昆明医科大学局部解剖期末复习.docx

局部解剖期末复习
名词解释
1.头皮: 帽状腱膜通过浅筋膜的纤维束与皮肤相连，常将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜称为头皮。头皮撕脱伤时，常常是三层一并撕脱。

2.颈动脉鞘 :是颈筋膜在颈部大血管和迷走N周围形成的筋膜鞘，上起自颅底，下续连纵隔；鞘内有颈总A、颈内A、颈内V和迷走N等。

3.肺门 :为肺纵隔面中部凹陷，有主支气管，肺动、静脉，支气管动、静脉，淋巴管和神经出入。

4.胃床 : 胃后壁隔网膜囊与隔的左侧部、胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官共同形成胃床。

5.肛门直肠环 ：肛门外括约肌浅、深两部与直肠壁纵行肌、肛门内括约肌和肛提肌的耻骨直肠肌，在肛管和直肠连接处形成的肌性环即为肛门直肠环。该环对肛管闭合、控制排便起主要作用。

6.腕管 ：由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中N通过。任何使腕管缩小或内容物胀大的因素（如腕骨骨折）均可压迫正中N，导致腕管综合征。

7.股鞘 ：为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕于股动、静脉上部形成的筋膜鞘，位于腹股沟韧带内侧半和阔筋膜的深方，呈漏斗形，长约3-4，至隐静脉裂孔下缘处即与血管外膜融合而移行为股血管鞘。股鞘内腔有两条纵行的筋膜隔，将鞘腔分为个腔：外侧部容纳股A，中间部容纳股V，内侧部称股管，内有脂肪和腹股沟深淋巴结。

8.收肌管 (管）：位于大腿中部前内侧、缝匠肌深面的一个间隙，长约15，前壁为收肌腱板，外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌和大收肌。管内从前到后有隐N、股N至股内侧的肌支、股A、股V以及淋巴管。上口接股三角，下口为收肌腱裂孔向下通腘窝。

9.听诊三角 ：为斜方肌外下方，肩胛骨下角内侧的一个肌间隙，又称肩胛旁三角。该三角上界为斜方肌外下缘、外侧界为肩胛骨脊柱缘、下界为背阔肌上缘，底为薄层脂肪组织、深筋膜和弟6肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，因缺少一层肌肉，故是背部听诊呼吸音最清楚地部位。当肩胛骨向前外移位时，该三角范围会扩大。

10关节 :是在颈椎中的特殊结构，在第3～7颈椎体上面的侧缘向上突起形成椎体钩，椎体钩若与上位椎体侧缘相接则可形成的关节，亦称“钩椎关节”。此关节如果过度增生肥大，可使椎间孔狭窄，压迫脊神经，产生相应症状。

问答题
1.腮腺的位置、形态及穿行腮腺的结构。
答：位置：腮腺位于耳廓前下方咬肌表面及下颌后窝内。
形态：质软，大致呈楔形，底向外侧，尖向前内适对咽侧壁。
穿行结构：（1）纵向穿经腮腺的结构：颈外A，颞浅A，颞浅V，下颌后V，耳颞N。（2）横向穿经腮腺的结构：上颌A，上颌V，面横A，面横V，面N及其分支。

2.椎动脉三角的境界及其内容物。
答：境界：内侧界为颈长肌外侧缘，外侧界为前斜角肌内侧缘，下界为锁骨下动脉第一段，尖为第6颈椎横突前结节。
内容物：胸膜顶，椎A，椎V，甲状颈干，甲状腺下A，颈交感干及其颈下神经节、颈胸（星状）神经节等。

3. 动脉导管三角的境界、内容。
答：境界：于主动脉弓的左前方，前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。
内容：三角内有动脉韧带、左喉返N和心浅丛。该三角是手术寻找 动脉导管的标志。

4.简述肝外胆道的组成。胆总管的分段和各段的毗邻。
答：组成：肝外胆道由肝左管、肝右管、肝总管、胆囊和胆总管组成。
胆总管分段及各段毗邻：十二指肠上段位于网膜孔前方，在小网膜右缘内下行至十二指肠上部上缘。其右侧为肝固有A，左后方为肝门V。十二指肠后段位于十二指肠上部的后面，向左下方斜行。左侧为胃十二指肠A，左后方为肝门V。胰腺段行于胰头与十二指肠降部之间。此段上部多由胰头后方经过，下部被一薄层胰腺组织所覆盖，后方为下腔V，其上端左侧为胃十二指肠A。十二指肠壁内段在横结肠系膜的上方斜行穿入十二指肠降部中份的后内侧壁，在此处与胰管汇合略呈膨大，形成肝胰壶腹，壶腹周围及其附近有括约肌并向肠腔突出，使十二指肠粘膜隆起形成十二指肠大乳头。
5. 坐骨肛门窝的境界及其内容物。
答：境界：一尖、一底和四壁。窝尖为盆膈下筋膜和闭孔筋膜汇合处。窝底为皮肤和浅筋膜。内侧壁上部为肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜，下部为肛门外括约肌。外侧壁上部为闭孔内肌及其筋膜，下部为坐骨结节内侧面。前壁为尿生殖膈后缘。后壁为臀大肌和骶结节韧带。
内容物：阴部内A、阴部内V、阴部N、淋巴结和脂肪组织。
6. 肘窝的境界及其内容物的位置关系。
答：境界：上界为肱骨内、外上髁的连线；下外侧界为肱桡肌；下内侧界为旋前圆肌；顶由浅入深依次为皮肤、浅筋摸、深筋膜和肱二头肌腱膜；底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。
内容物的位置关系：以肱二头肌腱为标志，其内侧有肱骨管，再内侧为正中N。其外侧有桡侧返血管，再外侧有桡N和前臂外侧皮N。有肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。
7. 收肌管的位置、境界及内容的前后排列顺序。
答：位置：位于大腿中部前内侧、缝匠肌深面。
境界：前壁为收肌腱板，外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌和大收肌。
内容的前后排列顺序：管内从前到后有隐N、股N至股内侧的肌支、股A、股V以及淋巴管。

8.脊柱区各肌间三角的组成、内容、特点及临床意义。
答：听诊三角位于斜方肌外下方，肩胛骨下角内侧，又称肩胛旁三角。该三角底为薄层脂肪组织、深筋膜和弟6肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，因缺少一层肌肉，故是背部听诊呼吸音最清楚地部位。当肩胛骨向前外移位时，该三角范围会扩大。
枕下三角位于枕下、项区上部深层，由头后大直肌、头上斜肌与头下斜肌围成。内有枕下N和椎A经过。其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌。三角的底为寰枕后膜和寰椎后弓，浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴，枕大神经行于其间。三角内有枕下N和椎A经过。颈椎的椎体钩骨质增生、头部过分旋转或枕下肌痉挛都可压迫椎A，使脑供血不足。
腰上三角位于背阔肌深面，第12肋下方，由竖脊肌外缘、腹内斜肌和下后锯肌围成。三角内自上而下与第12肋平行的三条神经为肋下N、髂腹下N、髂腹股沟N。肾手术的腹膜外入路必经此三角，手术时应该注意保护上述3条神经并注意避免腰疝的形成。第12肋前方与胸膜腔相邻，为扩大手术视野，常需切断腰肋韧带，将12肋上提，应该注意保护胸膜以免损伤造成气胸。
腰下三角位于腰区下部，腰上三角的外下方，由背阔肌前下缘、腹外斜肌后缘及髂嵴围成。该三角的底为腹内斜肌，浅面覆以皮肤和浅筋膜。此三角浅面无肌层覆盖，为腹后壁的又一薄弱区，亦可形成腰疝。在右侧，三角前方与阑尾和盲肠相对应，故盲肠后位阑尾炎时，此三角区会有明显压痛。腰区深部脓肿也可经该三角出现于皮下。

病案分析
病例一：海绵窦栓塞
患者男性, 40 岁, 企业经理; 因发高烧, 伴剧烈头痛, 呕吐 2 天急诊 入院。患 者 4 天前 右上唇 处有一疖肿, 刮脸时不慎刮破, 并挤压之; 2 天前患者发烧并剧烈 头痛, 呕吐, 在家肌 注抗生 素, 但 病情未见好转, 患者出现烦躁不安和谵妄, 家人急送医院。检查见患者神志尚清, 但烦躁, 体温 3 9.5 ℃, 右侧 上唇处 有一 疖肿, 有脓 栓, 局部 红肿, 右面 颊部肿胀, 右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜肿 胀, 右眼 球突出。 右眼 底视网 膜静 脉淤血、扩 张, 视乳头水肿, 右眼外肌随意运动消失, 眼球活动受 限, 瞳孔扩 大, 光反 应消失, 三 叉神 经眼支 布 区感觉障碍, 角膜反射消失。白细胞计数 20× 1 0^9/ L, 中性粒细胞为 89 % 。诊断为右侧感 染性海 绵窦栓塞。
问题:1.复习海绵窦的位置、穿经结构及交通关系。
答：海绵窦位于蝶窦和垂体的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。在海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼N、滑车N、眼神经和上颌N。近窦腔的内侧壁，有颈内A和展N通过。两侧海绵窦经鞍膈前、后的海绵间窦相交通，形成环状窦。海绵窦的前端与眼上、下静脉相连；窦的后端在颞岩部尖端处，分别与岩上、下窦相连；外下方与导V相连；向后与极地4静脉丛相连。

2.复习“ 危险三角”的概念。面部疖肿经何途径感染海绵窦?
答：危险三角为面V所经过的鼻根与左、右两侧口角之间的三角区。面静脉可通过两条途径与颅内海绵窦交通，即通过内眦静脉和眼上静脉至海绵窦；借面深静脉经翼静脉丛至海绵窦。同时危险三角区域内的感染，若处理不当（如挤压），细菌可随血液经上述途径逆流入海绵窦，导致颅内感染。

3. 用所学知识解释该患者的体征和症状。
答：海绵窦栓塞累及了右侧第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及Ⅴ脑神经的眼神经和上颌神经。动眼神经 支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌, 滑车神经支配上斜肌, 展神经支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的随意运动消失, 说明以上三条脑神经受累。眼神经和上颌神经支配前额、鼻部和面上部的躯体感觉, 此二神经受累使患者的上 述部位 有感觉 障碍。 由于海 绵窦 和眼上 静脉 的血液被栓塞阻碍, 引起汇入眼上静脉的视网膜中央静脉充血和眶内结构水肿, 本例表现为右侧 上、下眼睑和睑、球结膜肿胀。右眼底视网膜静脉扩张充血和视神经乳头水肿等临床体征。

病例二：甲状腺功能亢进
患者女性, 32 岁, 小学教师; 因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消 瘦 3 个 月而就诊。 患者自 诉近 3 个月以来经常易怒, 性情急躁, 容易激动, 好哭, 夜间失眠, 怕热, 多汗, 食欲亢进, 但体重不 断减轻, 月经失调。检查发现病人消瘦, 体温 36.7 ℃, 脉搏 1 05 次 / , 两手颤动, 眼球轻度外突; 颈部两侧明显 肿胀, 从后方双手触诊其颈部, 可触到肿大的甲状腺, 并随吞咽上、下移动, 两侧对称, 呈弥漫性肿大, 腺体表面光滑, 无结节。测定基础代 谢率中 度增 高, 血清 中 T3 、T4 明显高 出正 常值。诊 断为甲状腺功能亢进。
问题: 1.肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么?
答：气管前筋膜在颈根部形成甲状腺鞘, 称甲状腺假被膜。假被膜增厚并与甲状 软骨、环状 软骨 和气管 软骨 的软 骨膜愈 着,形成甲状腺悬韧带, 将甲状腺固于喉及气管壁上。因此, 吞咽时甲状腺可上、下移动。

2.肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官, 并引起什么症状?
答：甲状腺弥漫性肿大, 向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等, 引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等; 如向后外方压迫交感干时, 可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等, 称为 H 综合征。

3.若行外科手术治疗应作何切口? 须经哪些层次方可显露甲状腺?
答：行外科手术治疗多采用颈根部横切口, 依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。

4.手术中应避免损伤哪些结构?
答：由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行, 甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系, 故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经外支和喉返神经。另外, 甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙, 术中注意保护甲状旁腺。

5.术后声音嘶哑的可能原因是什么?
答：若术后出现声 音低钝 或嘶哑, 可 能是 损伤了 喉上 神经外 支或喉返神经。

病例三：乳腺癌
患者女性, 49 岁, 农民; 因右侧乳房发现一肿块 2 月而就 诊。自述 2 月前无 意中发现 右侧乳 房有一小肿块, 无疼痛, 故没有在意。近来发现肿块不断增大, 乳房皮肤肿胀, 故急来就诊。检查见患者为中年女性, 一般情况尚好, 体温 3 6.5 ℃, 脉搏 70 次 / 。右侧乳房肿胀, 皮肤 出现橘皮样改变, 触诊可触到一 3 × 5 大小 之肿 块, 质 地硬, 表 面不光 滑, 与周 围组织 分界不清楚, 活动度差, 无压痛。右腋窝可触到 1 ～2 个较硬的淋巴结, 无触痛。取活检病理检查报告 为乳腺癌。
问题：1.患者右侧乳房皮肤出现“ 橘皮样”改变的原因是什么?
答： 癌 肿 侵 及 乳 房 悬 韧 带 ( 韧带) 时, 因该韧带一端连于皮肤 和浅 筋膜 浅层, 另 一端 连于 浅 筋膜 深层, 无 伸 展性, 故 牵拉乳房皮肤内陷, 使乳房表面呈“ 橘皮样”改变。

2.乳腺癌可经哪些淋巴途径转移?
答：女性乳房淋巴管丰 富, 淋 巴主 要回流 入腋 淋巴 结。乳房 外侧部 和中 央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结; 上部的淋 巴管注入 腋淋 巴结 的尖淋 巴结 和锁骨 上淋巴结; 内侧部的淋巴管, 一部分注入胸骨旁淋巴结, 一部分与对侧乳房的淋巴管吻合; 下部的淋巴 管注入膈上淋巴结。乳腺癌淋巴转移早期多见 于腋淋 巴结。最 初可 在腋窝 触及 肿大 的淋巴 结, 数目较少, 质硬, 无痛, 可移动, 以后可触及多个肿大的淋巴结, 并粘连成团, 与皮肤或深层组织粘 连。若大量癌细胞阻塞腋淋巴管, 可引起上肢淋巴性水肿。

3.若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构?
答：术中应注意保护下列结构: ① 头静脉: 在切断胸大肌止点时应避免损伤头静脉。该静脉是上肢 浅静脉主 干, 同 时有许 多淋巴管与其伴 行, 保 护 好 该 静脉 及 其 周 围 淋 巴 管 可 减 轻 术 后 上 肢 水 肿 及 其 合 并 症 的 发 生。② 腋窝内 的重要血 管、神经: 清扫腋 淋巴结时 应避免 撕裂腋静 脉、损伤腋动 脉和臂 丛神经; 对肩 胛下动、静脉, 若无明显癌肿转移, 应尽量保留该血管及支配肩胛下肌、大圆肌与背阔肌的同名神 经, 以及支配前锯肌的胸长神经。③ 胸 廓内动 脉穿 支: 在切除 附着 于胸 骨及肋 骨的 胸小肌 纤维 及整块乳腺组织时, 应避免用力牵拉损伤胸廓内动脉穿支, 以免血管断裂缩回, 造成止血困难。

病例四：腹股沟斜疝
患者男性, 40 岁, 建筑工人; 因右侧阴囊内发现肿块 2 年而入院。2 年前因腹部用力, 右侧阴 囊内出现一肿块, 伴有轻度胀痛, 平卧并用手挤 按后 肿块 消失。此 后, 肿块常 在站 立、行走、咳嗽 或劳动时出现, 平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按, 则肿块可消失。检查发现患者右侧阴囊内有一肿块, 质地软, 扪之不痛, 透光试验阴性; 肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环, 感觉浅环扩大, 令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股 沟深环, 病人站立或咳嗽时, 肿块不再出现, 但手指移开后, 肿块则由外上向内下方鼓出。其他检 查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。
问题:1.什么是疝? 腹股沟斜疝的内容物可能是什么?
答：任何脏器或组织, 通过人体正常或不正常的薄弱 点或缺 损、孔隙, 离 开了原 来的 正常位 置进 入另一部位, 即称为疝。腹股沟疝内容物一般是网膜和小肠，也有可能是阑尾，膀胱。

2. 腹股沟斜疝的发生机理是什么?
答：腹股沟斜疝是由腹内脏器或组织经腹股沟管突出丽形成，其发病机制有先天性解剖异常、后天性腹壁薄弱或缺损并腹内压增高两种。

3. 如何区别腹股沟斜疝和直疝?
答：发病年龄：斜疝多见于儿童及青壮年；直疝多见于老年人。 疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，可进入阴囊；直疝是由直疝三角突出，不进入阴囊。 疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；直疝的疝块为半球形，基底较宽。回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出；直疝的疝块仍可突出。 精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方；直疝者精索是在疝囊的前外方。 疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧；直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。 嵌顿机会：斜疝发生疝嵌的机会较多；直疝发生嵌顿的机会极少。

4. 根据所学知识, 若手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可找到疝囊? 术中应避 免损伤什么结构?
答：作患侧腹股沟斜切口, 即自腹股沟韧带中点上方2起, 与腹股沟韧带平行斜向下内, 至耻骨结节。依次切开皮肤、浅筋膜 浅层 、浅 筋膜 深层 和腹 外斜肌 腱膜, 即打开腹 股沟管。切开精索外筋膜, 提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。术中切开囊疝时勿损伤疝内容物; 剥离疝囊时, 勿损伤精索内结构, 如睾丸动、静脉和输精管 等; 切开疝环时勿损伤腹壁下血管; 切开腹外斜肌腱膜或浅环时, 勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经; 另外在将联合腱缝至腹股沟韧带进行修补时, 勿进针过深, 以免刺伤深部的动脉和静脉。

病例五：急性阑尾炎
患者男性, 22 岁, 大学生; 因上 腹部 疼痛 转移至 右下 腹, 伴恶心 呕 吐 6 小时 入院。 患者 平时 身体健康, 6 小时前觉上腹部疼痛, 但不甚严重, 呈阵发性; 4 小时后疼痛转移至右下腹, 呈持续性 加重, 伴恶心呕吐, 全身乏力, 头痛。检查见患者 仰 卧 位, 右 下 肢 屈 曲, 体 温 38.6 ℃, 脉 搏 90 次 / , 右 下 腹 肌 紧 张, 有 压 痛 点压 痛明 显, 有轻度 反跳 痛。白细 胞计 数为18X10^9/ L, 中性 粒细胞 占 8 5 % 。诊 断为急性阑尾炎。

问题:1.急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么?
答：阑尾的内脏感觉神经随交感神经, 经腹腔神经丛和内脏小神经传入第 1 0 、1 1 胸脊髓节, 故早期阑尾阻塞后, 管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯性疼痛出现在第10脊神经所分布脐周围。数小时后, 炎症侵及阑尾浆膜, 局部壁腹膜受到刺激而引起躯体神经定位性疼痛。

2. 急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么?
答：右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的体征。 压痛点 常在 脐与 右髂前 上棘 连线的 中、外 1 / 3 交界处, 即 点。另外腹肌紧张和反跳痛也是急性阑尾炎的重要体征。这是壁腹膜受到炎 症刺激的一种防御反应, 常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。

3.患者为何取右下肢屈曲的姿势?
答：右下肢屈曲位 可使腰 大肌 松弛, 避免 对阑 尾的 刺激, 减轻疼痛。

4. 手术切除阑尾时应作何切口? 术中须经过哪些层次方可显露阑尾?
答：手术取右下腹斜切口, 即经脐与右髂前上棘连线的中、外 1 / 3 交界处, 并与连线垂直 的切口, 长约8～10 , 其 中 1 / 3 在连线之上, 2 /3 在连线之下。依次切开皮肤、浅筋膜、分别 沿腹外斜 肌、腹内斜肌 及腹横 肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开。用手指分离切口周围的腹横筋膜和 壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜 进入 腹膜 腔, 即可寻找阑 尾。
5. 术中如何寻找阑尾, 可能遇到哪些异常情况?
答：寻找阑尾时, 先找到盲肠, 再沿3条结肠带向盲肠顶端追踪, 即可找到阑尾。如按上法找不到 阑尾, 应考虑阑 尾位置异 常, 如盲肠后位等。
病例六：胃溃疡急性穿孔
患者男性, 48 岁, 农民; 因上腹部突发性 剧烈疼 痛, 伴恶 心、呕 吐 4 小时急 诊入 院。患者 于 3 年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛, 疼痛多在饭后半小时到 1 小时出现, 持续 1 ～2 小 时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久, 突然感 到上腹 部剧 烈疼 痛, 呈 刀割 样, 伴恶心、呕 吐, 很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态, 表情痛苦, 身体不敢翻动, 面色苍白, 出冷汗, 肢体发冷, 脉搏快而细弱, 腹式呼吸减弱, 不敢深吸气; 腹肌 紧张, 腹 部呈“ 板状腹 ”, 全腹 有压 痛和 反跳 痛, 以 上腹 部明显。X 线检查, 显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔。
问题:1.患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱?
答：胃溃疡急性穿孔后, 因大量的胃内容物进入腹 膜腔引 起弥漫 性腹 膜炎。主 要表 现为突 发性 剧烈 腹痛、持续 加重, 疼 痛先 出现于 上腹, 后 蔓延 至全腹。 腹肌 紧张, 呈板 状, 有压 痛和 反跳 痛。 穿孔后, 胃肠道内的气体可进入腹腔, 产生气腹。
2. 患者为什么膈下出现游离气体?
答： 胃穿孔后，胃内空气可进入腹腔，站立或半卧位时,气体位于膈下。
3.若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉? 这些动脉来自何处? 走行于何处?
答：行胃大部切除术时应结扎胃右A、胃左A、胃网膜右A和胃网膜左A。胃右A在十二指肠上部的上方起于肝固有A，在小网膜内行至幽门上缘，再沿胃小弯行向左，沿途发出分支至十二指肠上部和胃小弯附近的胃壁，最终与胃左A吻合形成胃小弯动脉弓。胃左A系腹腔动脉的分支之一。分出后向左上方至胃的贲门，然后沿胃小弯下行发出许多分支供应胃小弯区域营养。胃的手术应注意处理此动脉。起自腹腔干，向左上方至贲门附近，转向前下有，延胃小弯发出许多分支，分支可与胃右动脉吻合。胃网膜右动脉是来自胃、十二指肠动脉，与来自脾动脉的胃网膜左动脉吻合为动脉弓，维持胃大弯部分的血液供应。胃网膜右A是十二指肠A较大的分支，在大网膜前两层腹膜之间沿胃大弯下缘向左行走，与胃网膜左A吻合，沿途发出分支营养胃前、后壁和大网膜。胃网膜左A在脾门附近起于脾A，经胃脾韧带入大网膜前两层腹膜之间沿胃大弯下缘向右行走，沿途发出分支营养胃前、后壁和大网膜，终支多与胃网膜右A吻合，形成胃大弯动脉弓。
4. 手术时应注意保护哪些器官?
答：术中应注意勿损伤结肠中动脉; 在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎, 保留动脉弓于大网 膜; 勿过多 游离 十二指 肠残 端, 以避免 损伤 十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉, 否则残端缺血, 影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及 胰腺等器官。

5. 术中溃疡处冰冻切片检查, 若发现癌变, 应清扫哪些淋巴结?
答：若术中冰冻切片检查溃疡已癌变, 需自横结 肠上将 大网 膜全部 游离, 将 胃之远 侧 3 / 4 部 分、全部大网膜以及脾淋巴结、贲门淋巴结、幽门上、下淋巴结全部切除。
病例七：尿道球部破裂
患者男性, 31 岁, 建筑 工人; 因会 阴 部骑 跨 伤 2 小 时 急诊 入 院。患 者 因施 工 时 在钢 梁 上行 走, 不慎失足骑跨在钢梁上, 当时感到会阴部剧烈疼痛。检查见患者面色苍白, 出冷汗, 脉搏快, 细弱; 会阴部肿胀, 皮下血肿, 淤斑, 阴囊、阴茎及小腹部亦出现肿胀及皮下淤血。患者排尿困难, 尿道 口有血 滴, 导尿 管不能 插入, X 线尿 道造影 显示 造影剂自尿道外渗。诊断为尿道球部破裂。
问题:1.男性尿道可分哪几部分?
答：男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分。

2. 为什么骑跨伤会引起尿道球部破裂?
答：尿道球部位于会阴部, 当发生骑跨伤时, 会阴部遭受外力冲击, 跨压于硬物 上, 将尿道压向耻骨联合下方引起尿道球部损伤。

3. 尿道球部破裂尿液会渗到什么部位? 为什么?
答： 尿道球部损伤, 尿液可渗入会阴浅隙、阴囊、阴茎和腹前壁下部。原因：尿道球部位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间的会阴浅隙内。由于会阴浅筋膜与阴囊肉 膜、阴茎浅筋膜、腹前壁浅筋膜的深层( a 筋膜) 相延 续, 故 会阴浅 隙向前 上开 放。

4. 手术修补破裂的尿道应作何切口? 须经哪些层次方可显露尿道?
答：手术可采用经会阴部切口, 在阴囊根部与 肛门之 间依 次切 开皮肤、浅 筋膜浅层、浅筋膜深层, 即会阴浅筋膜, 进入会阴浅隙, 清除淤血, 寻找尿道球部。

5. 术中应注意勿损伤哪些结构？
答：尿道球和球海绵体肌。

病例八：输卵管妊娠破裂
患者女性, 32 岁, 农民; 因下腹部急性腹痛 3 小时入院。患 者已婚 7 年, 曾怀孕 后流产 一次, 此后未再孕。平时月经正常, 今次已停经 8 周, 3 小时前突然 觉下腹 部撕裂样 剧痛, 呈持续 性, 伴 恶心呕吐, 肛门有坠胀感。检查见患者精神萎靡, 烦躁不安, 四肢厥冷, 全身出冷汗, 脉搏快而细弱, 血压 10 .5 / 6.5 k ; 全 腹压痛、反跳痛, 以下腹部为显著; 阴道流血, 后穹隆饱满, 穿刺抽得血液, 放置后不凝固。诊断为 输卵管妊娠破裂, 合并失血性休克。
问题:1.输卵管妊娠破裂发生的机理。
答：输卵管妊娠有两种结局: 一是流产, 多发生于妊娠8～12周内; 二是输卵管破裂, 继发大量出血, 致失血性休克, 危及病人生命。输 卵管 妊娠导 致输卵管破 时, 患者突感患侧下腹部撕裂样剧痛, 疼痛为持续性或阵发性。由于破裂后出血, 血液积存于直肠子宫陷凹内而出现肛门坠胀感。出血多时可引起全腹疼痛、恶心、呕吐 等。部分患者由于腹腔内 急性出血、剧烈腹痛, 病人出现休克状态。出血量较少时, 患侧下腹部有明显压痛和反跳痛, 出血量较多时, 可出现全腹压痛反跳痛。阴道后穹隆穿刺可抽出陈旧性不凝血。

2. 输卵管的分部及输卵管妊娠的好发部位。
答：输卵管根据各段形态不同可分为四部分，分别为间质部、峡部、壶腹部及伞部。输卵管妊娠多发生于壶腹部, 其次为峡部。

3. 用所学知识解释该患者的症状与体征。
答：患者 已婚7年, 曾怀孕流 产一次, 此 后一 直未怀 孕,很可能输卵管有慢性炎症, 造成管腔皱褶粘连, 或管腔部分堵塞, 引起患者多年不 孕。此次虽受孕, 但受精卵不能通过狭窄的输卵管进入宫腔而着床于输卵管，发生输卵管 妊娠。受精卵在输卵管内不断发育生长, 绒毛侵蚀穿透肌层及浆膜, 导致管壁破裂, 大量出血, 引起失血性休克。

4.若手术切除破裂的输卵管应作何切口? 须经哪些层次方可显露输卵管? 术 中如何 寻找、 辨认输卵管?
答：手术可采用下腹正中切口或下腹横切口。下腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘, 纵行切开皮 肤、浅筋膜、白 线、腹横筋 膜、腹膜 外筋膜 和壁 腹膜进入腹腔。采用下腹部横切口, 于脐与耻骨联合之间的中、下 1 / 3 交界处作一限于两侧半月 线之间的横切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、双 侧腹直 肌鞘 前层、横断 双侧 腹直 肌, 切开腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜进入腹腔。输卵管位于子宫阔韧带的上缘内, 连于子宫底的两 侧。可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找输卵管, 探 查破裂部位。 输卵管末端的边缘形成许多细长的突起, 称输卵管伞, 是确认输卵管的标志。

病例九：腰椎穿刺确诊流行性脑脊髓膜炎
患儿男性, 8岁; 因发热、咳嗽并 头痛、呕吐一天 而急诊入院。患儿 近日轻度 发 热、咳嗽并咽喉疼痛; 一天前突然高热, 伴剧烈头痛、呕吐, 由家人急送医院。检查见患儿精神萎靡, 昏睡状态, 不断呕吐, 呈 喷射状; 体 温 39 .5 ℃, 皮 肤可 见点 状出血 点,颈部肌肉强直; 白细胞计数为25X10^9,作腰椎穿刺进一步明确诊断。中 性粒 细胞为 85 % 。 初步诊断为流行性脑脊髓膜 炎。

问题:1.什么是腰椎穿刺? 给患儿作腰椎穿刺的目的是什么?
答：腰椎穿刺术又称蛛网膜下隙穿刺术。流行性脑脊髓膜炎多见于冬春季节, 以儿童发病率较高。该病的诊断多依据流行病学资料（即多发生于 冬春季 节, 儿童 多见）; 临床资料（即起病急、高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜淤点, 脑膜刺激征等）; 实验室资料（即白细胞增高, 脑脊液呈化脓性改变等）。因此, 临床常对患儿进行腰椎穿刺, 抽取脑脊液以明确诊断。

2. 腰椎穿刺应选择在什么部位? 为什么?
答：成人一般 选在 第3～4或第4～5腰椎间隙, 此处蛛网膜下隙最宽, 是终池的位置, 另外, 脊髓在此处已变为终丝, 故无刺伤脊髓之虑。新生儿的脊髓终止于第3腰椎水平, 穿刺点应选择在第3～4腰椎 以下椎间隙, 以免损伤脊髓。

3. 腰椎穿刺针头要穿经哪些层次结构方可到达蛛网膜下腔?
答:穿刺时针头依次穿过皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和 网膜, 即可进入蛛网膜下隙抽取脑脊液。

4. 进行腰椎穿刺应注意什么事项?
答：进行腰椎穿刺时, 应首先确定穿刺的椎间隙, 可根据两侧髂嵴最高点的连线通过第4腰椎棘突为标志, 依次向上、下计数椎间隙。其次, 病人应取侧卧位, 两膝弯曲, 大腿向腹部靠拢, 头侧向胸部屈曲, 使背部尽量向后弓曲, 使棘突间隙张开以利进针。另外, 由于腰椎的棘突呈水平位, 故进针时应与脊柱呈垂直方向。进针时应体会两次“ 落空 感”。一次 是针头穿 过黄韧 带时, 另一次是针头穿过硬脊膜和蛛网膜时。在第2次落空感之后, 拔出针芯, 即可有脑脊液滴出。

病例十：臂丛损伤
患者男性, 20 岁, 工人; 骑摩托车时被甩出, 右肩撞到树上, 已2周。就诊时主诉右臂不能抬起, 受伤当时有颈部、肩部疼痛, 3～4 天后好转。检查见患肢呈无力下垂状, 前臂呈旋前位; 右肩关节不能做屈、展和旋外运动, 肘关节不能屈曲; 右上肢外侧皮肤痛觉缺失。诊断为右侧臂丛损伤。
问题:1，根据病人运动和感觉障碍出现的部位, 试分析病人哪些神经可能受损?
答：根据作用力的方向及病人肌肉瘫痪的情况, 臂丛损伤很可能发生在其锁骨上部, 主要累及臂丛上干。臂丛上干由第5和第6颈神经的前支组成。这些前支参与构成腋神经、肌皮神经和桡神经。

2.受损伤的运动神经可致使哪些肌肉瘫痪?
答：受损伤的运动神经支配的肌肉有三角肌、肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌和旋后肌。臂丛上干的损伤可致这些肌肉瘫痪。

3. 根据臂丛的组成, 分析可能是臂丛的哪一部分受损?
答：臂丛由第5～8颈神经前支和第 1胸神经前支的大部分纤维组成, 穿经斜角肌间隙, 行于锁骨下动脉的后上方, 经锁骨后方进入腋窝。第 5 、6 颈神经前支合成上干, 第 7 颈神经前支延续为中干, 第8颈神经前支和第1胸神经前支部分纤维合成下干。各干均分为前、后 两股, 在腋窝内合成内侧束、外侧束和后束。各束发支分布于胸上肢肌、上肢带肌及臂、前臂及手的肌肉和皮肤。臂丛损伤很可能发生在其锁骨上部, 主要累及臂丛上干。

病例十一：左掌中间隙感染
患者男性, 32岁, 木工; 因左手掌刺伤5天, 手掌肿胀, 活动受限, 发热3 天 入院。 患者5天前工作时不慎被木刺刺伤手掌部, 当时拔出木刺, 未进一步治。3 天前, 左手掌面肿胀, 疼痛, 中指、环指和小指不能主动活动, 伴头痛、乏力, 发热。检查所见: 左手掌及手背肿胀, 掌心凹陷消失, 压痛明显。中指、环指和小指呈半屈曲状态,主动及被动活动均受限并且引起疼痛。体温38 .5 ℃。血常规示白细胞 21.0× 10^9中性粒细胞 8 9.5 % , X 线片未见明显的手部骨质异常。诊断为左掌中间隙感染。

问题:1.掌中间隙感染的诊断依据是什么?
答：掌中间隙感染, 多是中指和环指腱鞘炎引起, 也可因直接刺伤而发生感染。感染发生后手掌心正常凹陷消失, 皮肤紧张, 隆起, 压痛明显。中指、环指 和小指 处于半屈位, 被动伸指可引起剧痛。手背肿胀, 全身症状明显, 如高热、头痛、白细胞计数增加等。本例病人有手掌刺伤史, 有高热、头痛、乏力等全身感染症状。局部手掌肿胀、疼痛, 中指、环指和小指活动受限等体征, 白细胞增高, 故可诊断为掌中间隙感染。

2. 说明掌中间隙的位置与境界?
答：掌中间隙位于中间鞘尺侧半的深方。其前界自桡侧起, 依次为中指、环指和小指屈肌腱, 第2～4蚓状肌和手掌的血管神经; 后界为掌中间隔后部, 第 3 和第4掌骨、骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜; 内侧界为内侧肌间隔; 外侧界为掌中隔前部。

3. 如果掌中间隙感染得不到控制, 会蔓延到何处?
答：掌中间隙向远侧沿第2～4蚓状肌鞘与第2～4指蹼间隙相通, 可通向背。掌中间隙的近侧可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。故间隙内的感染可经上述渠道蔓延。

病例十二：左踝管综合征
患者男性, 65 岁, 退休工人; 因左踝内侧软组织感染后疼痛, 足底麻木 1 个月入院。该患者1个月前骑车时不慎碰伤左踝内侧, 当时疼痛流血, 于当地医院 诊断“软组织损伤”行清创缝合,术后伤口感染, 一周后出现左踝内侧疼痛, 足底麻木感, 以屈踝关节时为重, 不能行走。检查所见左踝内侧可见长约4, 宽约2的不规则手术瘢痕, 瘢痕处有压痛, 并向足底放射, 足趾活动无明显限。左踝部X线片未见明显的骨质异常。诊断为左踝管综合征。
问题:1.踝管是怎样构成的? 内有哪些结构通过?
答：踝管是由踝后区的屈肌支持带与跟骨内侧面、内踝之间围 成。支持带向 深面发出3个纤维隔, 将踝管分隔成4个通道, 其内通过的结构由前向后依次为 胫骨后肌腱、趾屈肌腱、胫后动、静脉和胫神经、[足母]长屈肌腱及腱鞘。

2. 诊断“ 踝管综合征”的依据是什么?
答：诊断：依据病史、临床表现、 检查、X 线检查及 检查即可成立诊断。实验室检查：无相关实验室检查。其他辅助检查：1 检查 可见足底内、外侧神经传导速度减慢、潜伏期延长。2 线检查 可发现及了解踝关节及跟骨骨折愈合情况。3 检查 双侧对比有助于发现跖管内的囊肿及肿瘤等。诊断要点：内踝后方凹陷处（踝管）有明显压痛及向足底放射痛，肌力一般不受影响。足部胫后神经的跟支和其主要分支跖内侧神经和跖外侧神经分布区感觉减退。在本案例中，患者于术后一周出现足踝内侧的酸痛，足底出现麻木感，屈踝关节时症状加重，不能行走。在进行检查时，按压左脚内踝有压痛感，疼痛向足底放射，足踝部的X线片显示：未见骨质的异常。根据以上的临床症状及体征，此患者的病痛可诊断为踝管综合征。

3. 瘢痕处的压痛为什么向足底放射?
答：踝管是小腿后区与足底间的 一个重要通道。由于某种原因使 踝管变狭窄时, 有可能压迫胫神经, 引起一系列症状与体征, 称为踝管综合征。本例病人左踝内侧有外伤术后感染史, 很可能造成左踝管感染, 使左踝管缩窄, 管内胫神经受压, 故压迫手术瘢痕处出现压痛, 胫神经的分 支足底内、外侧神经分布于足底。所 以疼痛 向足底放射。