：①维持呼吸道的通畅；②控制出血，补充血容量，抗休克；③镇痛，固定，保持胸廓的完整性；④胸腔闭式引流；⑤对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理。
（2）院内处理原则：正确及时地诊治快速致命性胸伤并排查潜在致命性胸伤。
★胸部损伤后剖胸探查的手术指征P261：
①进行性血胸②心脏大血管损伤③严重肺裂伤或气管、支气管损伤
④食管破裂⑤胸腹或腹胸联合伤⑥胸壁大块缺损⑦胸内存留较大的异物。
3. 急诊室开胸探查手术指征：①穿透性胸伤重度休克者；②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。
手术抢救成功的关键：①迅速缓解心脏压塞②控制出血③快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血。
4. 胸部损伤的临床表现：（1）症状：①