放射防护监测原始记录表模板.doc

原 始 记 录

受检单位:
检测单位:
检测时间:

放射防护监测原始统计表
单位:
地址: 邮编:
责任人: 电话:
科室责任人: 电话:
监测地点:
监测仪器:

监测时间:

机房屏蔽与防护设施表
防 护 屏 蔽
屏蔽体
相邻场所
屏蔽厚度
东墙

南墙

西墙

北墙

天花板

地板

病员出入防护门

工作人员防护门

观察窗

防护设施
通风设施

警示标识

工作指示灯

工作人员防护用具

医用X射线辐射工作场所及周围环境空气比释动能率

装置名称

机器型号

生产厂家

技术参数

设备编号

出厂日期

测试条件
位置

KV

mA

曝光时间（s）

检测方法
依据《医用X射线诊疗卫生防护要求》（GBZ130-）;
单位 : µSv•h-1
监测位置
操作位
⑴头　位

⑵胸　位

⑶腹　位

观察窗
⑷中　心

⑸上边框

⑹下边框

⑺左边框

⑻右边框

工作人员出入门
⑼门中心

⑽上边框

⑾下边框

⑿左边框

⒀右边框

病员出入门
⒁门中心

⒂上边框

⒃下边框

⒄左边框

⒅右边框

　监测位置
机房地下、 房顶及四面墙壁
⒆机房屋顶上

⒇机房地面下

(21)机房东墙

(22)机房西墙

(23)机房南墙

(24)机房北墙

环境本底辐射: （µSv•h-1）

测 试 位 置 示 意 图

监测人: 陪同人:
用诊疗X射线机质量控制(QC)检测原始统计

检测项目（摄影部分）

1、 管电压指示偏离, 有用线束半值层, 曝光时间指示偏离
检测条件
（kV /mA/ms）
管电压
（kV）
曝光时间
（ms）
空气比释
动能
（mGy）
半值层
（HVL）
电流
时间积
（mAs）
管电流
（mA）

2、 自动照射量控制响应
曝光条件
一块铝板（mGy）
两块铝板（mGy）

3、 自动照射量控制反复性
mAs读数
mAs读数
mAs读数
mAs读数
mAs读数

4、 有用线束与影像接收器平面垂直度偏离, 光野与照射野中心偏离, 光野与照射野四边偏离
A1
A2
B1
B2
C
垂直度

5、 照射野与影像接收器尺寸偏差
C1
C2
D1
D2

检测项目（透视部分）
1、 透视受检者入射体表空气比释动能率经典值
机器类型
探测器位置
影像增强器位置
空气比释动
能率mGy/min
备注
有影像增强器
X射线管球
在床上
床上30cm
距焦点最近

2、 空间分辨力
影像增强器输入屏尺寸
（mm）
350
310
230
150
分辨最低线对数
Lp/cm

3、 影像增强器低对比度分辨力
一块铝板
孔数:
两块铝板
孔数:

监测人: 陪同人: