《中国痤疮治疗指南》名师优质课获奖市赛课一等奖课件.ppt

本幻灯片资料仅供参考，不能作为科学依据，如有不当之处，请参考专业资料。,中国痤疮治疗指南,（初稿）,中国医师协会皮肤科医师分会,第1页,中国痤疮治疗指南教授组,郑志忠 朱学骏 曾凡钦 李恒进,郝飞 朱文元 何黎 郑敏 赖维,张建中 刘健航 项蕾红 吴艳,第2页,【,制订治疗指南必要性,】,【序言】,第3页,【病理生理学原因】,皮脂分泌过多（雄激素影响）,毛囊皮脂腺导管堵塞,细菌感染（痤疮丙酸杆菌）,炎症和免疫反应,第4页,【痤疮分级】,痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价主要依据。,依据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度、四级。,第5页,痤疮分级方法,（分级中强调皮损性质，不考虑皮损数量）,1级（轻度）：仅有粉刺,2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹,3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱,4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。,第6页,分级对治疗很主要。同时分级也比较困难和含有主观性，尤其是采取不一样皮损数目进行严重性评价时候。,最简单分级方法是依据主要损害类型，而不考虑损害数目。,第7页,痤疮国际改良分类法,（依据皮损数目）,I级以粉刺为主，有少许丘疹和脓疱，总病灶数少于30。,II级有粉刺，中等数量丘疹和脓疱，总病灶数为31-50。,III级有大量丘疹和脓疱，偶见大炎性皮损，总病灶数为51-100，结节少于3个。,IV级结节/囊肿性痤疮或聚合性痤疮，总病灶数超出100个，结节/囊肿多于3个。,第8页,痤疮局部治疗,第9页,局部清洗,应注意清水洗脸，去除皮肤表面油脂及皮屑和细菌混合物，但不能过分清洗。,忌用手挤压、搔抓粉刺。,在泌油高峰还未得到控制之前，标准上不应使用油膏类化装品。,第10页,局部维甲酸使用,外用维甲酸含有多方面反抗痤疮作用：1）抑制降低微粉刺数量；2）降低成熟粉刺；3）降低炎症损害；4）促进毛囊上皮正常角化；5）抗炎症；6）增加其它药品穿透；7）经过抑制微粉刺维持消退。,第11页,局部维甲酸使用,不一样局部维甲酸制剂有全反式维甲酸,（tretinoin）、阿达帕林（adapalene）、异维A酸（isotretinoin），,含有类似效果和相同常见副作用。,开始使用时有局部刺激作用，其中阿达帕林引发局部刺激最小。在干燥气候地域比海岸地域更显著。所以，高原地域更适适用霜剂，而在沿海地域则用凝胶剂。,第12页,过氧化苯甲酰局部使用,过氧化苯甲酰是一个非常有效治疗痤疮制剂，含有轻度但显著角质松解作用，因而能溶解粉刺，同时含有广谱抗菌活性而发挥非抗生素抗菌作用，可单独用于治疗轻度痤疮。,过氧化苯甲酰外用后可迟缓释放出新生态氧和苯甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺。,第13页,过氧化苯甲酰局部使用,过氧化苯甲酰含有强有力抗菌效应，起效较口服抗生素起效慢，迄今无耐药报道。,对轻到中度痤疮有效，天天1次或2次用于整个受累部位。,过氧化苯甲酰有5、10凝胶和霜剂及洗剂，对敏感皮肤、非常年轻及担心患者用低浓度；胸、肩、背部用高浓度和洗剂。,第14页,痤疮抗生素治疗,第15页,痤疮外用抗生素治疗,抗生素是痤疮治疗中最常使用药品，能够局部和系统使用，系统使用更有效。,外用,抗生素：红霉素、氯霉素或氯洁霉素，用酒精或丙二醇配制，浓度为,1%,2%,，疗效很好。,1%,氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精水溶性乳液，适合用于皮肤干燥和敏感痤疮患者。,1%,盐酸氯林可霉素溶液也一样有效。,第16页,口服抗生素作用机理,四环素类是研究最广泛，在痤疮治疗中发挥抗菌作用和非抗菌作用。在非抗菌方面：抑制细菌脂酶、抗炎症活性以及免疫抑制是最主要。,对环素类而言，已发觉有11种不一样抗炎症效应，包含：抑制中性粒细胞趋化、抑制细胞因子分泌、降低基质金属蛋白酶活性及直接抑制淋巴细胞有丝分裂。,这些被用于许多其它疾病，不过在痤疮中，抗菌效应是最主要。,第17页,痤疮抗生素治疗,在痤疮治疗中可选择不一样种类抗生素，最惯用是四环素类，尤其是多西环素、米诺环素、甲基赖氨酸四环素、以及一代四环素类。,红霉素也经常使用包含局部和系统使用。克林霉素也是如此。磺胺甲基异恶唑也常使用。,青霉素类、,内酰胺类抗生素不宜选择，普通无效。,对系统性感染当前主要或惯用抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等选择中应注意防止。,第18页,痤疮杆菌反抗生素耐药,过去25年来，痤疮杆菌反抗生素耐药有了显著上升，在英国到达62。现在已经成为国际问题。,因为抗生素治疗痤疮有效主要基础是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不是以非特异性抗炎作用为主，故预防或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分主要。,第19页,口服抗生素剂量,正确剂量对预防耐药是最基本。,即使低剂量是有效，也能够增加细菌耐药。,所以主张高剂量和足疗程以增加疗效而降低耐药性发生。,第20页,口服抗生素剂量,口服环素类药品治疗痤疮最正确剂量,米诺环素和多西环素每日剂量为100,200,mg,，能够一次或分次口服,；,四环素每日,0.5,1.0g,，分次空腹口服；,红霉素,1.0,，分次口服。,疗程不少于6 周，但不宜超出12周。,第21页,痤疮杆菌反抗生素耐药,抗生素治疗痤疮应注意怎样防止或降低耐药性产生。包含：,防止单独使用治疗痤疮，尤其是长久局部外用；,治疗开始要足量，一旦有效后不宜减量维持；,治疗后周无反应时要及时停用或换用抗生素，并注意患者依从性和区分革兰阴性杆菌毛囊炎；,要确保足够疗程，并防止间断使用；,痤疮丙酸杆菌是正常皮肤寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目标，而不是到达完全毁灭，所以不可无标准地加大剂量或延长疗程，更不能够作为维持治疗甚至预防复发办法；,有条件可监测痤疮丙酸杆菌耐药性，指导临床合理应用。,第22页,治疗中要注意药品不良反应，包含较常见胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等），罕见有狼疮样综合征。,对长久饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。,大环类酯类和四环素类药品均易产生药品相互作用，联合其它系统药品治疗时要注意。,出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药并对症治疗。,将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂每晚次服用，可部分减轻不良反应。,四环素类药品不宜用于孕妇和岁以下儿童。,红霉素能用于12岁以下儿童和孕妇，磺胺甲基异恶唑选择性地用于一些病例。,第23页,痤疮系统维甲酸治疗,第24页,口服异维,A,酸是严重痤疮标准治疗方法，也是当前治疗痤疮最有效方法。,异维,A,酸作用于痤疮发病全部病理生理原因，治疗效果显著。,但考虑到它副作用，异维,A,酸尽可能不作为轻型痤疮首选治疗。,第25页,口服异维A酸指征,1）严重结节囊肿性痤疮及其变异形式；,2）伴有瘢痕形成炎性痤疮；,3）对以下治疗没有效果中度到重度痤疮：采取联合疗法 3个月，包含全身应用四环素类者；,4）伴有严重心理压力痤疮患者（毁容恐惧症）；,5)革兰氏染色阴性毛囊炎；,6）频繁复发需要重复和长程全身应用抗生素者；,7）因为某种原因想快速痊愈少数患者。,第26页,在全程治疗中使用剂量很主要。为了降低副作用，剂量不超出0.5mg/kg/d。,疗程决定于病人体重和每日所用剂量。最小累积靶剂量是以60mg/kg为目标，不过假如在累积剂量到达60mg/kg还未取得满意疗效时，能够增加到75mg/kg。,然而，即使一度痤疮完全去除过，在还未到达60mg/kg阈值时就停顿使用，则永久性治愈几率会显著降低。,第27页,所谓冲击治疗，就是在每个月起始七天，天天用0.5mg/kg，这种使用方法除了致畸外，通常没有副作用。,应用于完成全疗程后依然复发者，在慢性、病程迁延和耐药痤疮患者中有很好疗效。,第28页,维甲酸系统使用前，病人辅导咨询是很关键。向患者说明药品副作用，如致畸胎。,惯用剂量：0.25-0.5mg/kg/d，累计剂量60-75mg/kg；,复发是常见，使用异维A酸疗法后必须局部应用维甲酸维持治疗。,第29页,维A酸能引发很多副作用，最严重是致畸胎作用。患者在治疗前一个月应严格避孕，直至治疗结束后3个月内妊娠试验阴性。假如在治疗中怀孕话，必须进行流产。,少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史患者用药要慎重。一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应马上停药。,异维A酸其它副作用，主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时痤疮加重。5%病例会有光敏感，关节肌肉疼痛，在夜间行驶时发生严重夜盲，重度脱发，肝酯如甘油三酯可能升高。治疗开始前进行肝酯和总胆固醇检验，并在治疗一个月后复查。假如均正常，就不需要深入血液学检验。,长久大剂量应用可能引发骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。,异维A酸不要和四环素类同时应用，也不要同时系统应用皮质激素。因为它们同时应用可能诱发颅内压升高所致头痛。,第30页,痤疮激素治疗,第31页,女性重度痤疮患者，假如伴有雄激素水平过高雄激素活动旺盛表现（皮脂溢出痤疮多毛雄激素源性脱发：缩写为SAHA）或存在多囊卵巢综合征（PCO），应及早用雌孕激素治疗。,对于迟发型痤疮、月经期前显著加重女性患者也能够考虑联合使用避孕药。,美国FDA同意避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮。,第32页,经过降低卵巢和肾上腺皮质功效亢进引发雄激素分泌过多，同时刺激肝脏性激素结合球蛋白合成（SHBG），降低血清中活性雄激素浓度，起到抗皮脂分泌作用。,雌激素能够增加SHBG量，降低游离睾酮量。,雌激素有缩小皮脂腺体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成作用。,口服雌激素治疗痤疮作用机理,第33页,为5a还原酶抑制剂，它能够经过负反馈抑制作用，使血浆中睾酮和脱氢睾酮量降低。,能够抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮能力。,醋酸环丙孕酮还能够阻断雄激素与其受体结合。,雌激素和孕酮还能够直接作用在毛囊皮脂腺，降低皮脂分泌和抑制粉刺生成。,口服孕激素治疗痤疮作用机理,第34页,主要激素治疗：,Diane35（醋酸环丙孕酮+乙炔雌醇），50-100mg/天服用3-6个月后有75-90%患者改进（禁用男性）。,醋酸环丙孕酮：双重作用，阻滞+抑制排卵，在欧洲使用20年。数月后皮脂抑制达75%（禁用男性）。,第35页,不良反应有少许子宫出血乳房胀痛上腹部不适及面部皮肤发红体重增加深静脉血栓、出现黄褐斑等。,第36页,抗雄激素治疗,安体舒通：双氢睾酮抑制剂，高剂量时为雄激素受体拮抗剂，50-200mg/天，3个月。（不推荐男性）。,作用机理：竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺生长和皮脂分泌。抑制5a还原酶，降低睾酮向二氢睾酮转换。,副作用是月经不调（发生几率与剂量正相关）恶心嗜睡疲劳头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁用。不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房发育乳房胀痛等症状。,第37页,西咪替丁：,有弱抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量200 mg/次，每日3次，疗程46周。,丹参酮：有抗雄激素作用和温和雌激素作用，每日3 次，每次4片。,第38页,口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮。,这种类型痤疮往往和过分免疫、炎症反应相关，短暂使用糖皮质激素能够起到免疫抑制及抗炎作用。,应注意，糖皮质激素本身可诱发痤疮。口服仅用于炎症较严重患者，而且是小剂量短期使用。,第39页,痤疮物理治疗,第40页,对于不耐受药品治疗或不愿接收药品治疗痤疮患者，物理治疗是最好选择。,当前惯用有效治疗痤疮物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法等。,第41页,光动力疗法(PDT),经过使用特定波长光激活痤疮丙酸杆菌代谢卟啉，经过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来到达治疗痤疮目标。,当前临床上主要使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光+5-ALA疗法治疗各种寻常性痤疮。,治疗方案：每七天1-2次，蓝光能量为48J/cm2，红光为126J/cm2，治疗4-8次为一个疗程。,治疗过程中有轻微瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未发觉有显著副作用。,试验证实光动力疗法可不一样程度地抑制皮脂腺分泌、降低粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。,第42页,果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功效。,果酸作用机理是经过干扰细胞表面结协力来降低角质形成细胞粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功效。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，相对不良反应也越大。,治疗方案：应用浓度20%、35%、50%、70%果酸（羟基乙酸）治疗痤疮每24周一次，4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损含有不一样程度减退，消退率30%61%。增加治疗次数可提升疗效,。,果酸疗法,第43页,1450nm激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光和点阵激光是当前治疗痤疮及痤疮疤痕有效方法之一，也可与药品联合治疗。,1450nm激光是FDA同意用于痤疮治疗激光。,强脉冲光能够帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。,点阵激光对于痤疮疤痕有一定程度改进。,激光疗法,第44页,其它物理治疗,1）粉刺挑除：这是当前粉刺治疗有效方法之一，但必需同时使用药品治疗，从根本上抑制粉刺产生和发展。,2）结节/囊肿内皮质激素注射：有利于炎症快速消除，是治疗较大结节和囊肿非常有效方法。,3）囊肿切开引流：对于非常大囊肿，切开引流是防止日后皮损机化并形成疤痕有效方法。,第45页,痤疮分级治疗,第46页,痤疮分级表达了痤疮严重程度和皮损性质，故痤疮治疗应依据其分级选择对应治疗药品和伎俩。,不论是按照依据皮损数目进行分级国际改良分类法还是按照强调皮损性质痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案选择基本上是相同。,当然，痤疮治疗方案并不是一成不变，应该依据患者实际情况灵活改变，以充分表达个体化治疗标准。,第47页,1级,：普通采取局部治疗。,外用维甲酸类制剂是最正确选择。一些含有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用医学护肤品也可作为辅助治疗伎俩来使用。,2级,：,通常采取,1,级痤疮治疗方法，但对炎症性丘疹和脓疱较多，局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。这类痤疮也可采取联合治疗，如口服抗生素加上外用维甲酸类制剂，或加上蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理治疗方法。,第48页,3,级,：,这类病人常要采取联合治疗方法，其中系统使用抗生素是其基础治疗方法之一，且疗程要足够。,最常使用联合治疗方法是口服抗生素加上外用维甲酸类制剂，也可同时外用过氧苯甲酰。,对要求避孕或者有其它妇科指征女性病人激素疗法应用也有很好效果。,指南中介绍其它联合治疗方法也能够应用（如红蓝光、光动力疗法等），但要注意四环素类和异维A酸药品间相互作用和配伍禁忌以及光敏感产生。,效果不佳者可单独用口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧苯甲酰。,对系统应用抗生素需要3个月以上者，加用过氧苯甲酰这类不引发细菌耐药抗菌制剂很有必要，可预防和降低耐药性产生。,第49页,4级,：,口服异维,A,酸是这类患者最有效治疗方法，可用作一线治疗。,对炎症性丘疹和脓疱较多者，也能够先采取系统应用抗生素和外用过氧苯甲酰联合治疗，待这些皮损显著改进后改用口服异维,A,酸治疗未愈囊肿和结节等皮损。,也可试用上述第,3,级痤疮所使用方法和本指南中介绍联合治疗方法。,第50页,痤疮联合治疗,第51页,口服抗生素与外用维甲酸经过不一样独立作用路径含有协同作用，这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素去除皮损快。,同时使用外用维甲酸能够缩短抗生素治疗时间、增加抗生素穿透和增加毛囊细胞更替从而使更多抗生素进入皮脂腺单位。,第52页,联合治疗：轻到中度痤疮标准疗法,联合治疗优势,：,1）抗生素联合外用维甲酸临床疗效显著好于抗生素单独使用；,2）对炎症性损害和粉刺更加快；,3）联用能针对不一样病理生理原因；,4）局部使用维甲酸能增加抗生素穿透和加紧抗生素作用。,第53页,联合治疗标准,1）口服抗生素应与局部外用维甲酸联用应用，能作用于3种发病原因；,2）口服抗生素不应与局部抗生素联用（增加细菌耐药而不增加疗效）；,3）过氧化苯甲酰联合局部用维甲酸和口服抗生素，以降低耐药发生率；,4）当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧化苯甲酰；,5）外用维甲酸与过氧化苯甲酰联用能够一日用一个或一个早晨用，另一个晚上用。,第54页,痤疮维持治疗,第55页,维持治疗主要性,在系统应用异维,A,酸和系统应用抗生素疗程结束后，在急性期痤疮症状得到改进情况下（改进率,90,），应该尽可能考虑维持治疗以防复发。,当前全部针对痤疮治疗方法仅仅是抑制其发病过程，而不是治愈痤疮。所以，有必要在全部治疗后进行维持治疗。,在最初系统治疗完成后，局部使用维甲酸是维持治疗主要方法，在伴有炎症性损害时，可考虑联合应用过氧化苯甲酰。,第56页,维持治疗必要性,1,）微粉刺是全部痤疮损害早期病理改变；,2,）痤疮去除后微粉刺形成过程依然是永久性和连续；,3,）防止微粉刺形成含有预防效果；,4,）维甲酸作用机制是干预微粉刺病理过程,。,第57页,维持治疗方案,1,）局部维甲酸是维持治疗主要选择；,2,）维持治疗时间：,6,12,个月；,3,）过氧化苯甲酰：与局部维甲酸联合应用可降低抗生素治疗后耐药；,4,）第二线选择：水杨酸等。,第58页,参考文件,1.Andreas D.Datsambas,Christina Stefanaki,Wil,liam J.Cunliffe.Guidelines for Treating Acne.Clin Dermatol;22:439-444.,2.Gollnick H,Cunliffe W.Management of acne.A report of the global alliance to improve outcomes in acne.J Am Acad Dermatol;49:S1-38.,3.Dreno B,Poli F.Epidemiology of acne.Dermatology;206:7-10.,4.Mallon E,Newton JN,Klassen A,Stewart-B SL,Ryan TJ,Finlay AY.The quality of life in acne:a comparison with general medical conditions using generic questionnaires.Br J Dermatol.1999;140:672-676.,5.Joseph A.Witkowski,Lawrence Charles Parish.The Assessment of Acne:An evaluatin of grading and lesion counting in the measurement of Acne.Clinics in Dermatology;22:394-397.,6.Acne Guideline Update,。,South Africa Medical Journal,95(11):883-892.,7.Andrea Drautheim,Harald P.M.Gollnick.Acne:Topical Treatment.Clinics in Dermatology;22:398-407.,8.Diane Thiboutot.Acne:Hormonal Concepts and Therapy.Clinics in Dermatology;22:419-428.,9.Guidelines of care for acne vulgaris management.(Work 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