湘潭市科技重大专项项目验收申请表模板.doc

湘潭市科技重大专题项目
验 收 申 请 书

计划编号:
项目名称:
计划类别:
起止年月:
申请单位: 　　　　　　　　　　　（盖章）
申请验收形式:
申请验收时间:
申请验收地点:
联络人及电话:

湘潭市科学技术局印制
11月

一、 项目信息
项目名称

负担单位

项目类别

通讯地址

联络人

联络电话

邮政编码

电子信箱

项目起始时间

项目计划完成时间

二、 项目协议指标及完成情况
1、 关键技术指标完成情况
技术指标名称
单 位
协议技术指标
技术指标实际完成情况

2、 关键经济指标
指标名称
协议经济指标（万元）
实际完成情况（万元）
年
年
年
年
年
年
年产值
项目

企业

年销售收入
项目

企业

年度上缴税收
项目

企业

年度利润
项目

企业

年度出口创汇
项目

企业

三、 项目完成后, 取得悉识产权、 结果情况
成 果 形 式
(可选多项)

1. 论文论著
2. 研究(咨询)汇报 3. 新产品(或农业新品种)
4. 新装置 5. 新材料
6. 新工艺(或新方法、 新模式) 7. 计算机软件
8. 技术标准 9. 专利 10. 其它
成 果 水 平
( )
1. 国际领先 2. 国际优异 3. 中国领先
4. 中国优异 5. 市内领先 6. 其它
专利申请(件)
发 明

实用新型

外观设计

专利授权(件)
发 明

实用新型

外观设计

发表论文（篇）
论文总数
科学引文索引（SCI）
工程索引（EI）

出版科技著作
（部）
制订技术标准
（个）
新 产 品
（个）
农业新品种
（个）
建成新装置
（套）
新 工 艺
（项）

四、 项目实施期内经费筹集及使用情况（万元）
投资及资金起源
总投资
自筹
贷款
政府拨款
其她
科技经费
其她拨款

科
技
经
费
支
出
情
况
开支项目
金额
开支项目
金额
设备费

差旅费

材料费

会议费

试验外协费

劳务费

燃料动力费

教授咨询费

技术引进费

管理费

国际合作与交流费

其她相关费

知识产权保保护费

开支累计

经费余额

提供验收资料目录:
项目负担单位具体意见
责任人: （公章）
年 月 日
下达计划单位意见
市科技局项目主管业务科室意见:

项目管理人: 科长:

年 月 日
市科技局综合意见:

分管局长:

（公章）
年 月 日