凝血、抗凝、溶栓与检测.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,凝血、抗凝、溶栓与检测,唐 恺,血管中流动的血液为什么不凝固,破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血,血栓,抗凝,出血,凝血酶原激活复合物,的形成,凝血酶原,的激活,纤维蛋白,的形成,Ca,2+,a,胶原,/,异物,K,HK,a,a,Ca,2+,PL,a,a,a,Ca,2+,PL,a,Ca,2+,PL,组织损伤,PK,纤维蛋白单体（可溶）,XIII,a,纤维蛋白多聚体,(,不可溶）,XIIIa,Ca,2+,内源性途径,外源性途径,纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物,t-PA u-PA,a K a,（,+,）,纤溶酶原 纤溶酶,PL,纤溶酶抑制物,（,+,）水解,X,纤维蛋白及 纤维蛋白,纤维蛋白原 降解产物,D-D,等,PLG,血小板聚集,（,-,）,（,-,）,血栓形成机制,组织因子（,III,）,VIIa,凝血酶原（,II,）,凝血酶（,IIa,）,纤维蛋白原,(I),纤维蛋白,(Ia),血栓,血小板聚集,糖蛋白,IIb/IIIa,受体的构象激活,胶原,血栓素,A,2,ADP,XIIa,XIa,IXa,Xa,VIII,V,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织,因子,凝血酶,IIa,血小板,激活,凝血酶原,II,ADP,TXA,2,凝血,瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack,CV,et al.,The Journal of Emergency Medicine,.,2008,(,34,),4,:,417,-,428,动脉血栓：,血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主,静脉血栓：,血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。,附壁血栓：,（心房心室中）血栓较大比较复杂,未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主,已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,斑块破裂,胶原暴露,直接使血小板聚集 释放,TXA2,启动内源性凝血系统 激活血小板,平滑肌释放的组织因子,启动外源性凝血系统 激活血小板,心房颤动,-,Virchow,三要素,左房内可见明显异常的血流淤滞，在超声下有自发的异常显影,心内膜、血管壁异常,进行性加重的心房扩张,裸露的内皮 激活内源性凝血系统,细胞外基质水肿与纤维弹性组织浸润,显著的血液成分改变,凝血成分和血小板的活化,炎症因子和生长因子的异常改变,常用抗凝药物抗凝机制,三大抗凝体系,外源性凝血,途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175,组织因子,途径抑制物,抗凝血酶,III,蛋白,C/,蛋白,S,肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.2008;451:914-918,组织因子,普通肝素,低分子肝素,水蛭素,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,肝素类抗凝药物抗凝机制,外源性凝血,途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,XIIa,激活,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素,组织因子,抗凝血酶,III,分子量,5400,以上才具有抗,IIa,活性,Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175,Canales JF,et al.Am J Cardiovasc Drugs.2008;8(1):15-25,肝素必须与,AT,及,IIa,分子结合才能发挥抗,IIa,作用,为分子链长度依赖性,Xa,AT,肝素分子链,IIa,AT,肝素分子链,抗,IIa,示意图,抗,Xa,示意图,肝素只与,AT,分子结合即可发挥抗,Xa,作用,不依赖分子链长度,抗,IIa,活性随分子量增加而升高,各类肝素分子量,抗,IIa,活性与肝素分子量相关,抗,Xa,活性,1 IU/ml,时的抗,IIa,活性,Gerotziafas,GT,et al,.,J Thromb Haemost 2007;5:955,9,62,肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性,抗凝药物,代表药物,抗凝特性,普通肝素,普通肝素,有相似的抗,Xa,与抗,IIa,活性,低分子肝素,法安明,(,达肝素,),依诺肝素,那曲肝素,抗,Xa,大于抗,IIa,活性,戊糖,磺达肝癸钠,只有抗,Xa,活性,水蛭素类,比伐卢定,只有抗,IIa,活性,Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Xa,因子与,IIa,因子是凝血系统的共同途径,VIIa,Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832,组织因子,肝素、低分子肝素抗,IIa,活性差异,药物,平均分子量,(D),抗,Xa/,抗,IIa,比例,UFH:,普通肝素,15000,100,：,100,Tinzaparin:,亭扎肝素,6750,100,：,50,Dalteparin:,达肝素（法安明）,6000,100,：,40,Nadroparin:,那屈肝素（速碧林）,4500,100,：,28,Enoxaparin:,依诺肝素（克赛）,4200,100,：,20,Fondparinux,:磺达肝癸钠,1725,100,：,0,肝素类及戊糖抗,Xa/,抗,IIa,比值,Gerotziafas,GT,et al,.,J Thromb Haemost 2007;5:95562,低分子肝素的优点,分子量小，不容易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此皮下注射生物利用度好,生物半衰期延长，是普通肝素的,2-4,倍,抗凝效果呈明显的剂效关系,由于皮下注射后损失很少，按体重一定剂量的低分子肝素肝素，就会产生相应的可以预测的抗凝活性（抗因子,Xa,活性）,一般情况下不需监测,PT,间接凝血酶抑制剂的抗,Xa,作用，不影响,IIa,的活性，因而监测,APTT,无效，必要时可监测,ACT,达比加群,口服,II,因子直接抑制剂,2009,年,8,月,30,日,ESC,大会，,RELY,试验,研究显示，与良好对照的华法林组相比，达比加群酯,150mg,（每日两次）能够显著降低房颤患者卒中和栓塞性疾病发生的风险,34%,（,P,0.001,），同时不会增加大出血的风险,达比加群使心梗相对风险上升了,27-33%,Archives of Internal Medicine,利伐沙班,口服的,Xa,因子直接抑制剂,ROCKET AF,研究结果解读,利伐沙班全球第一个直接,Xa,因子抑制剂,商品名：拜瑞妥,直接、特异性、,Xa,因子抑制剂,半衰期：,7-11,小时,消除,:,1/3,肾脏排泄,2/3,经细胞色素,P450,途径代谢,口服、每日一次、无需监测,临床研究在全球纳入超过,75,000,例受试者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Weitz,et al,2005;2008,拜瑞妥，克服传统抗凝药物的种种不足,华法林,普通肝素,LMWHs,磺达肝癸钠,拜瑞妥,口服给药,O,O,O,每日服药一次,O,剂量复杂,疗效可预测,O,O,宽治疗窗,O,O,起效迅速,O,无需监测,O,O,O,无发生,HIT,风险,O,O,疗效优于依诺肝素,O,O,N/A,无明显的药物相互作用,O,O,O,O,2010,年,11,月，利伐沙班里程碑式的研究,ROCKET AF,试验,结果在,AHA 2010,上发布,AHA,：美国心脏协会；,ROCKET AF,：利伐沙班用于房颤患者卒中预防的,III,期临床研究,来自全球,5000,多名心血管医生见证了这一时刻！,利伐沙班用于预防非瓣膜性房颤患者脑卒中,和非中枢神经系统全身栓塞的疗效和安全性,研究,Canada:750,United States:1,932,Mexico:168,Finland:16,Lithuania:245,Denmark:123,Hungary:237,Netherlands:161,Ukraine:1,011,Bulgaria:678,Sweden:28,Norway:49,Romania:783,U.K.:159,Belgium:96,Switzerland:7,France:71,Spain:250,Germany:530,Austria:32,Italy:139,Greece:29,Turkey:101,Israel:189,Poland:528,Czech Rep:598,Panama:0,Chile:287,Peru:84,Colombia:268,Brazil:483,Venezuela:20,Argentina:569,South Africa:247,Russia:1,292,中国,:496,India:269,Korea:204,Taiwan:159,Hong Kong:73,Thailand:87,Philippines:368,Malaysia:51,Singapore:44,Australia:242,New Zealand:116,45,个国家，,1178,中心，,14264,例患者入组,（中国,38,个中心，,496,例患者入组）,利伐沙班,华法林,主要疗效终点,：,卒中或非中枢神经系统性的栓塞,目标,INR-2.5,(,范围,2.0-3.0),20 mg o.d,CrCl 30-49 ml/min,：,15 mg,房颤病人,随机,双盲,/,双模拟,(n 14,000),每月监测,危险因素,心衰,高血压病,年龄,75,岁,糖尿病,或,既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史,至少具有2,*,项风险因素,CrCL,肌酐清除率,INR,国际标准化比值,*当有,10,的入选病例达到了,2,个风险因素后，该项指标增加为3项,研究设计,主要疗效终点,卒中和非中枢神经系统栓塞,（达到预设的非劣效性终点）,No.at risk:,利伐沙班,6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634,华法林,7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,华法林,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96),P,（非劣性）,:,2 g/dL,输血,(2,单位,),关键器官出血,致死性出血,3.60,2.77,1.65,0.82,0.24,3.45,2.26,1.32,1.18,0.48,1.04(0.90,1.20),1.22(1.03,1.44),1.25(1.01,1.55),0.69(0.53,0.91),0.50(0.31,0.79),0.576,0.019,0.044,0.007,0.003,颅内出血,55(0.49),84(0.74),0.67(0.47,0.94),0.019,实质内出血,37(0.33),56(0.49),0.67(0.44,1.02),0.060,心室内出血,2(0.02),4(0.04),硬膜下出血,14(0.13),27(0.27),0.53(0.28,1.00),0.051,蛛网膜下腔出血,4(0.04),1(0.01),Event Rates are per 100 patient-years,Based on Safety on Treatment Population,主要安全性终点,利伐沙班显著降低颅内出血和致死性出血的发生率,利伐沙班组和华法林组不良事件发生率相当,数值为百分比,基于安全性集,利伐沙班,(N=7111),华法林,(N=7125),所有不良事件,所有严重不良事件,因不良事件导致药物停用,82.4,37.3,15.7,82.2,38.2,15.2,鼻出血,外周性水肿,头晕,鼻咽炎,心衰,支气管炎,呼吸困难,腹泻,10.1,6.1,6.1,5.9,5.6,5.6,5.3,5.3,8.6,6.2,6.3,6.4,5.9,5.9,5.5,5.6,ALT,升高,3 x,正常上限,5 x,正常上限,3 x,正常上限,且 总胆汁酸,2 x,正常上限,2.9,1.0,0.4,2.9,1.0,0.5,抗凝药作用位点,组织因子（,III,）,VIIa,凝血酶原（,II,）,凝血酶（,IIa,）,纤维蛋白原,(I),纤维蛋白,(Ia),血栓,血小板聚集,糖蛋白,IIb/IIIa,受体的构象激活,胶原,血栓素,A,2,ADP,XIIa,XIa,IXa,Xa,VIII,V,ASP,氯吡格雷,替罗非班,华法林,肝素,低分子肝素,安卓,比伐卢定,利伐沙班,达比加群,溶栓剂的作用,纤溶酶原激活物,t-PA u-PA,a K a,（,+,）,纤溶酶原 纤溶酶,PL,纤溶酶抑制物,（,+,）水解,X,纤维蛋白及 纤维蛋白,纤维蛋白原 降解产物,D-D,等,PLG,血小板聚集,（,-,）,（,-,）,抗凝及溶栓监测,活化凝血酶原时间,激活的凝血时间,ACT,凝血酶原时间,纤维蛋白原测定,凝血酶时间,D-D,二聚体,FDP,临床常用的实验室检查,活化部份凝血活酶时间,APTT,是反映,内源性,凝血途径中,VIII、IX、XI、XII,因子水平的实验，,APTT,只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化,反映内源凝血的筛选实验,参考范围,32-43,秒，受检者较正常对照值延长,10s,以上才有意义,白陶土（接触因子激活剂）,部分凝血活酶（脑磷脂）,Ca,2+,凝固时间,血浆,APTT,的临床意义,APTT,延长：,、,、,和,因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。,当凝血酶原、纤维蛋白原及因子,V,、,X,缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化,DIC,后期继发纤溶亢进时,;,血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高,.,肝素治疗的监护：,一般在肝素治疗期间，,APTT,维持在正常对照的,1.5-2.5,倍适宜。,均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于,50,10,9,/L,需暂时停药。,溶栓治疗时，,ATPP,与,PT,、,TT,应将值控制在正常值的,2,倍。,APTT,缩短：见于血液呈高凝状态，,DIC,早期、血栓前状态、血栓性疾病。,激活的凝血时间,ACT,意义同,普通,CT,（试管法），监测内源系统，但敏感性更稿，主要用于大剂量肝素使用时的监测；必要时可用于低分子肝素的监测,CT,即将血置于玻璃试管内，令其自然凝固的时间，参考值为,4-12min,原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血浆接触活性，加速血液凝结过程，从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为,ACT,用硅藻土监测,ACT,的正常值为,60,130s,。不过它的变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋白原水平，温度、抑肽酶及鱼精蛋白过量影响,房颤消融术中，,ACT,以,250-320S,为宜,体外循环，至少大于,300S,PCI,术，以,300-350S,为宜,拔鞘管前应低于,180S,凝血酶原时间,PT,反映外源性凝血途径中,II、V、VII、X,因子水平的实验。,反映外源凝血的筛选实验,参考范围,平均值为（,12,1,）,s,，超过正常对照值,3s,为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含,TF,）,Ca,2+,PT,的临床意义,PT,延长：,先天凝血因子异常,如,I,、,II、V、VII、X,因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。,后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素,K,缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。,DIC,后期,(,由于大量消耗和产生的,FDP,拮抗凝血酶的作用使,PT,延长，因此可用作,DIC,的检测）、,口服抗凝药（可密定、华法林，,PT,最敏感）、肝素等。,PT,缩短：,高凝状态：,DIC,早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，,PT,时间缩短，但并不常见,INR,1.,凝血酶原时间比值（,PTR,）,PTR=PT,受检,/PT,对照 参考值为,0.85,1.15,2.,国际标准化比值（,INR,）,（,WHO,规定口服抗凝剂患者的报告方式）,INR=PTR,ISI,，参考值为,0.,-1.,INR,采用,INR,监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性,WHO,规定不同情况下抗凝治疗时合适的,INR,范围,1,术前,2,周或口服抗凝药,INR1.5,3(2.25)2,原发、继发性静脉血栓的预防,INR2.3,3.0(2,5)3,活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞,预防,INR2.0,4.0(3.0)4,动脉血栓预防,INR,.5(3.5)5,INR,缩短：表示高凝状态。,用低分子量肝素时，临床大多不用监测，除非病人肥胖（吸收）或肾功能不全（排泄）。由于其对,IIa,作用小，所以用,APTT,测量不准，需要做抗,Xa,监测（,anti-Xa assay,）,不适用,INR,的三种情况,INR,不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆,INR,不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆,INR,不适用于非抗凝治疗,而,PT,延长的病人血浆,血浆纤维蛋白原测定,Fg,参考值：,2-4g/L,意 义,减少：,1,先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性,Fg,减少、原,发纤溶,2,DIC,晚期（消耗过多）,3,严重肝病,增高：,1,高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创,伤、恶性肿瘤等,(Fg,是急性时相蛋白,),2,生理性：部分正常老人，妊娠晚期,凝血酶时间,TT,反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：,16-18,秒，以超过正常对照,3,秒以上为有病理意义,TT,的临床意义,TT,延长,1,、,血浆纤维蛋白原水平低下，如低,(,无,),纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。,(FIB,减少时,TT,延长,)2,、,循环中有抗凝血酶活性增高，如,FDP,存在、高肝素血症、抗凝血酶,活性增高等。,3,、,肝硬化、肝肿瘤、,DIC,、异常抗凝物质增多。,TT,缩短,较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义,用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用,TT,作为监护指标，以控制在正常值的,2-5,倍为宜。,纤维蛋白（原）降解产物（,FDP）,参考范围：,300g/L,，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程,一般,D-,二聚体500,g/L,时，就可以确定有血栓形成,D-,二聚体水平增高,见于,继发纤溶症,（继发于血管内凝血、血栓形成的纤溶亢进,），,作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。,其水平升高多见于深静脉血栓（,DVT,）、肺栓塞（,PE,）、弥散性血管内凝血（,DIC,），陈旧性血栓时不增高。,另外，妊娠时,D-,二聚体也有升高，但很高的,D-,二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。,溶栓治疗的监测,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标,:,纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至,1.Og/L,以下,;,治疗,3,日时的血小板计数低于,100,10,9,/L;,APTT,延长,2.5,倍。,提示溶栓治疗有效的指标,:,当纤维蛋白原为,1.2,1.5g,L,，凝血酶时间在正常的,1.5,2.5,倍，,FDP,在,300,400mg,L,可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；,有人提出凝血酶,-,抗凝血酶复合物,(TAT),大于,6ug,L,，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为,96.2,和,93.1,；,D,二聚体在溶栓药物治疗,1h,即可迅速增高，,4h,后更高，,24h,仍可高于用药前水平。,纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用,选用,FDP,和,DD,作为纤溶系统活性的筛选试验,(l)FDP,和,DD,均正常，纤溶活性正常,(2)FDP,阳性，,DD,阴性，原发性纤溶亢进,(3)FDP,阴性，,DD,阳性，继发性纤溶亢进,(4)FDP,和,DD,都阳性，继发性纤溶亢进可能性大,1.,PC,减低或进行性减低,低于100,10,9,/(肝病和急性,白血病低于50,10,9,/);,2.血浆,Fg,含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低,于1.0/,急性白血病低于1.8/);,3.血浆,FDP,超过200/(肝病超过60),或-,二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上;,4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5),延长10以上或缩短5以上;,5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病);,6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高;,7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。,以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出,DIC,诊断,。,弥散性血管内凝血(,DIC),的实验室诊断,标准的止血程序（血块的生命）,开始,血小板血填充,纤维蛋白织网,血块形成,成熟的血块结构,血块消融,血块消融,危险消失,时间,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG,反映凝血的那些部分？,时间,(min),探针旋转,振幅,(mm),以高岭土样本为例,谢谢,