产科表格式电子病历模板模板.docx

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产科表格化病历模板
一、 产 科 入 院 记 录
病案号
姓名: 入院日期: 年 月 日 午 时 分
病历:
全身检验:
年纪 职业
体温 脉搏 血压
第一次产前检验妊周 产前检验共 次
通常发育: 营养: 佳, 中, 劣
妊次: 末次月经:
表情 合作: 佳, 中, 劣
产次: 预产期:
皮肤
月经周期 天/天
淋巴结:

头:
入院主诉:
眼 耳

鼻 唇

舌 咽喉
此次妊娠经过
牙

颈:

胸: 乳房 乳头

心

肺

腹 肝 脾

肾: 脊柱:

肛门: 会阴:

四肢: 腱反射
接收产前宣传 有 无
浮肿
既往生产史:
产科检验
小产 次 早产 次 足月产 次
子宫底: 胎位:
末次生产日期
胎心: 先露: 固定, 半定, 浮
妊娠情况
骨盆 正常 不正常
分娩情况
宫缩 肛查
产褥情况
备注:
现有儿女: 男 人, 女 人

既往史及其她手术异常情况:

印象:

注: 以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号 署名
二、 催 产 素 点 滴 记 录
病案号
姓名: 年 月 日
时间
催产素浓度
单位+/毫升

滴数
B·P
P
胎心
宫缩
宫口
先露
高低
附注
署名
强度
连续/间隔

三、 住院待产检验统计
姓名 病案号
日期
时间
血压
浮肿
尿蛋白
宫底
胎位
胎心
先露底
备注
署名

四、 分 娩 记 录
姓名 病案号
年纪 妊娠次数 经产次数 血型
产前检验次数 梅毒血清反应
现有儿女人数 子 女
既往妊娠史撮要

末次经期 预产期
骨盆测量 棘间径 嵴间径 外前后径
外横径 耻骨弓 对角径 坐骨棘
骨盆腔
并发症

产前统计特征
住 院 后 出 诊
日期
时间
血压
体温

脉搏
胎心
胎儿大小
宫缩
胎位
固定
胎膜
检验
先露高低
宫口情形
检验者

降缩开始时间 破水时间 入院处理
产 程 经 过
日期
时间
血压

体温

脉搏
胎心
宫缩
肛

阴
子宫颈
宫口
胎膜
先露部
棘平线
附注或处理
检验号
收缩
时间

间隔

产后
时间
棘平线
--2
--1
0
+1
+
宫缩
0 无宫缩
± 未定
+ 轻
++ 中
+++ 强

血压
脉搏
特注:

五、 分 娩 记 录
姓名 病案号
阵缩开始 血先露
分娩统计
自然
胎膜破裂 年 月 日 时 分
人工

胎儿娩出 年 月 日 时 分

自然 手术

产式

胎盘娩出 年 月 日 时 分

胎儿面 自然
机转
母体面 手术

子宫底: 二程后 三程后

产后一小时

会阴: 撕裂

切开 宫颈

出血量: 实量 估量 总量 毫升

药剂

麻醉

产程 总程

一程 二程 三程

婴儿 住院号

胎
性别 活产 窒息 分钟 死
产

脐带 眼 阿氏记分

身长 厘米 坐长 厘米 体重 克

头径: 枕颏径 枕额径 枕下前囱径
并发症 手术
双顶骨径 小周径 肩胛围

轻 轻 轻
儿头: 塑形 重合 水肿
重 重 重

异常及并发症

胎盘

重量 克

大小 厘米

脐带: 长 厘米

附着

异常
附注
羊水量 毫升

注: 特殊或应加注意者用红笔统计, 其它一律用蓝笔
署名:
六、 产 后 记 录
姓名 病案号
日期
产后
日数
乳腺
子宫底
高度
恶露
会阴
附注
署名
乳量
涨度
乳头
质
量

乳量: ++ 充足
+足
±不足
七、 产 科 出 院 记 录
姓名 病案号
入院日期 出院日期
预产期 分娩日期
年纪 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包含诊疗经过）:

入院后待产情况

临产异常情况

分娩情况: 顺产、 手术产: 麻醉
手术指征:
产式 会阴情况 切开 撕裂
其她异常情况

婴儿出生情况
婴儿出院情况

产后情况
子宫复旧
会阴
乳房
其她

关键化验结果

手术

出院医嘱:
产后随诊日期:
计划生育宣传教育: 方法介绍
掌握程度
处方:

出院诊疗:
1.

2.

3.

署名:
日期:

近期, 国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》, 现对相关关键点解读以下:  
　　一、 起草背景 
　　多年来, 产科医疗服务需求逐步增大, 医务人职员作量增加。为简化产科医疗文书, 降低医务人员文字书写工作量, 提升工作效率, 确保更多时间用于孕产妇临床管理, 保障母婴安全, 依据教授提议, 我们组织制订了《产科表格化病历模板》。 
　　二、 关键内容 
　　《产科表格化病历模板》关键包含入院统计、 催产素点滴统计、 住院待产检验统计、 分娩统计、 产后统计、 出院统计等, 将产妇住院分娩全过程需要统计诊疗信息以表格形式表现, 医务人员只需在相关项目中填写对应内容。并未省略病历内容。 
　　三、 相关要求 
　　一是该模板供医疗机构参考使用。使用该病历模板医疗机构, 应该结合本机构实际对该模板进行必需修改、 细化。二是该模板适适用于统计正常分娩相关诊疗信息, 存在异常分娩、 妊娠并发症、 合并症等特殊情况, 应该按要求书写相关病历。三是要求医疗机构加强病历质量管理, 对书写表格化病历医务人员设置对应条件, 保障病历质量和医疗安全。四是对于表格化病历统计、 使用、 保留和管理等, 要符合《医疗机构病历管理要求（）》、 《病历书写基础规范》和《电子病历基础规范（试行）》等要求。