基线调查表：江西省县级综合医院卫生服务能力建设工程.doc

表4-3
江西省县级综合医院卫生服务能力建设工程基线调查表
填表说明
一、 调查目
意在全方面、 客观、 科学地了解和评定本省县级综合医院卫生服务能力基线水平, 为全力推进《江西省卫生服务能力建设工程实施方案（-）》各项目标任务落实提供客观资料和科学依据, 为《方案》实施后效果评价奠定基础。
二、 填表要求
1、 填表内容日期为12月31日至12月31日
2、 本表一律用钢笔或圆珠笔填写。
3、 表内平衡关系: 职员总数>卫生技术人员数+ 1.2工勤和管理人员数,
卫生技术人员数≥执业助理医师数+执业医师数+注册护士（师）+药剂人员数+检验人员数+ 临床营养师人数, 房屋建筑面积≥业务用房面积,年总收入≥财政补助收入+上级补助收入+业务总收入+其它收入, 业务总收入≥医疗收入+药品收入, 总支出>医疗支出+药品支出+财政专题支出+管理费用支出, 总支出>人员支出, 住院分娩人数>孕产妇死亡数, 住院分娩人数≥活产数, 活产数≥新生儿乙肝疫苗立刻接种人数.
三、 指标解释
1. 职员总数: 按支付年底工资在岗职员统计, 包含各类聘用人员及返聘本单位六个月以上人员, 不包含临时工, 离退休人员、 退职人员、 离开本单位仍保留劳动关系人员和返聘本单位不足六个月人员。
2. 执业（助理）医师、 执业（中）医师和注册护士: 一律按领取医师、 药师执业证书和注册护士证书人数统计（从事管理工作医师、 药师和护士除外）。
3. 卫生技术人员: 包含执业医师、 执业助理医师、 注册护士、 药师（士）、 检验技师、 影像技师（士）、 卫生监督员和见习（医、 药、 技）师（士）等卫生专业人员。不包含从事管理工作卫生技术人员
4. 管理人员: 指担负领导职责或管理任务工作人员。包含从事医疗保健、 疾病控制卫生监督、 医学科研与教学等业务管理工作人员; 关键从事党政、 人事、 财务、 信息、 安全保卫等行政管理工作人员。
5. 工勤技能人员: 指负担技能操作和维护、 后勤保障、 服务等职责工作人员。
6. 设置/主办主体中“其她社会组织”: 包含联营、 股份合作制、 股份制、 港澳台商投资、 外商投资等卫生机构。
7. 房屋建筑面积: 包含自有产权房屋、 租赁外系统房屋和私房、 其她产权房屋建筑面积。
8. 医疗业务用房面积: 指用于医疗、 预防保健、 药检、 科研、 教育(包含教室、 试验室、 学生宿舍、 学生风雨操场等)以及行政办公、 图书馆、 营养厨房、 洗衣房、 事物杂务、 后勤等用房, 不包含职员住宅、 单身宿舍、 职员食堂、 福利用房和其她用途房屋。
9. 实有床位: 指年底固定实有床位数。包含正规床、 简易床、 监护床、 超出六个月加床、 正在消毒和修理床位、 因扩建和大修而停用床位。不包含新生儿床、 接产室待产术、 库存床、 观察床、 临时加床和病人家眷陪侍床。
10. 编制床位数: 指取得《医疗机构执业许可证》时核准床位数
11. 实际开放总床日数: 指年内医院各科每日夜晚12点开放病床数总和, 不管该床是否被占用, 都应计算在内。
12. 实际占用总床日数: 指年内医院各科每日夜晚12点实际占用病床数（即每日夜晚12点住院人数）总和。包含实际占用临时加床在内。病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院病人, 作为实际占用床位1天进行统计。
13. 出院人数: 指全部住院后出院人数。包含治愈、 好转、 未愈、 死亡及其她人数。其她人数是指正常分娩、 未产出院、 住院经检验无病出院、 未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。
14. 急诊、 住院危重病人抢救人次数: 指对含有生命危险病人抢救。急危重病人在医院期间进行数次抢救, 按实际次数统计。
15. 急诊、 住院危重病人抢救成功人次数: 急危重病人经抢救后, 治愈、 好转或病情得到缓解者, 视为抢救成功。病人有数次抢救, 最终1次抢救失败而死亡, 则前几次抢救计为抢救成功, 最终1次为抢救失败。
16. 入院与出院、 术前与术后诊疗符合人数: 指关键诊疗完全相符或基础符合人数, 以住院病案首页为依据。
17. 孕产妇死亡数: 妇女在妊娠期至产后42天以内, 因为任何与妊娠或妊娠处理相关或由此而加重了原因造成死亡。不包含意外事故死亡。
18. 活产数; 指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚, 可参考出生体重达10000克及以上）, 娩出后有心跳、 呼吸、 脐带搏动, 随意肌收缩4项生命指标之一新生儿数。
19. 新生儿死亡人数: 指出生至28天内（0-27天）死亡新生儿数。满28天死亡新生儿不计在内。
20. 住院病人手术人次数: 指有正规手术单和麻醉单施行手术住院病人总数（包含产科手术病人数）。病人1次住院期间施行数次手术, 按实际手术次数统计。
21. 院内感染例数: 指病人住院期间新发生感染例数, 以住院病案首页为依据。
22. 医疗收入: 反应医院开展医疗业务活动时收入。包含门诊和住院医疗收入。
23. 药品收入: 指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得中、 西药品收入。
24. 医疗支出, 指医院在医疗服务过程中发生各项费用和摊入间接费用。包含在开展医疗业务活动中基础工资、 补助工资、 其她工资等, 保险金、 工会经费, 器材消耗, 水、 电、 取暖费用, 低值易耗品摊销, 卫生材料费, 业务费, 办公费用, 差旅费, 固定资产折旧, 正常维修费用, 租赁费, 各业务科室管理人员费用, 其她能够直接列入费用以及由管理费用分配计入部分。
25. 药品支出: 医院在药品业务中发生各项费用和摊入间接费用。在加工材料中制剂支出包含内容除药品材料费外, 其她与医疗支出同。
26. 人均年财政补助=年财政补助/年平均职员总数
27. 人均业务收入=年业务收入/年平均职员总数。
28. 财政专题支出: 财政专题补助支出。
29. 人员支出: 指医疗和药品支出中基础工资、 津贴、 资金、 社会保险缴费等, 但不包含对个人家庭补助支出。
表4-3 县级综合医院卫生服务能力建设工程基线调查表
一、 所属县（市、 区）基础情况
市 县（市、 区）
地域面积为 平方公里总人口 人
当地居民年人均纯收入 元
二、 单位基础情况
单位全称 医院等级
医疗机构执业许可证号
单位法人 联络电话
三、 责任人情况
姓名 性别 年纪
民族 学历 职称
职务
四、 设置/主办主体
□卫生行政部门 □其她行政部门 □企业
□事业单位 □社会团体 □其她社会组织
□个人
五、 新农合定点医疗机构
□是 □否
六、 卫生人力
1、 职员总数
1.1卫生技术人员数
其中: 执业助理医师数 执业医师数
注册护士（师） 药剂人员数
检验人员数 临床营养师人数
1.2行政管理和工勤人员数
2、 学历:
硕士及以上学历人数 本科学历人数 大专学历人数 中专学历人数
中专以下学历人数
1、 专业技术人员职称:
初级职称人数 中级职称人数
高级职称人数
七、 培训情况
接收继续教育人数 年度继续教育合格人数 参与进修学习人数 参与卫生应急培训人次数
八、 药品（单选）
采购渠道: □自购 □集中招标采购
□县医药企业配送 □电子商务
□药房托管 □其它
九、 基础设施
1）房屋建筑面积 平方米 2）业务用房面积 平方米
3）编制床位总数 张 4）实有床位数 张
十、 科室设置
1、 临床科室:
1）一级科室
□急诊（抢救）科 □内科 □外科 □中医科
□儿科 □眼科 □耳鼻喉科 □口腔科
□皮肤科 □传染科 □康复科 □理疗科
□家庭病床科 □妇产科 □中西医结合科 □肿瘤科
2）二级科室
□呼吸科 □消化科 □心血管科 □血液科
□内分泌科 □泌尿科 □神经内科 □普外科
□骨外科 □胸外科 □神经外科 □心血管外科
□肠道门诊 □发烧门诊
2、 医技及其它科室:
□药房（含中药）□检验室 □放射室 □功效检验室
□病理(室) □消毒供给室 □营养科(室) □手术室
□输血科 □理疗科(室) □病案室 □统计室
□药剂科(室) □医学检验科(室) □核医学科
□预防保健室
十一、 设备装备
医疗设备总台数 总价值 万元
其中万元以上设备台数 100万元以上设备台数
具体数量:
1、 基础设备（19项）:
12道心电图机 多参数心电监护仪 除颤起博器
无创呼吸机 抢救呼吸机 多功效抢救床
便携式B超 电动负压吸引器 全自动洗胃机
空气净化消毒机 离心机 二级生物安全柜
双目生物显微镜 生化培养箱 血气分析仪
血沉仪 血糖仪 尿分析仪
四通道凝血仪
2、 关键设备（16项）:
中心监护系统（中心台+4床以上） 动态心电分析仪（Holter）
肺功效分析仪 血液透析机 血液分析仪
自动生化分析仪（≥150测试/小时） 预真空高压锅
酶标分析仪 冷冻切片机 内窥镜清洗消毒机
数字X线机 移动式X线机 高压氧舱
化学气体消毒柜 救护车 焚烧炉
十二、 服务功效
传染病上报例数 传染病登记汇报漏报例数
处理突发公共卫生事件出感人次数
突发公共卫生事件应急预案: □有 □无
突发公共卫生事件应急队伍: □有 □无
突发公共卫生事件应急物资贮备消杀药品: 千克
突发公共卫生事件应急物资贮备消毒器械: 台
突发公共卫生事件应急物资贮备防护用具: 套
住院分娩人数 孕产妇死亡数
活产数 新生儿死亡数
新生儿乙肝疫苗立刻接种人数
开展健康教育次数
出院人次数 出入院诊疗符合人次数
病理检验人次数 病理检验与临床诊疗符合人次数
入院三日确诊人次数 住院患者治愈人数
住院患者好转人数 住院病人死亡人数
抢救危重病人次数 成功抢救危重病人次数
住院病人手术人次数 住院手术前后诊疗符合人次数
院内感染例数 院内感染上报例数
B超检验人次数（不含体检人数）
B超检验阳性人次数（不含体检人数）
CT检验人次数（不含体检人数）
CT检验阳性人次数（不含体检人数）
800mA及以上X线机检验人次数（不含体检人数）
800mA及以上X线机检验阳性人次数（不含体检人数）
外埠病人收治数 “120”送抢救病人数:
病床使用率 治愈好转率
次均住院天数 次均住院费用
年门诊人次数 次均门诊费用
年急诊人次数
处方合格率（抽查30张处方, ）
甲级住院病历数（抽查30份病历）
丙级住院病历数（抽查30份病历）
就诊病人登记: □是 □否
一次性医疗用具使用、 处理统计: □有 □无
开展常见计划生育手术 □是 □否
发烧病人登记人数 肠道门诊登记人数
实际开放总床日数 实际占用总床日数
医疗事故发生次数
对乡村两级卫生技术人员培训人数
对乡村两级医药业务指导和技术支持次数
十三、 收入
1、 年总收入 元
其中: 财政补助收入 元 上级补助收入 元
业务总收入 元 其它收入 元
2、 年业务总收入中
医疗收入 元 其中: 门诊收入 元 住院收入 元
药品收入 元 其中: 门诊收入 元 住院收入 元
3、 人均年财政补助 元 职员人均年收入 元
十四、 支出
总支出 元
其中: 医疗支出 元 药品支出 元 财政专题支出 元
总支出中人员支出 元
十五、 规章管理制度
□医院工作规则 □各级各类人员岗位责任制
□各项技术操作规程 □院总值班制度
□医疗行政查房制度 □医疗护理质量管理委员会
□药事管理委员会 □院内感染控制委员会
□病案管理委员会 □计量管理措施
□计量人员岗位责任制 □计量器具周期检定制度

单位责任人(签章) 填表人 填表日期