肿瘤总论(何).ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,肿瘤,neoplasm,赣南医学院病理学教研室,何珏,概 述,肿瘤是一类常见病，多发病，其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病。,死亡率:我国城市居第一位，农村居第三位；西方国家居第二位。男性高于女性。,我国常见,恶性肿瘤,依次为：胃癌、肝癌、,肺癌,、食管癌、大肠癌、白血病及淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌、膀胱癌。,学习内容,肿瘤的概念、肿瘤的形态、肿瘤的分化,与异型性；,肿瘤的命名与分类、肿瘤的生长和扩,散；,肿瘤的分级和分期、肿瘤对机体的影响、,良性与恶性肿瘤的区别、癌前病变、非,典型增生和原位癌,第一节 肿瘤的概念,肿瘤,是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致,克隆性异常增殖和分化障碍,而形成的新生物。常形成局部肿块，故名。,分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。,细胞数量明显增多，分化差，形态幼稚，与正常组织细胞有明显差异；组织结构紊乱，功能丧失或不全。,（不成熟性）,增殖的细胞具有与原组织细胞完全不同的生物学特性，如生长旺盛、侵袭转移，破坏组织，影响机体生长发育，有害无益。,（不协调性）,不受机体生长调节规律的约束，除去病因，肿瘤仍然增生。,（无休止性）,细胞数量稍有增多，分化良好，形态正常，与正常组织细胞相似；组织结构完好，功能健全。,是机体对外界适应性或反应性增生，具有防御内外损伤，保护机体，维持机体自稳的作用，即使有害也是有限度的。,增生为正常基因所控制，消除内外刺激因素后，增生便可停止。,肿瘤性增殖 非肿瘤性增殖,肿瘤的生物学特性,1.旺盛的增殖能力和相对自主性生长；,2.肿瘤细胞分化不成熟；,3.恶性肿瘤浸润和转移。,第二节 肿瘤的形态,（一）肿瘤的大体形态,1.数目,2.大小,3.形状,4.颜色,5.质地,6.包膜,肿瘤多为单发，但也可同时或先后发生多个原发肿瘤(多发)。,1.肿瘤的数目,家族性腺瘤性结肠息肉病,神经纤维瘤病,2.肿瘤的大小及其影响因素,颅腔、椎管较小,体表、体腔较大,良性生长较慢，但较大,恶性生长较快，但多较小,继发改变实性肿瘤出血囊性变体积可以增大,大者 数千克，乃至数十千克，直径数十公分,小者 仅在显微镜下可见，如微小癌,2.生长时间,大小,1.部位,3.肿瘤性质,长较大,短较小,肩背部巨大脂肪瘤,腹腔巨大肿瘤（卵巢囊腺瘤）,polypoid papillary villous,3.肿瘤的形状,肿瘤的形状各种各样，可因组织类型、发生部位、生长方式及良恶性质的不同而不同。,cauliflower volcanic ulcerative,nodular lobular infiltrating cystic,应以新鲜标本的切面色泽为准，一般与相应正常组织的颜色相似，多呈灰白或灰红色。,与颜色有关的因素：,组成组织：血管瘤,红色,脂肪瘤,黄色,黑色素瘤,黑色,继发改变：出血,红色,坏死,灰黄色,钙化,灰白色,4.肿瘤的颜色,肿瘤的颜色,恶性黑色素瘤 脂肪瘤 鳞状细胞癌,肾细胞癌（出血囊性变）血管瘤 骨软骨瘤,5.肿瘤的质地,肿瘤种类：脂肪瘤,软,乳腺癌,较硬,骨 瘤,硬,实质与间质的比例：,实质多,软,间质多,硬,继发改变：变性、坏死,变软,6.包膜,良性肿瘤多有完整包膜或界限清楚,恶性肿瘤多无完整包膜或界限不清,（二）肿瘤的组织形态,实质,(parenchyma),：肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，具有特异性。,*决定肿瘤的生物学特点和各瘤的特殊性；,*识别其组织来源、命名、分类、诊断；,*根据分化成熟程度和异型性大小来确定,肿瘤的良恶性及其恶性程度。,间质,(mesenchyma,stroma):,支持和营养肿瘤实质，无特异性。,组成成分和作用：,1.一般由结缔组织和血管组成；,2.肿瘤本身无神经，不受神经控制；,3.有多少不等的淋巴细胞浸润；,4.肌纤维母细胞，既产生胶原纤维，又有收缩功能，可延缓肿瘤细胞浸润、限制肿瘤生长并阻止瘤细胞侵入血管或淋巴管内，从而减少播散机会。,肿瘤的组织形态,乳腺癌 鳞状细胞癌,第三节 肿瘤的分化与异型性,肿瘤组织在形态和功能上表现出与某种正常组织的相似之处，称为肿瘤的,分化,(differentiation)。相似的程度称为肿瘤的,分化程度,(degree of differentiation)。,肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织相比，有不同程度的差异，这种差异称为,异型性,(atypia)。,1.,细胞的多形性,：一般比正常大，且大小、形态不一，可见瘤巨细胞。,2.,核的多形性,：核增大，核浆比增大；核大小、形状不一，深染，可出现巨核、双核、多核或奇异形核;核仁增大增多；核分裂象增多，出现病理性核分裂象（不对称、多极、顿挫）。,3.,胞浆的改变,：因核蛋白体增多而多嗜碱性。,（一）肿瘤的细胞异型性,病理性核分裂象,不对称,三极,四极,不规则,流产型,多倍体,（二）组织结构的异型性,指肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的差异。肿瘤组织排列紊乱，失去正常结构。,间变性肿瘤,（anaplastic neoplasm）,有些恶性肿瘤细胞分化很差甚至缺乏分化，异型性显著，称为间变性肿瘤。,第四节 肿瘤的命名与分类,一、肿瘤的命名原则,（一）肿瘤命名的一般原则,1.良性肿瘤命名：一般原则是,部位+组织/细胞类型+瘤,。如：子宫平滑肌瘤、甲状腺腺瘤、乳腺纤维腺瘤等。,2.恶性肿瘤命名：,上皮组织来源的恶性肿瘤统称为,癌,(carcino-ma),。命名原则是上皮组织名称+癌。如：鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌等。,间叶组织来源的恶性肿瘤统称为,肉瘤,(sarco-ma),。命名原则是间叶组织名称+肉瘤。如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤等。,癌肉瘤,(carcinosarcoma),同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分者。,癌症,(cancer),习惯上泛指所有的恶性肿瘤。,（二）肿瘤命名的特殊情况,1.结合,形态,命名：如乳头状囊腺瘤、透明细胞癌等。,2.以,母细胞瘤,命名：,恶性,髓母细胞瘤,肾母细胞瘤,神经母细胞瘤,良性,骨母细胞瘤,软骨母细胞瘤,脂肪母细胞瘤,3.以,人名,命名：如霍奇金淋巴瘤、尤文肉瘤等。,4.以,恶性,瘤,命名恶性肿瘤：如恶性神经鞘瘤、恶性脑膜瘤、恶性黑色素瘤等。,5.以,“,瘤,”,或,“,病,”,命名恶性肿瘤：如白血病、精原细胞瘤等。,6.以,“,瘤病,”,命名多发肿瘤：如神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病等。,7.,畸胎瘤,是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤,常发生于性腺,一般含有两个以上胚层的多种成分,分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤两类。,二、肿瘤的分类,肿瘤的分类主要以,肿瘤的组织/细胞类型和生物学行为,作依据，包括各种肿瘤的临床病理特征及预后情况。,根据组织来源将肿瘤分为五类，每类又按其分化程度和生物学特性的不同分为良性与恶性两大类。,肿瘤分类举例,组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤,上皮组织,鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌,间叶组织,纤维组织 纤维瘤 纤维肉瘤,淋巴造血组织,淋巴组织 恶性淋巴瘤,神经组织,胶质细胞 胶质瘤 恶性胶质瘤,其它肿瘤,胎盘滋养叶细胞 葡萄胎 恶性葡萄胎,第五节 肿瘤的生长与扩散,一、肿瘤的生长,（一）肿瘤的生长方式,1膨胀性生长,2外生性生长,3浸润性生长,膨胀性生长 外生性生长 浸润性生长,肿瘤性质,大体观察,生长部位,预 后,影 响,良性肿瘤,结节状、有完整包膜，分界清楚、可推动,实质器官,易摘除，不易复发,挤压、阻塞无明显破坏作用,恶性肿瘤,溃疡状、蟹足状、树根状，无包膜，分界不清，推不动。,前两者都有,难切净、易复发,破坏作用大，恶病质,良、恶性,乳头状、息肉状、蕈伞状或菜花状、溃疡状,体表，腔道,膨胀性生长,(expansile growth),外生性生长,(exophytic growth),浸润性生长,(invasive growth),二、肿瘤的扩散,（一）局部浸润和直接蔓延,（direct spreading）,指肿瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润生长，破坏邻近器官或组织。,子宫颈癌直接蔓延示意图,肿瘤局部浸润和蔓,延的机制,以癌为例可归纳为,四个步骤:,(1)癌细胞表面粘附分子减少,(2)癌细胞与基底膜的粘着增加,(3)细胞外基质的降解,(4)癌细胞迁移,（二）转移,(metastasis),恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成与原发瘤同样类型肿瘤的过程。所形成的肿瘤为转移瘤或继发瘤。,常见转移途径,：,1.淋巴道转移:癌最常见,2.血道转移:肉瘤最常见,3.种植性转移:常见于体腔内器官的恶性肿瘤,1.淋巴道转移,(lymphatic metastasis),原发灶,局部淋巴结,远处淋巴结,胸导管,逆行性淋巴管转移,淋巴结肿大、质硬、无痛、切面灰白,入血,2.血道转移,(hematogenous metastasis),多数经静脉入血；,少数经胸导管入血。,其转移途径与血栓栓塞过程相似：,1.体循环,右心,肺,2.门静脉,肝,肺,3.肺,左心,全身器官,4.胸、腰骨盆静脉,脊椎静脉丛,脑,血道转移可累及全身许多器官,但最常见于,肺和肝,。故临床上判断有无血道转移,常作肺和肝的影象学检查。,转移瘤的特点是边界清楚,常为多个散在分布,且多接近器官的表面,瘤中央出血坏死可形成所谓,“,癌脐,”,。,恶性肿瘤肝转移,恶性肿瘤血行播散的机制,1.形成转移灶的机率 1,2.转移的条件,肿瘤异质化+高侵袭力亚克隆,癌栓形成+浸润机制,3.转移的部位倾向性,对器官的特殊亲和力,对器官的排斥性,肿瘤血道转移的器官选择性,原发肿瘤 常见的转移器官,乳腺癌 肺、肝、骨、卵巢、肾上腺,前列腺癌 骨,肺小细胞癌 骨、脑、肝,皮肤黑色素瘤 肺（95%）、脑,眼脉络膜黑色素瘤 肝（100%）,甲状腺癌 骨,肾透明细胞癌 骨、肝、甲状腺,睾丸癌 肝,膀胱癌 脑,神经母细胞瘤 肝、肾上腺,发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤侵袭器官浆膜面时，瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在体腔内其他器官的表面，继续生长并形成多数转移瘤。如Krukenberg瘤。,常伴血性积液，内含不等量的肿瘤细胞，作细胞学检查有助于诊断。,3.种植性转移,(transcoelomic metastasis),卵巢黏液癌的腹膜转移,第六节 恶性肿瘤的分级与分期,分级,主要根据肿瘤细胞分化程度高低、异型性大小及核分裂像的多少来确定，分三级：,TNM分期,主要根据原发肿瘤的大小、浸润深度、范围及是否累及邻近器官、有无淋巴及远处转移等来确定。,I级:分化良好，核分裂少见，属低度恶性；,II级:分化中等，核分裂易见，属中度恶性；,III级:分化较差，核分裂较多，属高度恶性；,T:Tumor,指肿瘤原发灶的情况，随肿瘤的增大依次用T,1,-T,4,来表示。,N:Node,指局部淋巴结受累情况，淋巴结未受累时为N,0,随着淋巴结受累程度和范围增加依次用N,1,-N,3,表示。,M:Metastasis,指远处转移，无远处转移者为M,0,，有远处转移者为M,1,。,乳腺癌,TNM,分期的主要指标,乳腺癌的,TNM,分期系统,第七节 肿瘤对机体的影响,良性肿瘤对机体的影响,内分泌腺肿瘤,如胰岛细胞瘤可引起阵发性血糖过低,一般影响较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状。,腔道,可引起梗阻和阻塞,颅内,可压迫脑组织，阻碍脑脊液循环，使颅内压增高。,继发出血感染,如子宫粘膜下肌瘤，患者因此而贫血。,继发蒂扭转,如子宫浆膜下肌瘤，可引起剧烈疼痛和急腹症。,恶性肿瘤对机体的影响,局部压迫和阻塞症状；,溃疡、出血、穿孔；,感染、发热、疼痛；,恶病质、死亡。,恶病质,(cachexia),指恶性肿瘤晚期，患者出现食欲缺乏、极度消瘦、严重贫血等进行性全身衰竭综合征。发生机制不明。,副肿瘤综合征,(paraneoplastic syndrome),指肿瘤的产物（如异位激素）或异常免疫反应（如交叉反应）或其他原因，引起内分泌、神经、消化、造血、肌肉、骨关节、皮肤及肾脏等系统发生病变，出现相应的临床表现，但这些表现不是由原发肿瘤或转移灶直接引起的。,异位内分泌综合征,(ectopic endocrine syndrome),属于副肿瘤综合征。一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，如ACTH、PTH、ADH、HCG、TSH、GH等，引起内分泌紊乱的临床症状，称为异位内分泌综合征。此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤。多为恶性肿瘤，以癌多见，如肺癌、胃癌、肝癌等。,第八节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,良性肿瘤 恶性肿瘤,分化程度,分化好，异型性小 分化不好，异型性大,核分裂象,无或少，不见病理性 多，可见病理性核分裂象,核分裂象,生长速度,缓慢 较快,生长方式,膨胀性或外生性 浸润性或外生性,继发改变,少见 常见，如出血、坏死、溃,疡形成等,转移,不转移 可转移,复发,不复发或很少复发 易复发,对机体的影响,较小，主要为局部 较大，破坏原发部位,压迫或阻塞 和转移部位的组织；坏,死、出血、合并感染；,恶病质,交界性肿瘤,(borderline tumor),是指在组织形态和生物学行为上介于良性与恶性之间的一类肿瘤，如膀胱乳头状瘤、涎腺多形性腺瘤、卵巢交界性囊腺瘤等。,有的交界性肿瘤有发展为恶性的倾向，有些则恶性潜能难以确定。,瘤样病变,（tumor-like lesions）,是一类在临床表现和/或组织形态上类似于肿瘤的非肿瘤性病变，又称假肿瘤性病变,(pseudoneoplastic lesions)。,第九节 癌前病变、非典型增生和原位癌,是指某些具有癌变潜能的良性病变或疾病，如长期存在即有可能转变为癌。,因此早期发现与及时治愈癌前病变，对肿瘤的预防具有重要的实际意义。,癌前病变可分遗传性和获得性。,常见的癌前病变有以下几种：,1.癌前病变,（precancerous lesions）,（1）大肠腺瘤,（adenoma of large intestines）,较为常见，可单发或多发，均可发生癌变,尤其是绒毛状腺瘤发生癌变的机会更大。遗传性家族性腺瘤性息肉病，几乎均会发生癌变。,遗传性家族性腺瘤性息肉病,（2）慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂,子宫颈假性糜烂与糜烂修复的过程反复进行，少数病例可发展为鳞状细胞癌。,（3）乳腺纤维囊性病,由内分泌失调引起，常见于40岁左右的妇女，主要表现为乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞的增生、大汗腺化生及导管囊性扩张，间质纤维组织也有增生。伴有导管内乳头状增生者较易发生癌变。,（4）慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,慢性萎缩性胃炎时，胃粘膜腺体可有肠上皮化生，这种肠上皮化生与胃癌的发生有一定关系，如久治不愈可发生癌变。,慢性胃溃疡时溃疡边缘的粘膜因受刺激而不断增生，可能转变为癌，其癌变率大约为1。另外，近年发现胃的慢性幽门螺杆菌性胃炎，可能与胃的粘膜相关淋巴组织来源的B细胞性淋巴瘤有关。,（5）粘膜白斑(leukoplakia),部位：口腔，子宫颈，外阴等处粘膜,病变：鳞状上皮过度增生和过度角化,并出现一定的异型性,肉眼：呈白色斑块,长期不愈有可能转变成鳞状细胞癌,（6）溃疡性结肠炎,在反复发生溃疡和粘膜增生的基础上可发生结肠腺癌。,（7）皮肤慢性溃疡,经久不愈的皮肤溃疡和瘘管，特别是小腿的慢性溃疡，由于长期慢性刺激，表皮鳞状上皮增生，有时可发生癌变。,（8）肝硬化,由慢性病毒性肝炎所致的肝硬化病人，相当一部分可进展为肝细胞性肝癌。,又称异型增生，是指上皮细胞增生并呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。,根据其异型性大小和病变范围可分为：,2.非典型增生,（atypical hyperplasia,dysplasia）,轻度（I 级）,累及上皮层下1/3,中度（II 级）,累及上皮层下1/3-2/3,重度（III级）,累及上皮层下2/3以上,正常鳞状上皮,轻度,非典型增生,中度,非典型增生,重度,非典型增生,腺体非典型增生,3.原位癌,(carcimoma in situ),又称上皮内癌，是指癌细胞累及粘膜上皮全层或皮肤表皮全层，但尚未突破基底膜向下浸润。,可发展为早期浸润癌，也可长期保持原状或消退，而不发展为浸润性癌。,并非所有的癌都由原位癌发展而来。,乳腺导管原位癌：乳头状、筛状、实体状、粉刺癌,乳腺小叶原位癌,上皮内瘤变,(intraepithelial neoplasia，IN),指上皮从非典型增生到原位癌这一连续的过程，分为、三级。,上皮内瘤变I级=轻度非典型增生,上皮内瘤变II级=中度非典型增生,上皮内瘤变III级=重度非典型增生+原位癌,非典型增生-原位癌-浸润癌,癌 肉 瘤,组织来源,发病率,大体特点,组织学特征,网状纤维,转移,上皮组织,较高，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以上成人,质较硬、灰白色、较干燥,多形成癌巢，实质与间质分界清楚，间质中常有纤维组织增生,见于癌巢周围，癌细胞间多无网状纤维,多经淋巴道转移,间叶组织,较低，大多好发于青少年，少数见于中老年人 质软，灰红色、湿润、鱼肉状,细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少,网状纤维位于细胞间,多经血道转移,癌与肉瘤,常见肉瘤,纤维肉瘤,平滑肌肉瘤,横纹肌肉瘤,脂肪肉瘤,血管肉瘤,骨肉瘤,软骨肉瘤,课堂小结,掌握：,肿瘤的概念、大体形态及组织结构；肿瘤的异型性；肿瘤的生长方式及扩散；良恶性肿瘤的区别；癌与肉瘤的区别；癌前病变、非典型增生及原位癌。,熟悉：,恶性肿瘤的分级与分期；肿瘤对机体的影响；肿瘤的命名与分类；常见肿瘤举例。,了解：,肿瘤生长与扩散的机制；肿瘤的病因与发病学。,