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老年人入住协议书

立协议人:
合肥市丰盛爱心之家（以下称甲方）
委托人（送养人）: 住所 ,
工作单位: , 电话 。
（以下称乙方）
入住人: , 性别: , 住所 ,
与送养人之间关系 。（以下称丙方）
本着老实信用、 友好协商标准, 三方就丙方入住甲方老年公寓相关事宜, 达成以下协议。
一、 乙方系丙方 , 由乙方申请并经丙方同意（申请书）, 丙方入住甲方老年公寓颐养天年, 依据乙方（丙方）要求, 并结合丙方身体实际, 甲方安排丙方入住 室。如需更换房间应该得到甲方同意。
乙方和丙方已经对甲方相关管理制度认真阅读, 同意遵守甲方管理制度和本协议约定。
二、 依据乙方（丙方）申请, 甲方对丙方提供 等级服务（护理）, 相关护理服务遵照甲方规章制度实施。依据丙方居住和护理等级, 乙方每个月向甲方支付 元护理服务费（该费用不含医疗费、 水电费、 通讯费、 数字电视费等, 这些费用按实际发生数额支付）。
三、 费用支付
1、 甲方实施先收费后入住方法, 入住当月按实际天数收费, 以后每个月25日前交清下月费用, 15日前离寓按半月收费, 15以后离寓按全月收费。食堂凭月缴费凭证供给伙食。
2、 通讯费按电信局收费要求按月结算;
3、 水、 电、 数字电视费: 水电费依据入住人员实际发生金额, 按水电部门要求时间支付, 能够由甲方代为收取, 数字电视费每六个月支付一次, 由甲方代为收取。
4、 凡入寓老人在入寓时依据其身体情况等确定护理标准, 如老人在住寓期间因为身体情况发生改变, 甲方可依据相关标准提升护理收费, 乙方应按对应标准缴费。
5、 老年公寓收费标准可在以下两种情况下调整:
①、 当水电、 粮油等市场价格行情发生重大改变时; ②、 经物价部门审核同意收费调整, 可自批复日起, 按新收费标准实施。
注: 老年公寓收费价格调整通知到休养人员或亲属即生效。
6、 在签署本协议时乙方（丙方）一次性支付确保金 元, 在协议终止时没有拖欠费用和违约情况下退还给乙方, 但不计利息。
四、 丙方基础情况
乙方或者丙方在签署本协议之前, 应该填写休养人员情况综合评定书、 记录表, 乙方或丙方对自己提供资料和填写事实真实性负责, 假如与事实不符, 自行负担全部法律责任, 甲方发觉后能够解除协议。
五、 甲方依法制订规章制度, 包含到入住人员, 对丙方和乙方含有效力, 假如丙方或者乙方违反, 应该负担对应责任（附: 《合肥市丰盛爱心之家休养人员守则》, 《合肥市丰盛爱心之家入住须知》）。
六、 丙方在入住期间, 假如因为自己过失, 造成自己人身、 财产或者第三人人身财产或者甲方财产损害, 应该负担赔偿责任。
七、 甲方应该严格实施本协议约定义务和相关规章制度, 为丙方提供热情服务, 同时将丙方出现身体、 情绪、 生活等问题经过电话、 书面（合肥市丰盛爱心之家服务通知单）等方法通知给乙方。乙方必需认真对待, 假如乙方在接到甲方通知后, 没有立刻采取方法, 对丙方造成后果负担责任。
八、 乙方责任
1、 对丙方在入住期间发生多种费用负担连带支付责任, 乙方在接到甲方通知后无条件支付;
2、 对丙方在入住期间发生疾病、 意外伤害、 精神和心理疾病, 应该立刻采取医疗方法, 或者配合甲方采取医疗方法, 预防造成不利后果; 对丙方责任造成第三人人身或者财产损失, 负担赔偿责任。
九、 出现以下情况协议终止:
1、 乙方（丙方）提前一周通知甲方终止协议并付清全部欠款;
2、 乙方（丙方）拖欠费用达成2个月以上, 经过甲方催收仍未缴纳;
3、 因丙方身体健康情况（如患有传染性疾病、 精神障碍等）不宜在甲方居住, 甲方能够通知终止协议;
4、 丙方外出住院诊疗时间在3个月以上;
5、 丙方包含乙方严重违反甲方规章制度和本协议约定, 甲方能够通知解除协议;
6、 丙方身体情况超出本区服务范围, 应立刻转尤其服务区, 如乙方、 丙方不配合甲方工作, 甲方有权终止协议;
7、 丙方死亡。
协议终止后, 甲、 乙双方应在5日内结清发生全部费用。
十、 出现以下情况, 甲方免去责任
1、 丙方因饮食、 穿衣活动不妥以及本身健康情况造成疾病、 伤亡; 丙方自杀、 自残; 丙方在院内行走、 上下楼梯过程中发生跌伤;
2、 丙方违反甲方规章制度（包含违规使用电器、 灶具）造成一切法律后果;
3、 丙方身体和精神情况不适合在甲方入住, 不过乙方坚持要求入住, 并出具承诺书, 丙方在入住期间发生一切后果甲方不予负担。
4、 丙方在老年公寓围墙以外发生人身伤亡;
5、 因第三人行为造成丙方伤亡;
6、 协议终止后没有根据甲方要求时间离开老年公寓, 造成一切后果。
十一、 违约责任
1、 乙方（丙方）拖延交付费用（包含护理服务费、 水电、 通讯费等）, 按每日千分之五支付违约金; 连续两个月拖欠, 甲方能够解除协议;
2、 丙方在入住期间, 造成甲方财产损坏, 应该按实际价格赔偿;
3、 丙方严重违反甲方规章制度, 经过劝阻仍不更正, 甲方能够解除协议, 并能够依据规章制度进行处罚。
4、 甲方没有依据协议约定提供服务, 给丙方造成损失, 应该赔偿;
5、 因甲方房屋质量出现坍毁、 掉落, 造成丙方损害, 应该负担责任;
6、 甲方提供食物造成丙方中毒, 甲方应该负担全部责任。
十二、 甲方制订规章制度在签署本协议时提交给乙方（丙方）一份, 作为本协议附件, 含有相同效力。由乙方（丙方）向甲方出具申请、 承诺、 通知书等也作为本协议附件, 与本协议含有相同效力。
十三、 本协议自甲方、 乙方、 丙方签字后生效, 协议一式两份, 甲方一份, 乙方、 丙方一份。

甲方盖章: 乙方签字: 丙方签字:
责任人签字:

协议签字时间: 年 月 日
附: 护理等级调整记录表

级 别
调整时间
调整后
调整原因及
服务项目
甲方代表签 字
乙方签字
护理等级
收费标准