股骨颈骨折中医诊疗方案及总结.doc

《股骨颈骨折中医诊疗方案》（）
一、 诊疗标准
（一）诊疗标准
(1)有外伤史;
(2)髋部疼痛, 活动时疼痛加剧;
(3)患肢功效障碍, 活动受限, 不能站立、 行走;
(4)患肢外旋、 短缩、 内收畸形, 患髋局部压痛, 患肢纵轴叩击痛阳性;
(5)髋关节正侧位X片提醒股骨颈骨折。
（二）股骨颈骨折分型
股骨颈骨折分型: 最近较为普遍应用是Garden分型, 共分4型:
I型: 不全骨折。
II型: 完全性骨折无移位。
III型: 完全性骨折部分移位, 骨折端有接触, 股骨头外展、 前倾。
Ⅳ 型: 骨折端完全移位, 骨折端无接触, 股骨头处于自然中立位。
Garden I、 Ⅱ型为无移位型。 Garden III、 IV型为移位型。
（三）辅助检验
1.三大常规。
2.血生化。
3. X线检验。
4.CT检验。
二、 临床诊疗标准
（一）保守疗法
Garden I、 Ⅱ型股骨颈骨折诊疗标准上能够保守, 定时监测观察诊疗, 采取卧床皮肤或布兜牵引, 胫骨结节或股骨髁上骨牵引或用防旋靴保持患肢轻度外展中立位等方法, 采取保守方法诊疗老年股骨颈骨折, 即使能够减轻患者手术痛苦、 降低诊疗费用, 但患者需要长久卧床, 牵引易出现多种卧床并发症, 如深静脉栓塞、 肺栓塞、 褥疮和肺炎等并发症, 故整复固定后即应加强全身锻炼, 预防因长久卧床而发生合并症, 但不能翻身和坐起盘腿。要多激励患者作深呼吸运动。患侧踝、 趾关节可自由活动, 逐步作股四肌锻炼。解除固定后, 在床上进行患肢肌肉、 关节不负重锻炼, 关键是髋膝关节屈伸活动, 如仰卧举腿、 蹬空增力等, 避免髋内翻或外旋。待骨折愈合后, 方可离床下地逐步负重行走。
（二）手术诊疗
临床上常可碰到Garden I、 Ⅱ型骨折转变成错位型骨折情况。所以, 多年来对无移位骨折, 除非全身情况不许可手术时, 应均行手术诊疗, 以利于病人早期离床活动降低并发症发生。采取三枚空心加压螺纹钉内固定有一定诊疗效果, 因为骨折无移位所以愈合率高, 股骨头缺血坏死率也低, 能够使老年病人尽早离床活动, 降低并发症发生。骨折内固定诊疗最大问题是术后发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死, 常需行二次人工髋关节置换手术诊疗。手术诊疗为首选。对于老年病人应该实施人工关节置换术诊疗。术后患者能够较快开展肢体活动及部分负重, 以利于短期内下床活动, 恢复功效, 预防骨折合并症, 尤其是全身合并症发生, 使老年人股骨颈骨折死亡率降低。这一点被认为是应用人工关节置换术关键理由。
对于 Garden III、 IV型股骨颈骨折诊疗人工髋关节置换按位置可分为全髋关节置换、 人工股骨头置换（半髋）, 按固定方法关键分为骨水泥型和非骨水泥型及混合型。股骨颈骨折年纪大于70岁者, 考虑患者寿命及活动量, 选择人工股骨头置换, 手术简单、 时间短, 创伤小, 能够较快恢复关节功效。70岁以下者, 提议全髋关节置换, 可减缓人工股骨头对髋臼磨损, 延长人工关节使用寿命。采取何种固定方法, 关键看患者髋部及股骨质量, 对陈旧性骨折或显著骨质疏松者, 选择骨水泥固定可降低假体松动下沉、 脱位等并发症发生。局部骨质无疏松者, 非骨水泥固定有很好生物相溶性, 远期固定效果可靠, 而且关节翻修相对轻易。混合型为生物型髋臼假体与骨水泥型股骨假体相结合手术, 多应用于70岁以上老年患者需行全髋置换术者。对于严重内科疾病, 以及预期寿命较短病人能够考虑放宽半髋置换年纪限制。
 手术关键并发症预防: 1, 术后感染控制: 手术提升无菌操作, 手术在有层流手术室里进行, 降低手术创伤, 缩短手术时间, 反复冲洗, 术后给予充足引流及抗生索应用。2, 下肢深静脉栓塞: 应引发重视, 并采取方法加以预防, 术后不用止血剂, 可予低分子肝素5000IU皮下注射10-12天, 配合应用活血之中药诊疗。出院后口服阿司匹林50mg6-8周。患肢弹力绷带固定, 促进静脉回流, 激励病人早期下床活动。3, 股四头肌功效训练, 天天200-300次。
 -前3个季度关节置换手术不是在专业科室进行, 因为参与手术医生多, 手术方法杂乱, 所以技术标准难以统一。第4季度-, 人工关节置换手术只在关节骨科进行。手术由3名正高级医生实施。逐步完善手术标准化操作。并针对疑难病例进行深入研究。
（三）中药辨证论治
人体一旦遭受损伤, 则络脉受损, 气机凝滞, 营卫离经, 瘀滞于肌肤腠理。所以, 必需疏通气血。骨折以后, 即使经过手术使骨折得到固定, 但内部气血未得到疏通, 在手术早期经过内服活血化瘀、 消肿止痛中药, 使瘀血尽早机化吸收, 为骨折愈合发明条件, 方用复元活血汤加味。在手术后一周内给予清热利水, 消肿逐於四妙勇安汤加味。后期, 补养气血, 调理人体气机, 增强脏腑功效, 脏腑功效旺盛, 则筋骨健旺。经过调和疏通气血, 强筋壮骨, 方用八珍汤加减。
对保守诊疗者早期因瘀血停滞影响骨痂生长和会师, 故以破瘀生新为主, 如活血祛瘀汤加三七粉, 以活血通络, 增强股骨头血液供给。中后期除用大量接骨丹外, 还必需注意补肾壮骨, 益肝续筋, 故宜内服健步丸。若长久卧床而并发胸腹胀闷, 饮食少思者, 乃肝脾气伤之故, 用六君子汤加柴胡、 当归、 川芎、 山栀; 食可不寐者, 为脾气郁结, 用加味归脾汤。喘咳痰多者, 此素肝火侮肺, 用小柴胡汤加青皮、 山栀清之。如大便不通, 喘咳吐血, 乃瘀血停滞为患, 用当归导滞散通之。
三、 临床疗效判定标准
(一)对保守诊疗及行内固定手术者:
优: 走路如伤前, 无跛行及疼痛, 伸髋正常, 屈髋超出90°。以上, 骨折愈合, 股骨头无坏死。
良: 走路如伤前或需用手杖, 轻度跛行, 休息时不痛或负重时有轻度不适, 屈髋60°～90°。以内, 外展内收旋转活动为健侧51%～75%, 骨折愈合, 股骨头无坏死。
可: 大部分时间需用拐或手杖, 休息时轻痛, 走路时有中等度疼痛（尚不需用止痛药), 跛行显著, 屈髋45°～60°以内, 外展内收旋转活动为健侧25%～50%, 骨折愈合, 股骨头无坏死。
差: 患肢不能负重, 休息或负重时严重疼痛, 骨折不愈合, 股骨头坏死, 其她指标不能达成上述要求者。
（二）对行关节置换手术者:
使用Harris标准, 该标准由疼痛程度得分、 生活能力得分 、 行走能力得分和关节畸形与活动度得分组成。对髋关节功效较具体进行分析, 比较全方面, 能表现疼痛缓解与髋关节功效关系。
Harris关节功效评价标准表
Ⅰ, 疼痛--共44分 （ 分）
A．无或可忽略
44
B．时有隐痛, 不影响活动
40
C．轻度疼痛, 日常活动不受影响, 过量活动后可有中度疼痛, 可服用阿斯匹林
30
D．中度疼痛可忍受, 但患者常因之而放弃部分活动。日常活动稍受限,但能正常工作, 时常服用比阿斯匹林强止痛剂
20
E．剧痛, 活动严重受限
10
F．病废, 卧床仍有剧痛因疼痛被迫卧床, 因疼痛破行长久卧床
0
Ⅱ, 功效--共47分 （ 分）
A 步态—共33分
B 日常活动—共14分

1, 跛行: （ 分）

a, 无
11
1,
上下楼梯:
（ 分）
a, 一步一阶, 不需扶手
4
b, 轻度
8
b, 一步一阶, 需扶手
2
c, 中度
5
c, 上下楼需辅助
1
d, 重度
0
d, 无法上下楼
0

2,
助行装置:
（ 分）

原因: _____
a, 无
11
2,
穿鞋袜:
（ 分）
a, 轻松
4
b, 长距离行走需单手杖
7
b, 困难
2
c, 大多时间需手杖
5
c, 不能穿袜、 系鞋带
0
d, 需单拐
3
3, 坐:
（ 分）
a, 能舒适在任何椅上坐1小时
5
e, 需双侧手杖
2
b, 能舒适在高椅上坐0.5小时
3
f, 需双拐
0
c, 任何椅子上都坐不舒适
0
g, 无法行走(请说明原因)
0
4, 能使用公共交通工具:
1分

3,
行走距离:
（ 分）

a, 无限制
11
Ⅲ, 畸形—共4分 （ 分）
b, 6个街区
8
c, 2～3个街区
5
无下列畸形
4
d, 仅限于室内
2
有下列畸形
0
e, 卧床或座椅
0
1, 固定屈曲挛缩畸形<300;
2, 固定伸展位外旋畸形<100;
Ⅳ, 活动范围—共5分（将各项活动角度数乘以对应指数后相加）（ 分）
3, 固定内收畸形<100;
4, 肢体短缩<3.2cm;

A, 屈曲（00~450）*1.0
屈曲（460~900）*0.6
屈曲（910~1100）*0.3

C, 伸直位外旋（00~150）*0.4
伸直位外旋＞150*0
D, 伸直位任何度数内旋*0
B, 外展（00~150）*0.8
外展（160~200）*0.3
外展＞200*0

E, 内收（00~150）*0.2

注: 假如计算活动范围总分, 将上述各项相加后得到总和乘以0.05即可。
总分=Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ=（ 分）

《股骨颈骨折中医诊疗方案》（）
实施情况总结和方案优化说明
制订部门
骨关节科
实施部门
骨关节科
优化时间
12月
《方案》实施情况总结及评价
疗效分析及改善方法
应用该诊疗方案诊疗住院患者208例, 总有效率达成93.8%。
诊疗中存在问题:
1．保守诊疗患者需要长久卧床, 增加了其她并发症发生可能, 对于患者生存质量产生负面影响。
2．行关节置换手术后, 部分患者没有严格遵守术后规范, 造成关节脱位。
纠正方法: 保守诊疗前一定要通知患者诊疗长久性, 及长久卧床可能存在风险, 以取得其配合。对不能耐受长久牵引者在符合标准前提了选择适宜手术方法诊疗。关节置换术后, 一定要与患者及陪人做好沟通工作, 避免关节脱位。
中医特色分析及改善方法
中医特色: 手术后早期经过内服活血化瘀、 消肿止痛中药, 使瘀血尽早机化吸收, 为骨折愈合发明条件; 在手术后一周内给予中药清热利水, 消肿逐於; 后期, 补养气血, 调理人体气机, 促进骨折愈合。
改善方法: 将术后中药改善剂型, 以利于口服和量化。
《方案》
优化说明
修订内容
修订依据
术后功效恢复锻炼, 依据手术方法不一样及患者情况制订个体锻炼指导。
关节置换患者功效锻炼, 因为手术方法不一样有很大差异, 其中骨水泥假体置换患者与生物假体置换患者术后下地活动时间及负重时间不一样, 同时, 依据患者个体身体情况制订更具体功效锻炼指导有愈加好效果。
评定及优化
教授署名