危险化学品经营许可证换证申请表模板.doc

资源描述

危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关: 申请危险化学品经营许可证单位应提交下列材料（1式5 份和电子版1份）: 1、《危险化学品经营许可证申请表》; 2、经营单位法定代表人身份证复印件; 3、含有资质安全评价单位出具安全评价汇报; 4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件复印件; 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证实文件复印件; 6、剧毒化学品安全管理制度; 7、危险化学品事故应抢救援预案; 8、经销品名祥细表; 9、法律法规要求其她材料。危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、本表中“名称”、 “地址”、 “网址”和“信箱”栏目填写全称。三、本表中“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任企业、股份有限企业、私营企业、其她企业）; 港、澳、台商投资企业（合资经营企业 [港或澳、台资]; 港、澳、台商独资经营企业; 港、澳、台商投资股份有限企业）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限企业）。同时, 假如是分企业、子企业或办事处, 请在“企业类别”中□上划“√”。四、本表中“非企业类型”、 “经济性质”、 “经营场所和储存设施产权”、 “经营方法”等栏目分别在□上划“√”, 兼有者兼划“√”。五、本表中“企业属性”栏目, 应该填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其她隶属企业。六、本表中“登记机关”栏目, 应该填写经营单位所在地营业执照发证机关。七、本表中“剧毒化学品”应该填写经营品名, “其她危险化学品”应该填写经营类别。企业名称注册地址联络电话传真邮政编码企业网址电子信箱企业类型非法人类别分企业□　　　　子企业□ 办事处□ 尤其类别个体工商户□ 　零售商店（场）□ 经济性质全民全部制□ 　集体全部制□ 　私有制□ 主管单位登记机关法定代表人安全责任人包首先职员人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场所地址产权自有□ 租赁□ 承包□ 储存设施地址建筑结构储存能力产权自有□ 租赁□ 承包□ 申请经营危险化学品范围剧毒化学品其她危险化学品成品油液化气经营方法批发□　　零售□　　化工企业外设销售网点□ 关键管理制度关键消防安全设施工、器具配置情况名称型号、规格数量情况备注水平式泡沫产生器消防水炮消防泡沫炮消防水罐干粉灭火器关键专业人员及保管、验收、养护人员情　　况姓名性别年纪专业何时何校、系（班）毕业从事危险品工作年限技术职称或职务填表人签　名主管人员署名法定代表人署名（单位公章）申请经营危险化学品品名剧　　毒　　化　　学　　品编号品　　名编号品名编号品名其　它　危　险　化　学　品易　制　毒　化　学　品成　　　　品　　　　油运输工具用压宿天然气县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否含有以下基础条件: 1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全要求》、《仓库防火安全管理规则》等要求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格　　　　　　　　　□ 3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603要求　　　　　　　　 □ 4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书　　　　　　　□ 5、企业业务人员经过市（州）难专业培训并取得合格证书　　　　　　　　　　□ 6、有健全安全管理制度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 7、剧毒化学品事故应抢救援预案　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 8、有危险化学品事故应抢救援预案　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 9、法律、法规要求其她材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 二、经营单位是否提交下列材料: 1、《危险化学品经营许可证申请表》　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 2、企业法定代表人身份证复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 3、安全评价单位出具安全评价汇报　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件复印件　　　　　　　　□ 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证实文件复印件　　　　　　　　　　　　□ 6、经营易制毒化学品同意文件复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 7、经营成品油、液化石油气或液化天然气同意文件复印件　　　　　　　　　□ 8、企业法定代表人、从业人员取得四川省安全生产监督管理局颁发《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 9、剧毒化学品经营方法、销售统计及保留期限预案　　　　　　　　　　　　　□ 10、安全管理制度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 11、危险化学品事故应抢救援预案　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 12、经销品名详表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 初审人员署名: 　　　　　　　　初审股（科）责任人署名: 三、现场核查情况: 　1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265要求　　　　　　　　　　　　□ 　2、零售经营备货库房是否符合GB18265要求　　　　　　　　　　　　　□ 　3、加油站、加气站设计是否符合GB50156－要求　　　　　　　　　□ 　4、批发经营单位是否含有县及县以上公安消防部门同意专用危险化学品仓库（自有或租用）□ 　5、企业法定代表人专业培训合格证书编号　　　　, 从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 现场核查人员署名: 四、县（市、区）安监部门初审意见: 同意申请甲种经营许可证□　　　单位盖章年　　月　　日初审人员署名: 　　　初审股（科）责任人署名: 　　　单位主管领导署名:

展开阅读全文