毛细胞白血病工作手册.doc

1．诊疗与分期
1．定义
是一个成熟小B淋巴细胞肿瘤, 骨髓和周血中可见经典毛细胞, 核卵圆形, 胞浆丰富, 有毛状突起。肿瘤细胞关键见于骨髓和脾, 也可见于肝脏和淋巴结, 偶然浸润皮肤。临床特征关键表现为脾大、 全血细胞降低、 骨髓干抽。单核细胞降低含有特征性。其它表现有反复机会性感染, 血管炎、 AIHA或其它免疫异常。也可见溶骨性损害及其它脏器累及。发病率占淋巴系统白血病2%。患者关键为中老年, 男性为主。

2．免疫表型:
肿瘤细胞表示CD11c, CD25, CD103, CD20, CD22, CD52, cyclinD1, 单克隆SIg和FMC7。Annexin 1 (ANXA1)是用于区分HCL及其变异体新指标。不表示CD23、 CD21（晚B细胞标志）。
其中CD103尤其含有判别意义, 因为它常规与B细胞无关, 是整合素家族一员, 在粘膜T细胞中有很高出现百分比。可能与毛细胞一些生物学特征相关。
Cyclin D1过表示存在于50–75% of HCL, 与t(11,14)或BCL-1重排无关。
HCL变异体（HCL-V）常常不表示CD25, CD103。

3．遗传学改变: 毛细胞基因组稳定, 没有发觉重现性染色体异常。

4．判别诊疗:
①HCL与HCL-V判别:

HCL
HCL-V
年纪
平均50余岁
平均60余岁
脾脏肿大
常见
少见
全血细胞降低
常见
白细胞增多常见
单核细胞降低
常见
少见
细胞形态
成熟小B细胞, 核卵圆形, 胞浆丰富, 有毛状突起
常有显著核仁, 类似幼淋细胞
免疫表型
CD25、 CD103阳性
CD25、 CD103常阴性
TRAP
阳性
多为阴性
疗效
好
差

②B淋巴细胞白血病/淋巴瘤免疫组化特征判别:

标识
HCL
CLL
MCL
MZL/MALT
PL
DLBCL
FL
BL/BLL
SIg
+
+
+
+/+
+
+/—
+
+
CD43
+
+
+
+或—/+或—
—
+/—
—
—
CD103
+
—
—
+/—
—
NA
—
NA
CyclinD1
+/—
—
+
—/—
—
—
—
—
CD5
—
+
+
—/—
+/—
—
—
—
CD10
—
—
—
—/—
—
+/—
+
+
CD20
+
弱+
+
+/+
+
+
+
+
CD23
—
+
—
—/—
+/—
—
+/—
—
MCL : 套细胞淋巴瘤; MZL/MALT: 脾边缘区/粘膜相关淋巴组织淋巴瘤; PL: 幼淋细胞白血病; FL: 滤泡淋巴瘤; BL/BLL: Burkitt / Burkitt样淋巴瘤; NA: 无意义。

③因为本病临床特点, 尚需注意判别疾病还有: 再生障碍性贫血(AA)、 骨髓增生异常综合征、 骨髓纤维化、 脾功效亢进、 大颗粒淋巴细胞白血病等。

2．诊疗步骤与方案选择
1、 诊疗步骤:
确定诊疗:
l 周血涂片及骨髓活检1
l 细胞免疫分型
诊疗指征:
l 乏力等B症状显著, 影响日常生活
l 有脾大相关症状
l 贫血、 血小板少、 粒细胞缺乏（诊疗前评定骨髓情况）
初始诊疗: 嘌呤类似物
疗效评定: 是否CR
是
否
每3-6月随诊直至复发
l 确定诊疗
l 更换另一个嘌呤类似物和/或加用单抗（如美罗华）, 或应用免疫毒素偶联剂诊疗
完全缓解>1年:
应用原方案诊疗或加用单抗联合化疗
完全缓解<1年:
视同诊疗失败

附注: 1、 因为HCL患者多数骨髓干抽, 故而形态学诊疗比较依靠周血涂片及骨髓活检。有时骨髓造血显著减低, 注意避免误诊为AA。另外评定骨髓细胞增生情况对诊疗方案确定一样关键。以避免过长时间、 过重骨髓抑制。但有时骨髓增生不良是局灶。
2．预后原因:
既往多数研究认为年纪、 HB及巨脾与预后相关。一项研究报道了233例HCL患者长久随访结果, 内仅有8例患者因本病死亡。现有诊疗手段下, 这么良好疗效也使得一些原因失去其预后意义。
3.诊疗选择:
①现在国外一线诊疗有以下两种:
Cladribine（克拉屈滨）:
0.1 mg/kg·d 连续静脉滴注×7天
或者0.14 mg/kg ·d 静脉滴注1- 2小时×5天
或者0.14 mg/kg·周×5-6周（价格: 10mg/支, 6500-8500元）
Pentostatin（喷司她丁）: 4mg/m2, 短时间内静脉滴注, 每2周一次, 连用8次或者达成最大疗效后停药。

②其它诊疗选择:
α-IFN: 300wu 每七天3次×1年, 以后100 wu 每七天3次×1年。
FC方案: 具体同CLL诊疗。
③R应用: 每个毛细胞上CD20浓度约为312×109/L, 显著较CLL细胞表示水平（65×109/L）高, 所以R应用是有其理论依据。它含有以下可能益处: 提升缓解率及缓解质量、 降低复发、 延长EFS。但因为毛细胞单药诊疗效果非常好（既往曾有研究对233例HCL患者进行了随访, 结果显示仅有8例患者死于本病）, 现在R使用并不广泛。
④其它单抗:
Alemtuzumab是一个针对CD52人源化鼠IgG1单克隆抗体。而90–100%HCL都表示CD52。已经有诊疗有效个案报道。
Epratuzumab 是一个针对CD22人源化鼠IgG1单克隆抗体, 不管单独应用还是与R联合, 其在NHL诊疗中均含有良好有效性和耐受性。但还未见应用于HCL临床试验。
Ofatumumab 是一个全人源化单抗, 针对CD20一个独特小环形表位, 与R相比含有更优补体依靠细胞毒性。

5、 缓解标准:
完全缓解:
l 血红蛋白上升至≥12g/dl, 中性粒细胞绝对值≥1500/ul, 血小板≥10万/ul。并维持最少1月。
l 骨髓活检及周血涂片没有毛细胞证据。
l 查体没有脏器肿大及其它相关症状。
部分缓解: 以上指标较诊疗前改善≥50%, 未达成CR标准。