案例培训授课教案课件.doc

案例培训授课教案课件

案例培训授课教案

培训单位：沈煤集团培训中心

授课教师：付增绵

日 期：二〇一〇年四月四日

一、培训要求：
通过案例培训，使安全管理人员能够掌握安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力；危险有害因素的辨识、分析和控制，应急预案的制定、培训和演练，事故预防方法及技术措施；事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法；事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，预防措施的制定。
二、培训准备
1、根据培训主要内容收集整理资料编写讲议。
2、制定“培训计划安排表”。（要求：培训时间、培训地点、培训内容、培训教师、组织单位、培训参加人数。）
3、制定培训管理制度。
4、根据培训内容制作《案例试卷》。
三、培训内容：
安全生产事故案例分析
第一讲 
第一章 安全生产事故预防的基本知识
第一节  危害因素辩识的基本知识
熟悉安全生产中主要危害因素的类别；
掌握危害因素的辨识和分析方法。
1.1 危险、危害因素的产生
（1）能量、有害物质  是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。
（2）失控  故障包括生产、控制、安全装置和辅助设施等；人员失误；（3）管理缺陷；环境因素.  
1.2 按伤害方式 参照6441-86《企业伤亡事故分类》  20类
☉物体打击
☉车辆伤害
☉机械伤害
☉起重伤害
☉触电
☉淹溺
☉灼烫
☉火灾
☉高处坠落
☉坍塌
☉冒顶片帮
☉透水
☉放炮
☉瓦斯爆炸
☉火药爆炸
☉锅炉爆炸
☉容器爆炸
☉其它爆炸
☉中毒和窒息
☉其他伤害
第二节  危害因素控制的基本知识
了解国家和部门有关事故预防的规程和规范； 熟悉安全生产危害因素的控制方法和措施。
2.1 控制危险、危害因素的对策措施如下：
（一）改进工艺过程，机械化、自动化
（二）设置安全装置
（三）预防性的机械强度试验
（四）电气安全对策
（五）机器设备的维护保养和计划检修
（六）工作地点的布置与整洁
（七）个人防护用品
第三节  应急预案的基本知识
3.1 应急预案的基本内容
（1）组织机构及其职责
（2）危害辨识与风险评价
（3）通告程序和报警系统
（4）应急设备与设施
（5）能力与资源
（6）保护措施程序
（7）信息发布与公众教育
（8）事故后的恢复程序
（9）培训与演练
（10）应急预案的维护

3.2 应急预案的类型
（1）应急行动指南或检查表
（2）应急响应预案
（3）互助应急预案
（4）应急管理预案
3.3 应急预案的级别
（1）I级（企业级）
（2）级（县、市/区级）
（3）级（地区/市级）
（4）级（省级）
（5）V级（区域级）
（6）级（国家级）
3.4 应急培训与演习
应急培训的范围应包括
企业全员培训；
 专业应急救援队伍培训。
3.5 应急培训的基本内
3.6 训练和演习内容
   基础训练
专业训练
   战术训练
自选科目训练

第二讲 第二篇   安全生产事故调查的执法依据
　　第一节  事故统计与分类的基本知识
    了解伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定；掌握伤亡事故的分类。
第二节  事故调查的原则与程序
    熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序； 事故调查组的人员构成、工作程序、任务、责任和权利。
第三节  事故调查的组织
  熟悉国家对事故调查组的组成的有关规定；掌握事故调查常用技术和方法。     
事故的概念:是一种可能造成人员伤害和财产损失的意外事件。事故具有的特性: 因果性；偶然性；潜伏性。
1.事故分类
1.1名词、术语
    伤亡事故：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。
损失工作日：指被伤害者失能的工作时间。
    暂时性失能伤害：伤害及中毒者暂时不能从事原岗位工作的伤害
    永久性部分失能伤害：伤害及中毒者肢体或某些器官部分功能不可逆丧失的伤害。
永久性全失能伤害：除死亡外，一次事故中，受伤者造成完全残废的伤害。
1.2 伤害程度分类
轻伤：损失工作日低于105日的失能伤害。
重伤：相当附录B表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害。
死亡：6000日

1.3 伤亡事故的计算方法
适用于企业、部门以及省、市、县上报伤亡事故时，使用的计算方法：
☉千人死亡率
☉千人重伤率
☉伤害频率
☉伤害严重率
☉伤害平均严重率
☉按产品、产量计算的死亡率

1.3 伤害方式
☉受伤部位
☉受伤性质：指人体受伤的类型。
☉起因物
☉致害物
☉伤害方式
☉不安全状态
☉不安全行为

2.企业职工伤亡事故调查分析规则
2.1定义：
2.2 事故调查程序
☉现场处理：抢救受害者   保护现场    做好标记。
☉搜集物证：破损部件、保持原样等。
☉事故事实材料的搜集：与事故鉴别记录有关的证据；事故发生的有关事实；地点、时间、年龄，工艺、工作过程、作业环境等。
☉证人材料搜集：
☉现场摄影：
☉事故图：

2.3 事故分析
2.3.1 事故分析步骤
☉整理和阅读调查材料；
☉按以下七项内容进行分析；
☉确定事故的直接原因；
☉确定事故的间接原因；
☉确定事故责任者。

2.3.2 事故原因分析
☉直接原因
☉间接原因
分析从直接原因入手到间接原因再到全部原因，再分清主次，进行责任分析。
2.3.3 事故责任分析
☉通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；
☉根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者；

2.3.4 事故结案归档材料
☉伤亡事故登记表；
☉死亡、重伤事故调查报告书及批复；
☉现场调查材料；
☉直接和间接经济损失材料；
☉事故责任者的自述材料；
☉伤亡人员论断书；
☉工艺条件等情况及资料；
☉处分材料；
☉有关事故的通报文件；
☉调查组情况。
☉根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
2.3.5 事故分析的技术方法
☉事故树分析法 又称事故逻辑分析，是对事故进行分析和预测的一种方法。  
☉事件树分析法 事件树分析是一种归纳逻辑图，是决策树( )在安全分析中的应用。
3.企业职工伤亡事故经济损失统计标准
3.1 定义
《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》国家标准6721-86
☉伤亡事故经济损失： 企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。
☉直接经济损失： 因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。
☉间接经济损失：指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。
3.2 直接经济损失统计范围
☉人身伤亡后所支出的费用     （医疗、丧葬、补助、歇工）
☉善后处理费用               （处理、抢救、清理）
☉财产损失价值               （固定、流动）
3.3 间接经济损失统计范围
☉减产、停产损失价值
☉工作、资源损失价值
☉处理环境污染，培训等费用
3.4 计算方法
☉经济损失计算公式
☉工作损失计算公式
☉固定资产、流动资产计算价值
☉医疗、补助、停减产等。
3.5 经济损失的评价指标和程度分级
☉经济损失评价指标
（千人经济损失率、百万元产值经济损失率）
☉经济损失程度分级：
      一般（1万）
       较大（1—10万）
       重大（10—100万）
    特别重大（大于100万）
4.主要参考法规
4.1 6442-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
4.2 6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》
4.3 6721-1986《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》

第三讲 第三篇  安全生产事故调查及原因分析
　　第一节  事故调查取证
  熟悉事故调查取证一般原则；
     掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。
　　 第二节  事故的原因分析
掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；
     掌握事故的致因Ø理论。
1.事故处理相关法律
1.2.1 适用范围
适用于中华人民共和国境内的一切企业；国家机关、事业单位、人民团体参照执行；劳动过程中的人身伤害、急性中毒事故
1.3 中华人民共和国国务院第302号令 《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》
  “地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范发生，依照法律、行政法规和本规定的规定有失职、渎职情形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分；构成玩忽职守罪或者其他罪，依法追究刑事责任。
  同时，该规定也明确规定特大安全事故发生后，可以直接追究对事故发生负有领导责任的省长、自治区主席、直辖市市长和国务院有关部门正职负责人。（第15条）
1.4 《中华人民共和国安全生产法》
    第13条明确规定：“国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故负责人员的法律责任”。
   第77条规定：“负有安全生产监督管理职责的部门的工作人员，有下列行为之一的，给予降级或者撤职的行政处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任….
第78、79、 92条…
1.5 其它法律法规
《宪法》第41条 …
《安全生产行政复议暂行办法》…
《特种设备安全监察条例》第81条…
《职业病防治法》第74条…
《中国共产党纪律处分条例》第103、104、105、108、130、111条规定
1.6 生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定
《安全生产法》第80—91 、93、95条等；
从业人员安全生产责任追究的主要规定 ；
《安全生产法》第90条规定；
《企业职工奖惩条例》第11、12-17条(l982年4月10日国务院院发布)；
《教育法》第73条等规定；
《安全生产违法行为行政处罚办法》(2003年5月19日国家安全生产监督管理局颁布 )
2.事故调查处理的原则
《安全生产法》第73条对事故调查处理的原则和要求做出严格的规定，并授权国务院制定具体的事故调查处理办法。
事故调查处理原则：
实事求是、尊重科学的原则。
“四不放过”的原则。
公正、公开的原则。
分级管辖的原则。   
第四讲 第四篇  安全生产事故的处理与整改措施
　　第一节  事故性质的认定
    熟悉事故性质认定的原则和程序；
    掌握安全生产伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法；
第二节  事故责任的划分
    了解国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布的有关内容；
     熟悉安全生产事故责任认定和处理的依据；
     掌握事故处理意见的形成方法及格式；
　　第三节  事故教训
    熟悉典型案例的事故教训和事故的总结。
第四节  整改与措施
     熟悉安全生产事故整改的主要技术、管理、教育培训措施；Ø
1. 事故的致因分析及典型事故特征
     火灾、爆炸、机电、中毒和交通等各类事故的发生都有各自的原因和条件，也有一些共性。可归纳为人的不安全行为、物的不安全状态和不良的工作环境，也可以说人为失误、物的故障和恶劣的环境是发生事故的条件。  机械、电气、火灾、爆炸等事故发生的特定条件。
2.几种事故致因理论
2.1 海因里希事故因果连锁论
该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
事故原因：直接原因
          间接原因
          基本原因
2.2 能量观点的事故因果连锁
    调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。
2.3 事故综合原因论
直接原因、间接原因和基础原因
生产中的危险因素+触发因素=事故
偶然事件触发，是由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故和伤害的过程。
    3. 事故责任划分
1）直接责任者。指其行为与事故的发生有直接关系的人员。
2）主要责任者。指对事故的发生起主要作用的人员。
下列情况之一，由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：
违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；
违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；
违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
3）领导责任者。指对事故的发生负有领导责任的人员。
4.事故处理规定
4.1基本规定
《中共中央关于加强安全生产的通知》（中发［1970］倒71号）第4条规定
《安全生产法》第13条规定
《刑法》第134条规定  
《刑法》第397条规定
4.2 具体规定
有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
(1)由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；
(2)未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；
(3)机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；
(4)作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；
(5)基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。
5.制定安全整改对策应遵循的原则
5.1 安全技术措施等级顺序
    本质安全
    加强防护
    安全警示标志
    完善安全操作规程、安全教育、培训和防护用品
5.2 安全技术措施具体做法：消除—预防—减弱—隔离—连锁—警告
5.3 针对性、可操作性和最优经济
5.4 符合法规、标准等要求
6.安全技术整改措施
防火防爆安全技术措施
电气安全技术措施
机械伤害防护措施
起重作业安全技术措施
厂内运输等安全技术措施。
7.安全管理整改措施
健全完善安全管理制度
组织机构和人员
保证安全生产条件和投入
安全培训
《火灾事故调查规定》
火灾事故调查组的职责是：
（一）查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；
（二）查明事故的性质和责任；
（三）提出对事故责任者的处理意见；
（四）提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；
（五）写出事故调查报告。
 第五讲 沈煤事故案例实例
另制作课件
“11．27”特别重大瓦斯煤尘爆炸事故纪实
199×年×月×日12时9分，某煤矿井下发生瓦斯煤尘爆炸事故，死亡110人，4人下落不明，直接经济损失约976万元。
事故发生后，国家有关部委和省委、省政府、大同市委、市政府有关领导非常重视，先后赶到现场，积极组织抢救和善后工作。1996年11月29日，成立了部、省、市联合事故调查组，经过认真调查、取证、分析，现已查明事故的经过，查清事故原因，分清了责任，提出了防范措施。
经过调查，现已确认这是一起重大责任事故。
一、矿井概况
某煤矿位于大同市西北30公里，云岗石窟以北11公里处，距新荣镇10公里。  
该矿1983年建井，1985年开始出煤，1985年省煤炭资源管理委员会以晋煤资开发字(1985)第499号文颁发了《煤炭资源开发许可证》。1989 年1月省煤炭资源管理委员会经过重新审查发给《采矿许可证》，证书号：采证字(1989)第021001号，批准井田面积1.45平方公里，地质储量 2787.4万吨，井田西部与户部乡小梁沟煤矿相接。允许开采侏罗纪2#、3#、8#、9#、11#五层煤，煤层平均厚度3．5～4米，倾角2.5° ~4.5°，瓦斯相对涌出量5.598立方米／吨，绝对涌出量0.233立方米／分，属低瓦斯矿井，煤尘爆炸指数33．47％～35．7％，属强爆煤尘。 1990年8月省计委以晋计基燃字(90)第630号文批准扩建设计任务书，扩建总投资控制在495万元。  
1990年10月经市煤炭设计室进行扩建工程初步设计，矿井生产能力由12万吨／年增至21万吨／年，设计总概算115.6万元，采矿许可证注明矿山规模30万吨／年。扩建工程1991年2月动工，1993年10月竣工验收，1995年生产原煤53万吨，实现利润1244871．04元，实际上交乡企业总公司利润 1783517.50元，1996年区给乡下达原煤生产任务57万吨，郭家窑乡政府给该矿下达承包指标生产原煤42万吨，1～10月份实际生产原煤42万吨，上交乡利润1999216.92元，超收659218.31元。
该矿现有从业人员410人，其中：国家正式干部2人，矿招农民管理人员44人，外包312人。设矿长1名，副矿长4名，机电负责人1名，管理科室8个。1996年3月20日，郭家窑乡人民政府与东村煤矿签订了目标承包合同。1996年1月1日，东村煤矿与浙江省平阳县井巷开拓第四工程处签订了出煤合同，合同未经公证。
该矿采用斜井开拓，主井筒斜长540米，倾角19°，副井筒斜长524米，倾角21°，在井田内已开一新斜井延伸11#煤层，在3#煤层与8#暗斜并贯通，利用旧井回风。现采2#、3#煤层，目前2#煤层将近采完，只剩下1个盘区，布置1个掘进，2个回采工作面。现主采3#煤层，2#、3#煤层层间距60 米，通过6个暗斜井从2#煤层通向3#煤层。3#煤层有4个盘区生产，布置9个掘进，5个回采工作面。采用刀柱和仓房式采煤方法，煤电钻打眼，爆破落煤，人工装煤，木点柱支护，回柱放顶，三班作业。
运输方式采用11.4千瓦调度绞车1吨U型矿车进工作面运输，主井采用2—2／2型绞车双钩串车提升。
矿井采用中央并列抽出式通风，主井进风，副井回风。主扇型号2K58—N018—25，电动机功率为75千瓦，额定风量1800立方米／分，实测风量 2260立方米／分，井下实需风量5464立方米／分，矿井无备用主扇和备用电机。井下共有风桥8座，密闭200多道，掘进工作面采用局扇通风，井下共有 17台局扇，其中使用7台。通风线路长，下行通风。
防尘系统是1993年申请静压洒水灭尘改造工程项目，1994年1月山西省煤炭厅立项，项目总投资60万元(其中：省拨50万元，10月份到位，自筹10万元没有落实)，由大同市煤炭局设计室设计，地面完成200立方米蓄水池，整个系统没有全部建成正常使用(已通过验收)，井下派有洒水工洒水灭尘，井下无隔爆设施。
供电由上深涧区域变电所引6千伏至矿地面变电所，地面变电所引6千伏至井下中央变电所。井下变压器容量240千伏安，井下有90台绞车(11.4千瓦81台，25千瓦9台)，17台局扇和17台煤电钻。 

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