胸痛的诊治流程.ppt

胸痛的诊治流程胸痛的诊治流程2021/3/29 星期一1 急性胸痛约占急诊内科急性胸痛约占急诊内科病人病人5-20%，三级医院，三级医院可达可达20-30%。病情复杂多样，有些胸病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时痛病情来势凶险，短时间内危及生命间内危及生命。2021/3/29 星期一2炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维等膈神经感觉纤维等胸胸痛痛胸痛的发病机制与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系化学物质化学物质2021/3/29 星期一3胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放放射射性性疼疼痛痛2021/3/29 星期一4胸痛的常见病因 心血管源性心血管源性 1.1.心脏疾病心脏疾病 2.2.血管疾病血管疾病 2021/3/29 星期一5胸痛的常见病因 非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 2.2.消化系统疾病消化系统疾病3.3.胸壁疾病胸壁疾病 4.4.神经系统疾病神经系统疾病 5.5.心理疾病心理疾病 2021/3/29 星期一6循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛胸壁胸壁胸壁胸壁神经、心理神经、心理神经、心理神经、心理明确病因明确病因2021/3/29 星期一7有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的病史特点 胸痛的部位胸痛的部位 胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的时间胸痛的时间 影响胸痛的因素及缓解因素影响胸痛的因素及缓解因素 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 既往史既往史 2021/3/29 星期一8胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛带状疱疹呈多数小水疱带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感中线，有明显的痛感2021/3/29 星期一9胸痛的性质 心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死：压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压压迫感或窒息感迫感或窒息感 主动脉瘤：主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛：胸部闷痛 肋间神经痛：肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：肌痛：酸痛酸痛 骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感2021/3/29 星期一10 持续时间 心绞痛：心绞痛：3 35 5分钟分钟,休息休息,含化硝酸甘油可缓解含化硝酸甘油可缓解 心肌梗死：持续性心肌梗死：持续性 神经官能症：运动后减轻神经官能症：运动后减轻 胸膜炎：与呼吸运动有关胸膜炎：与呼吸运动有关 胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 2021/3/29 星期一11影响胸痛的因素心心绞绞痛痛常常于于用用力力或或精精神神紧紧张张时时诱诱发发，呈呈阵阵发发性性，含含服服硝酸甘油片迅速缓解硝酸甘油片迅速缓解心心肌肌梗梗死死常常呈呈持持续续性性剧剧痛痛，虽虽含含服服硝硝酸酸甘甘油油片片仍仍不不缓缓解解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸胸膜膜炎炎、自自发发性性气气胸胸、心心包包炎炎的的胸胸痛痛常常因因咳咳嗽嗽或或深深呼呼吸而加剧吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧时加剧2021/3/29 星期一12胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困难：胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的食管、纵隔疾病所致的胸胸痛痛常常伴伴有有咯咯血血：肺肺结结核核、肺肺栓栓塞塞、原原发发性性肺肺癌癌胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和(或或)冠冠心心病病史史：心心绞绞痛痛、心肌梗死心肌梗死2021/3/29 星期一13胸痛的伴随症状胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺肺炎炎、气气胸胸、胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞、过过度换气综合征等度换气综合征等胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心心包包炎炎坐坐位位及及前前倾倾位位；食食管管裂孔疝立位裂孔疝立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命提示致命性胸痛性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）2021/3/29 星期一14即往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史有无类似胸痛发作史或其他系统病史2021/3/29 星期一15急诊常见的低危胸痛 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等肋间神经痛等 带状疱疹带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁精神因素：恐惧、抑郁2021/3/29 星期一16急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：高危心源性胸痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层高危非心源性胸痛：主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 食道破裂食道破裂2021/3/29 星期一17 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）2021/3/29 星期一18不稳定型心绞痛疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼疼痛痛部部位位在在胸胸骨骨上上,中中段段，少少数数在在心心前前区区或或剑剑突突下下，有有放放射射痛痛。疼疼痛痛性性质质为为紧紧缩缩压压榨榨感感，闷闷胀胀窒窒息息感感、刺刺痛痛、锐锐痛痛、灼灼痛痛甚甚至至刀刀割割样样疼疼痛痛，偶偶有有濒濒死死样样恐恐惧惧，迫迫使使患患者者立即停止活动立即停止活动疼疼痛痛持持续续时时间间约约15分分钟钟，休休息息或或含含服服硝硝酸酸甘甘油油后后13分钟内分钟内可缓解症状可缓解症状发作时心电图检查可见发作时心电图检查可见ST段压低和段压低和T波改变波改变心肌酶学无改变心肌酶学无改变2021/3/29 星期一19急性心肌梗死胸胸痛痛的的性性质质和和部部位位与与心心绞绞痛痛相相似似，但但较较剧剧烈烈而而持持久久，持持续续时时间间达达数数小小时时至至数数日日，休休息息或或含含服服硝硝酸酸甘甘油油不不能能缓缓解解常常伴伴有有发发热热、恶恶心心、呕呕吐吐、面面色色苍苍白白、呼呼吸吸困困难难、心心律不齐、血压降低、心力衰竭等律不齐、血压降低、心力衰竭等心心电电图图ST段段抬抬高高心心肌肌梗梗死死表表现现为为ST段段弓弓背背向向上上抬抬高高、病病理理性性Q波波；非非ST段段抬抬高高性性心心肌肌梗梗死死表表现现为为ST段段明明显显压低。压低。心心肌肌酶酶学学有有改改变变（特特异异性性最最高高的的心心肌肌损损伤伤标标志志物物为为肌肌钙钙蛋白，其次为蛋白，其次为CK-MB，敏感性最高的为肌红蛋白），敏感性最高的为肌红蛋白）2021/3/29 星期一20AMI的血清心肌标记物肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnIcTnT出现时间（出现时间（h）1-22-43-4峰值时间（峰值时间（h）4-810-2418-24持续时间（持续时间（d）0.5-1.05-105-142-42021/3/29 星期一21急性冠脉综合症-ACS治疗1 一般处理：休息、吸氧、止痛、镇静、心电监护、动态复查心电图、动态监测心肌坏死标志物。2 双重抗血小板：波立维、阿司匹林。高危患者可使用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。3 抗凝：低分子肝素。2021/3/29 星期一22急性冠脉综合症-ACS治疗4扩冠：硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂（硫氮卓酮）静滴。5受体阻滞剂。6伴有心衰的可使用ACEI或ARB。7他汀类药物。2021/3/29 星期一23急性冠脉综合症-ACS8 镇痛。持续胸痛用吗啡。9 抗心律失常。2021/3/29 星期一24早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（VF）VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内急性冠脉综合征急救2021/3/29 星期一25急性冠脉综合症-ACS10、血管再通：ST段抬高心肌梗死胸痛3小时首选药物溶栓治疗，胸痛3小时有条件首选急诊介入治疗。2021/3/29 星期一26不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛2021/3/29 星期一27主动脉夹层分型型：起源于升主动脉并累及腹主动脉型：起源于升主动脉并累及腹主动脉型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉型：起源于胸部降主动脉型：起源于胸部降主动脉2021/3/29 星期一28主动脉夹层血肿 本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高血岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈。止腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈。止痛药常无效。痛药常无效。2021/3/29 星期一29可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：有关：有关脏器供血脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血化道出血2021/3/29 星期一30肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血2021/3/29 星期一31检查：X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽UCGD-Dimer升高升高CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率2021/3/29 星期一32主动脉夹层动脉夹层筛查和处理程序：剧烈胸痛，高血压，突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，ECG，X线，超声,CT,MRI检查。2021/3/29 星期一33主动脉夹层急诊处理第一步处理第一步处理镇静镇静,镇痛镇痛,吸氧吸氧,建立静脉通道建立静脉通道第二步处理第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩、控制心率（抑制心肌收缩、控制心率（受体阻滞剂）受体阻滞剂）进三步处理进三步处理 主动脉近端（主动脉近端（Debakey Debakey 型和型和型）：手术型）：手术 Debakey Debakey 型：介入型：介入2021/3/29 星期一34 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。理生理综合征。肺栓塞肺栓塞 (PE)(PE)2021/3/29 星期一35肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。新近手术或外伤。2021/3/29 星期一36肺栓塞的诊断依据主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽，下肢不对称的水肿，咯血时检查病变有发热、咳嗽，下肢不对称的水肿，咯血时检查病变部位有浊音部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音，并可听到胸膜摩擦音D-dimerD-dimer初步筛选初步筛选,D-dimer D-dimer 500500 /L 排除排除PE的意义更大的意义更大 ECGV1-ST-T改变，改变，SQTSQT少见少见血气分析常提示低氧血症血气分析常提示低氧血症2021/3/29 星期一37肺栓塞的诊断依据X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。小片状影。心脏彩超提示右心室和（或）右心房扩大，肺动脉扩张心脏彩超提示右心室和（或）右心房扩大，肺动脉扩张下肢深静脉超声检查下肢深静脉超声检查选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描2021/3/29 星期一38肺栓塞心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重急性肺动脉高压和右心负荷过重 S SQQT T2021/3/29 星期一39肺栓塞的处理第一步处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理继续处理抗休克、纠正急性右心衰抗休克、纠正急性右心衰对因处理对因处理以抗凝为主：静脉肝素（以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5APTT 1.5-2.5）口服抗凝（口服抗凝（INR 2.0INR 2.03.03.0）溶栓治疗、溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网2021/3/29 星期一40张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。2021/3/29 星期一41自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODSX线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液胸腔穿刺一旦确诊应立即手术2021/3/29 星期一42急性胸痛诊断思路体征体征病史病史辅助检查辅助检查 区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度判断危险度2021/3/29 星期一43急性胸痛诊断思路病史病史年龄与性别年龄与性别疼痛的部位、范围、放射部位疼痛的部位、范围、放射部位疼痛的性质、程度疼痛的性质、程度疼痛的时间、诱因、缓解因素疼痛的时间、诱因、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史2021/3/29 星期一44急性胸痛诊断思路体征体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下胆囊区胆囊区)下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀2021/3/29 星期一45急性胸痛诊断思路辅助检查辅助检查ECG、心肌心肌酶学、血气分析、酶学、血气分析、D-DimerD-Dimer、床旁超声、床旁超声、胸片、等胸片、等2021/3/29 星期一46症状症状连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 冷汗冷汗 紧压的感觉紧压的感觉 沉重感沉重感放射到咽喉、肩、手臂或上腹部放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛（前驱表现）反复的胸痛（前驱表现）呼吸呼吸呼吸频率增加（呼吸频率增加（2424次次/分）分）严重的呼吸困难严重的呼吸困难辅助呼吸肌参与呼吸辅助呼吸肌参与呼吸神志神志抑制型神志改变抑制型神志改变循环循环心率（心率（40100100次次/分）血压（收缩压分）血压（收缩压100mmHg200mmHg200mmHg）手足冰凉）手足冰凉 颈静脉压升高致颈静脉充盈颈静脉压升高致颈静脉充盈心电图心电图STST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图，段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图，传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧饱和度血氧饱和度90%5050岁、女性岁、女性6060岁、冠心病家族史岁、冠心病家族史 高危胸痛的临床表现2021/3/29 星期一47危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即建立静脉通路即建立静脉通路2021/3/29 星期一48急诊胸痛的处理 对不能明确病因的病人，建议留院观察对不能明确病因的病人，建议留院观察 每隔每隔30min30min复查一次心电图复查一次心电图 每隔每隔2h2h复查心肌损伤标志物复查心肌损伤标志物 心电图连续心电图连续3 3次无变化，心肌损伤标志物次无变化，心肌损伤标志物连续连续2 2次无异常者在次无异常者在6 612h12h后予出院后予出院2021/3/29 星期一49急诊工作方法尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊要时请相关科室会诊2021/3/29 星期一50急诊工作方法诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音磨檫音忌用强镇静剂、镇痛剂忌用强镇静剂、镇痛剂作好沟通解释工作作好沟通解释工作2021/3/29 星期一51病例分享2021/3/29 星期一52病史患者，男，患者，男，56岁，于岁，于2012-10-1321:30来诊来诊主诉：胸痛主诉：胸痛2小时余小时余现病史：现病史：2小时余前于上楼中突发左胸骨旁疼痛，持续不缓小时余前于上楼中突发左胸骨旁疼痛，持续不缓解，伴大汗解，伴大汗既往史：高血压多年，未规律服药。曾有胸痛病史既往史：高血压多年，未规律服药。曾有胸痛病史2年，未年，未重视重视个人史：吸烟个人史：吸烟20多年多年2021/3/29 星期一53体格检查T36.2P72次次/分分R20次次/分分Bp145/70mmHgSPO298%神志清，急性病容。双肺未闻湿啰音。心脏神志清，急性病容。双肺未闻湿啰音。心脏不大，心率不大，心率72次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢不肿杂音，腹软，双下肢不肿2021/3/29 星期一54辅助检查来诊时心电图（21：32）2021/3/29 星期一55辅助检查21:40分分心梗三项心梗三项CK-MB2.1ng/ml，Myo189ng/ml，TnI0.2ng/ml21:45分分血常规血常规Hb142g/l，Plt159*109/l，WBC10.3*109/l2021/3/29 星期一56急诊处理扩冠、止痛、抗血小板（双抗）、扩冠、止痛、抗血小板（双抗）、21:50分分心血管内科急会诊心血管内科急会诊22:05分分征得家属同意后予介入治疗征得家属同意后予介入治疗22:30分分右冠植入支架一枚术后安返病房右冠植入支架一枚术后安返病房2021/3/29 星期一57结束语引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要医生知识全面、带来了很大的困难。需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。为患者解除痛苦。在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确的发现及排除可能导致严重临床后果准确的发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。何时候都是首要的任务。2021/3/29 星期一582010AHA心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏及心血管急救指南按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约”100 次）成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气保证每次按压后胸部回弹2021/3/29 星期一59A-B-C 更改为更改为 C-A-B 2010指南建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。2010 AHA心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏及心血管急救指南2021/3/29 星期一602010 AHA心肺复苏及心血管急救指南从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。施救者应在先开始胸外按压（C-A-B 而不是 A-B-C）。从 30 次按压而不是 2 次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。应先进行心肺复苏，并在3分钟内完成首次除颤2021/3/29 星期一612010 AHA心肺复苏及心血管急救指南2021/3/29 星期一622021/3/29 星期一63